血液透析联合连续静—静脉血液滤过治疗蜂蜇伤合并心衰的效果

李俊++++++李斌++++++代永红++++++付世全

[摘要] 目的 評价血液透析联合连续静-静脉血液滤过（CVVH）治疗蜂蜇伤合并心衰的临床效果。 方法 回顾性分析重庆市江津区中心医院2014年3月～2016年3月收治的74例蜂蜇伤合并心衰患者的临床资料，按照治疗方法分为观察组（37例）和对照组（37例），两组均在常规治疗的基础上给予血液透析，观察组加用CVVH。比较两组患者治疗前后生化指标变化及透析相关并发症发生情况，分析血液透析联合CVVH的临床疗效与安全性。 结果 观察组住院时间低于对照组，置换/透析液剂量、超滤量大于对照组，治疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者总血液净化时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组病死率为2.70%（1/37），小于对照组的13.51%（5/37），差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血肌酐（SCr）均较治疗前下降，观察组下降更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗后下肢水肿等心衰症状均有所缓解，心功能均恢复至Ⅱ～Ⅲ级。观察组临床总有效率为97.30%，小于对照组的86.49%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者透析相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 较单纯血液透析而言，血液透析联合CVVH能够在保证治疗安全性的前提下缩短患者恢复时间、提高临床总有效率，对患者生存质量的改善具有积极意义，但是高昂的治疗成本可能造成推广范围受限。

[关键词] 血液透析；连续静-静脉血液滤过；蜂蜇伤；心衰

[中图分类号] R646 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of hemodialysis combined with continuous veno venous hemofiltration （CVVH） treating bee sting patients with heart failure. Methods From March 2006 to March 2016， in Center Hospital of Jiangjin District， the clinical data of 74 bee sting patients with heart failure were retrospective analyzed， they were divided into observation （37 cases） group and control group （37 cases）， they were treated with hemodialysis on the basis of conventional treatment， the observation group added with CVVH. The changes of biochemical indexes and dialysis related complications before and after treatment in two groups were compared， and the clinical efficacy and safety of hemodialysis combined with CVVH were analyzed. Results The hospitalization time in the observation group was lower than that of the control group， the replacement/dialysis dose， ultrafiltration volume， the cost of treatment in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the total blood purification time of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The mortality rate of the observation group was 2.70% （1/37）， which was lower than that of the control group [13.51% （5/37）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， ALT， AST， CK， CK-MB， SCr in two groups decreased after treatment， the observation group decreased more significantly， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， extremity edema and other symptoms of heart failure of patients in two groups showed alleviated， the heart function was restored to grade Ⅱ-Ⅲ. The total effective rate of observation group was 97.30%， which was higher than that of control group （86.49%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of dialysis related adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with hemodialysis， hemodialysis combined with CVVH can shorten the patient recovery time guarantee with safety of the premise， increase the total clinical efficiency， it has a positive significance to improve the quality of life of patients， but its high cost of treatment may be caused limited promoted extension.

[Key words] Hemodialysis； Continuous veno venous hemofiltration； Bee sting； Heart failure

蜂蜇伤是临床最常见的生物中毒疾病，根据叮咬程度、部位及个体差异不同，轻者仅出现局部红肿热痛等症状，但重者可出现全身过敏反应性休克、多器官功能障碍等严重并发症，死亡率超过40%[1]。血液透析可及时清除血液内小分子物质及各类毒素，通过降低机体负担，达到恢复代偿功能、改善临床症状的目的[2]。在此基础上联合应用连续静-静脉血液滤过（CVVH）对于患者脏器功能的恢复与住院时间的缩短均具有积极意义，但对于部分合并心衰的患者而言，联合CVVH是否会造成心功能恶化进一步加剧，目前临床尚存在争议[3]。为明确血液透析联合CVVH治疗蜂蜇伤合并心衰的疗效与安全性，本研究选取蜂蜇伤患者的临床资料进行了对照分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顧性分析重庆市江津区中心医院2014年3月～2016年3月收治的74例蜂蜇伤合并心衰患者的临床资料，按照治疗方法分为观察组（37例）和对照组（37例）。两组患者年龄、发病至治疗时间、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准。

纳入标准：①有明确的野蜂蜇伤史；②合并心力衰竭；③符合血液透析及CVVH治疗适应证[4]。

排除标准：①既往有肝肾功能不全及神经功能异常病史；②合并泌尿系结石、凝血功能障碍；③发病至入院时间>24 h；④未行血液净化治疗即死亡。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组患者均接受蜂蜇伤合并心衰常规治疗，包括清洗创面、口服季德胜蛇药片（精华制药集团股份有限公司，批号201201190）、保肝、利胆、营养心肌、营养支持、预防性应用抗菌药物等[5]，并实施血液透析治疗：使用Dialog+Online血液透析滤过机及F60S血液滤过器（德国贝朗公司）行低效血液透析，治疗参数：血流量180～200 mL/min，Online透析液流量200 mL/min，置换液流量100 mL/min，每日治疗8～12 h，持续2～3 d。在上述治疗的基础上，观察组患者第1天接受血液透析治疗，而后接受CVVH治疗：建立颈内或股静脉血管通路，采用低分子肝素抗凝法，将血液透析滤过机调整至CVVH模式，治疗参数：碳酸氢盐置换液流量35～45 mL/（kg·h），血流量200～250 mL/min，治疗持续24～48 h[6]。

