运动疗法联合西药、膳食营养对老年糖尿病患者负性情绪和依从性的影响

王凯+++++++杨建全

[摘要] 目的 观察和分析运动疗法联合西药、膳食营养对老年糖尿病（DM）患者负性情绪和依从性及治疗效果的影响。 方法 将2014年10月～2016年6月间西安医学院附属医院收治的老年糖尿病患者72例，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各36例，两组均给予糖肾平、骨化三醇胶丸常規治疗，观察组同时给予运动疗法联合膳食营养，干预期为患者入院开始至出院后3个月。观察两组患者的负性情绪和依从性情况，以及糖化血红蛋白（HbAlc）和血脂各项指标检测结果，并进行统计学分析。 结果 运动疗法联合膳食营养后观察组患者HbA1c及血脂各项指标（三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组治疗依存率高于对照组，观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者干预后负性情绪有明显改善，且观察组的改善情况明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 运动疗法联合膳食营养能提高老年DM的治疗依从性，并能改善患者的治疗效果，值得临床推广使用。

[关键词] 运动疗法；膳食营养；老年糖尿病；依从性；负性情绪

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0106-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of exercise therapy combined with western medicine and dietary nutrition on negative emotion and compliance and therapeutic effect in elderly diabetic patients. Methods From October 2014 to June 2016， in Affiliated Hospital of Xi'an Medical College， 72 elderly patients with diabetes mellitus were selected， according to random number table， they were divided into observation group and control group， with 36 cases in each group. The treatment group was given exercise therapy combined with dietary nutrition， the intervention period was from the beginning of hospital admission to 3 months after discharge. The negative emotion and compliance， HbAlc and serum lipids of the two groups were observed and statistically analyzed. Results The levels of HbA1c and TG， TCH， HDL-C， LDL-C were in observation group better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The compliance rate of observation group was higher than that of control group， the satisfaction degree of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the negative mood of two groups significantly improved， and observation group improved significantly more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined exercise therapy with dietary nutrition can improve the treatment compliance of elderly patients with DM， and it can improve the therapeutic effect of patients. It is worthy to be popularized in clinical practice.

[Key words] Exercise therapy； DM； Elderly diabetes； Compliance； Negative emotions

糖尿病（DM）是由一群代谢性疾病所组成，其特征为胰岛素分泌不足、胰岛素作用较差或两者合并的缺失，导致不适当的高血糖[1]。其症状包括多吃、多渴、多尿、体重减轻、疲倦、视力模糊等症状，进而并发脂质、蛋白质代谢异常及其他器官功能障碍[2]。若长期血糖控制不佳易导致多项大血管（心肌梗死、脑中风）、小血管（肾脏病变、视网膜病变、神经病变）病变的并发症[3]。DM是由多种原因所造成的代谢异常疾病，因患者的胰脏β细胞所分泌的胰岛素不足或胰岛素敏感度较差，甚至完全无法分泌胰岛素，以至于对于糖类利用能力降低，使葡萄糖无法在周边组织有效被利用，造成血液中血糖浓度过高，同时也造成蛋白质和脂肪的代谢不正常[4]。若长期血糖控制不良将造成各项慢性并发症（如心血管疾病、视网膜病变、神经病变、肾病变）等[2]。本研究组采用运动疗法联合西药、膳食营养对西安医学院附属医院收治的老年DM患者进行治疗及护理，疗效明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2014年10月～2016年6月西安醫学院附属医院收治的老年DM患者72例，采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组。观察组36例，男20例，女16例；年龄60～75岁，平均（66.3±3.4）岁；对照组36例，男21例，女15例；年龄61～74岁，平均（66.8±3.7）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均给予口服糖肾平、骨化三醇胶丸等常规治疗，观察组同时给予运动疗法联合膳食营养。老年DM患者进行运动时，一般以可行锻炼为主，如慢跑、医疗体操、保健气功、太极拳、跳舞、游泳、骑车等，也可以做糖尿病保健操。干预期为患者入院开始至出院后3个月。运动时注意：循序渐进、量力而行、持之以恒，在安全的前提下进行，宜选择中小强度的运动，每周运动3～5次，间隔最好不超过2 d，不要空腹锻炼，餐后1 h后为宜，短效胰岛素注射后1 h左右不宜参加运动；病情严重者不宜运动，或在医院医生指导下合理运动。一般合适的运动时间是在进餐1 h以后，此时能较好地避免低血糖反应的发生，从而达到较好的锻炼效果。另外，要注意口服降糖药或应用胰岛素之后不可立即运动，以免造成暂时性低血糖反应。为使老年人消化功能有规律地运转，应定时定量地进食，食物要烧熟煮透。进食要细嚼慢咽，睡前不宜进食。少吃油炸、坚硬的食物。鉴于老年糖DM患者对低血糖的耐受力差，每日以少食多餐。同时在保证膳食蛋白质供给量的前提下，少吃荤，多吃素。食盐用量以每日6 g左右为宜。

1.3 观察指标

按照试剂盒方法（浙江伊利康生物技术有限公司产品），在Beckman CX7全自动生化分析仪上，分别测定糖化血红蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TCH）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血指标水平。观察两组患者的负性情绪（包括焦虑水平、抑郁水平、疾病认知和药物使用）和依从性情况，以及两组HbAlc和血脂各项指标检测结果。

采用抑郁自评量表（SDS）[5]评估抑郁水平，焦虑自评量表（SAS）[6]评估焦虑水平。两个量表的结构和评分方法相似，各有20个项目，分为4级评分，总分乘以1.25取整数，即得标准分，分界值为50分，分值越小越好；评分值越高说明抑郁焦虑越严重；采用密西根糖尿病中心制订的糖尿病知识测试问卷（DKT）中文版进行疾病认知测定，其内容效度>0.6，Cronbach's α系数>0.7。该问卷内容包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、足部护理、低血糖和急慢性并发症的防治等方面。评分标准：选对得1分，选错不得分。总分25分，得分>20分为疾病认知水平好，15～20分为疾病认知水平一般，<15分为疾病认知水平较差；采用Morisy[7]编制的药物治疗依从性调查量表评价患者用药的依从性。该量表问卷内容有：是否忘记服药、是否未按照医嘱服药、是否在症状有所改善后自行停药、是否在症状加重时自行停药4个问题。问卷的答案设置为“是”或“否”，当回答“是”时给0分，“否”给1分。不依从：0分，部分依从：1～2分，完全依从：3～4分，得分越高则提示依从性越好。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者依从性的比较

观察组依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组HbA1c及血脂各项指标的比较

干预后，观察组患者HbA1c、TG、TCH、LDL-C水平均明显低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者病情负性情绪的比较

干预后，两组患者病情的负性情绪有明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3讨论

DM健康管理的关键为健康饮食、规律服药及适当的运动。其中对于DM患者最不容易改变的是“饮食调整”，而饮食控制却是血糖控制好坏的关键[8]。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA），2014年发表的声名中明确指出：没有哪一种饮食型态，可适用于所有糖尿病患者[9]。因此提供个别化的营养治疗（Medical Nutrition Therapy，MNT）计划：以达到ADA建议的血糖、血脂与血压作为目标是很重要的。研究发现饮食型态与睡眠时间长短亦有密切的关联，以女性青少年而言，睡眠期间短会增加脂肪摄取量及减少碳水化合物摄取比率[10]。日本研究也发现睡眠时间短的会有偏好脂肪食物、喜好吃零食和外食者等负向的健康饮食行为，另一篇日本研究也发现晚睡的人和摄取高脂肪及低蛋白及低糖类的摄取是相关的[11]。而德国针对青少年的研究也发现晚睡及晚起的人会增加咖啡因及快餐且减少奶制品的摄取[12]。在2013美国全国营养调查研究中也发现睡眠时间非常短的（<5 h）相较于睡眠时间正常者（7～8 h），摄取较低的碳水化合物，另外也发现睡眠时间短（5～6 h）的在维生素C及硒的摄取量相较于睡眠时间正常者（7～8 h）也是较低[13]。近来也有研究指出巨量营养素中蛋白质的摄取不足与不易入睡的症状有关，然而摄取过多的蛋白质及过少的碳水化合物则与睡眠中断症状有关，其他研究也指出失眠者的总热量、蛋白质、醣类及及维生素B1、叶酸、B12和铁的摄取量显着少于无失眠者，另有研究同时亦显示睡眠质量与食用早餐的频率及早、午餐的量有关[14]。总之研究发现目前睡眠质量及睡眠时间长短对于饮食的影响是密切相关的，然而两者的关联性却仍无定论，值得我们做进一步的探讨[15-16]。

DM目前是无法治愈需终身治疗，但却是可以被控制的疾病，根据2015年DM临床指引建议，所有DM患者在诊断时与之后都需接受DM自我管理宣教，而且须定期评估患者的自我管理行为是否有所改变[14，16-17]。目前已有许多研究显示[18-20]：通过DM自我管理宣教与指导，可有助于患者本身对疾病知识增加，并能改变自我照护行为，改善血糖控制，降低体重，增进生活质量，最后并能达成降低医疗花费目的。运动的好处包括：增加能量消耗、消除脂肪、加速新陈代谢，以利体重的控制保持愉快的心情、正向的思考和远离忧郁[21]。另外也可增加心肺功能、减少罹患冠状动脉心脏病、中风、结肠癌的发生概率，降低三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及提高密度脂蛋白胆固醇，并有效预防慢性疾病。对于DM病患则可增加胰岛素的敏感度，使肌肉增加对于血中葡萄糖的利用率，通过运动亦可降低胰岛素阻抗避免高胰岛素血症，因为DM患胰岛素的阻抗会促使胰岛素额外分泌导致高胰岛素血症，而通过运动却可减少其发生，促使血糖稳定及控制血糖[22-24]。

为了让患者了解健康的饮食形态，须强调适当的食物份数及各种食物的营养素，以改善整体健康状况[25]。特别是以达到个别化的血糖、血压和血脂目标，达到和维持理想体重，延迟或预防DM并发症发生。每个人的营养需求是基于个人和文化喜好，健康知识和学习能力，对于选择健康食品，有意愿和能力做出行为改变和障碍[26]。为了维持摄取饮食乐趣，必须提供正向关于食物选择的信息，而食物选择的限制应有科学证据来佐证。提供糖尿病患者每日饮食计划的实际评估工具[27]，而不是将焦点放在个人每天食物的巨量营养素、微量营养素的比较。本研究显示，运动疗法联合膳食营养能提高老年DM的治疗依从性，并能改善患者的治疗效果，值得临床推广使用。

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