1.2.2 观察指标 记录两组患者治疗情况，并对其治疗前后实验室指标、心衰症状进行观察，总结血液透析联合CVVH治疗蜂蜇伤合并心衰的效果与安全性，其中治疗情况包括住院时间、总血液净化时间、置换/透析液剂量、超滤量、治疗费用及存活率等；实验室指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血肌酐（SCr）；临床疗效评价标准[7]：治愈：临床症状完全消失，各项实验室指标均恢复正常；好转：临床症状明显改善，肝功能、肾功能、心肌酶谱等指标之一较治疗前好转但未恢复正常；无效：临床症状未见好转，实验室指标进一步恶化或患者死亡。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况及预后

观察组住院时间低于对照组，其置换/透析液剂量、超滤量大于对照组，治疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者总血液净化时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。观察组1例病死，病死率为2.70%，对照组病死5例，病死率13.51%，观察组小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组实验室指标情况

两组患者治疗后ALT、AST、CK、CK-MB、SCr均较治疗前下降，观察组下降更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。两组患者治疗后下肢水肿等心衰症状均有所缓解，心功能均恢复至Ⅱ～Ⅲ级。

2.3 两组临床疗效情况

观察组临床总有效率大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组不良反应情况

两组患者透析相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

蜂蜇伤是山区地区夏秋季常见中毒性疾病，单蜂蜇伤多以局部红肿、瘙痒、疼痛，但大量毒蜂蜇伤往往导致多器官损伤，其中以肾脏受累最为严重[8-9]。此外，Viswanathan等[10]指出，蜂毒还具有心脏毒性作用，可发挥松弛血管降压作用，造成心脏挛缩甚至不可逆性麻痹，因此，对于蜂蜇伤合并心衰患者而言，及时清除体内蜂毒方为解除临床症状、避免心脏进一步受累的关键。

血液透析能够有效清除体内毒素、炎症介质与代谢废物，且可清除蜂毒所致横纹肌溶解引发的肌红蛋白等二次毒素，对于维持血流动力学稳定、恢复器官功能具有一定作用[11]，但血液透析是一种低效、缓慢的治疗方式，无法保证患者器官功能的迅速恢复，临床疗效受限[12]，特别是对于合并心衰患者而言，无法及时恢复器官功能即意味着病死风险的显著增加。本研究对照组患者仅接受血液透析治疗，其病死率及临床总有效率均不及观察组，印证了上述结论。

较常规血液透析而言，CVVH可以对流方式迅速清除体内过量水分、尿毒症毒素，吸附炎症介质、控制氮质血症，其置换量、超滤量更高，对患者器官功能与损伤心肌的早期恢复具有更为积极的作用[13-14]。与此同时，血流动力学较早恢复稳定也可为后续综合治疗的实施奠定良好的基础[15]，故本研究观察组实验室指标恢复更为理想。此外，Singh等[16]指出，CVVH对急慢性心衰的治疗效果亦值得肯定，其治疗机制为：通过滤出多余水分及内毒素，心脏收缩力可得到有效恢复，从而达到缓解心衰的作用；同时，合并心衰患者更易出现肺部感染、心肾综合征、低蛋白血症、电解质紊乱、水电解质平衡失调等状态，此时行CVVH超滤脱水能够降低心脏前负荷，解除炎症因子“瀑布效应”，故可在改善心功能、缓解病情的基础上，进一步降低全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等严重并发症发生风险，提高患者生存质量[17-18]。

需要注意的是，本研究结果示，虽然观察组住院时间低于对照组，但其日均治疗费用明显高于后者，与Mantopoulos 等[19]研究结果一致，说明CVVH存在人力物力消耗偏高的弊端，且设备昂贵、操作复杂，均造成该方案临床推广受限。近年来有学者提出以腹膜透析、血液灌流、血浆置换替代CVVH的思路，也取得了一定进展[20-21]，因此，在探索CVVH治疗成本优化的同时，可继续寻求CVVH的替代方案，以期在保证临床治疗安全性与效果的基础上，尽可能降低治疗成本、减少患者经济负担。

综上所述，在血液透析基础上联合CVVH能够进一步促进患者临床症状与生存质量的改善，该方案具有确切的临床疗效与良好的安全性，但其高昂的治疗成本对临床推广造成了一定影响，仍存在较大的优化空间。

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