改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果评价

2017-04-05金涛

中国医学创新 2017年6期

金涛

【摘要】目的：探索改良標准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果。方法：在2012年

6月-2016年6月本院收治的重型颅脑外伤患者中随机抽取出90例作为本次研究的观察对象，根据手术方法不同进行分组，对照组患者行标准外伤大骨瓣开颅术治疗，观察组患者行改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗，对比分析两组患者的手术治疗效果。结果：观察组患者的存活率为89.13%，高于对照组的70.45%（P<0.05）；观察组存活患者术后1、3、7、14 d的颅内压均比对照组患者低（P<0.05）；观察组存活患者术后14 d的GOS评分高于对照组（P<0.05）；观察组存活患者的再次出血、颅内感染、癫痫、脑积水、切口疝发生率分别为2.44%、4.88%、2.44%、2.44%、4.88%，均低于对照组的16.31%、22.58%、19.35%、19.35%、25.81%（P<0.05）；两组切口脑脊液渗漏发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良标准外伤大骨瓣开颅术用于重型颅脑外伤效果确切，有助于提高抢救效果，减少术后并发症的发生，改善预后，值得在临床治疗中推广应用。

【关键词】改良标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑外伤；治疗效果

Evaluation of Modified Standard Large Trauma Craniotomy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury/JIN Tao.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：118-121

【Abstract】 Objective：To explore the effect of modified standard large trauma craniotomy in the treatment of severe traumatic brain injury.Method：In our hospital from June 2012 to June 2016 among the patients with severe traumatic brain injury 90 cases were randomly selected as the research objects，they were grouped according to the operation method of difference，the control group underwent standard large trauma craniotomy treatment，the observation group were treated by modified standard large trauma craniotomy，the effects of surgical treatment of two groups were analyzed.Result：The survival rate of the observation group was 89.13%，which was higher than 70.45% of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 1，3，7，14 d after the intracranial pressure were lower than those of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 14 d GOS score were higher than that of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with rebleeding，intracranial infection，epilepsy，hydrocephalus，the incidence of incisional hernias were 2.44%，4.88%，2.44%，2.44%，4.88%，the control group were 16.31%，22.58%，19.35%，19.35%，25.81%（P<0.05）.The rate of cerebrospinal fluid leakage of two groups had no difference（P>0.05）.Conclusion：Modified standard large trauma craniotomy for severe craniocerebral trauma and the exact effect， help to improve the rescue effect，reduce the incidence of postoperative complications， improve the prognosis， it is worthy of popularization and application in clinical treatment.

【Key words】 Modified standard large trauma craniotomy； Severe traumatic brain injury； Therapeutic effect

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.033

重型颅脑外伤由于病情危重且进展快，患者一般会出现明显的神经系统阳性体征、昏迷甚至生命体征紊乱等，不少患者伴有颅内血肿、脑干损伤，治疗难度较大，其一般是由交通事故、工伤等造成的[1-2]。在治疗中，过去多采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，虽然其能取得一定的治疗效果，但是手术对患者也造成较大创伤，并发症多，患者术后恢复不良[3]。近些年来不少学者提出改良术式能改善预后。本院对46例重型颅脑外伤患者采用改良手术治疗，有效提高了治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2012年6月-2016年6月本院收治的重型颅脑外伤患者中随机选出90例作为研究对象。纳入标准：（1）有明确的外伤，GCS评分在3～8分；（2）年龄15～70岁；（3）CT检查显示有颅内出血灶；（4）血肿>60 mL，脑池变窄或是封闭，中线结构的移位>5 mm；（5）主要症状为昏迷、偏瘫、失语，有生命体征的改变；（6）颅内压明显升高>350 mm H2O；（7）患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）既往有高血压病、经常性头痛等患者；（2）既往有脑肿瘤患者；（3）合并失血性休克、严重外伤、呼吸循环等系统功能衰竭、凝血功能异常患者。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。根据手术方法的不同进行分组，对照组患者44例，男31例，女13例，年龄38～65岁，平均（49.5±6.4）岁；GOS评分3～7分，

平均（5.0±0.4）分；其中颅骨骨折20例，脑干损伤8例，脑挫伤6例，开放性颅脑损伤10例。观察组患者46例，男34例，女12例，年龄35～68岁，

平均（50.2±6.5）岁；GOS评分3～8分，平均（5.2±0.5）分；其中颅骨骨折23例，脑干损伤10例，脑挫伤5例，开放性颅脑损伤8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组患者给予标准外伤大骨瓣开颅术治疗，采用单侧额颞顶或双侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术治疗，去除大骨瓣，扩大硬膜腔，进行减张缝合。观察组患者给予改良术式治疗，自患者的颧弓上耳屏前约1 cm处做切口，于耳屏上方向后延伸到顶骨正中线，然后再沿着正中线向前延伸到前额发迹内，采用游离骨瓣或是带颞肌骨瓣，顶部的骨瓣须旁开矢状窦2～3 cm，下界平颧弓，将蝶骨嵴咬平，咬除所有的颞骨和鳞部，去除骨瓣，并清除硬膜外的血肿，自颞前部切开患者的硬脑膜，以T字形切开硬脑膜，然后清除硬膜下以及脑内的血肿。最后检查血肿完全清除后，使用脑压板轻抬颞叶底面，生理盐水进行反复的冲洗，最后用颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜对患者进行硬脑膜的减张缝合。

1.3 观察指标观察两组患者的存活率、并发症发生率、颅内压（于术前，术后1、3、7、14 d清晨记录患者的颅内压值）、GOS评分（于术前、术后14 d进行GOS评分的评估）。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的存活率对比观察组患者的存活率为89.13%（41/46），高于对照组患者的70.45%（31/44），差异有统计学意义（字2=4.902，P<0.05）。

2.2 两组存活患者并发症发生率对比在并发症发生率上，观察组再次出血、颅内感染、癫痫、脑积水、切口疝发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组切口脑脊液渗漏发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组患者的颅内压对比术前，两组患者的颅内压水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、7、14 d，观察组患者的颅内压水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组存活患者的GOS评分对比术前两组患者的GOS评分对比差异无统计学意义（P>0.05），术后14 d，观察组患者的GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

重型颅脑外伤是指由外界直接暴力或者间接暴力作用引起的头部疾病，经常合并多发颅骨骨折甚至脑干损伤，患者的病情进展快，且多数患者会出现昏迷。昏迷时间越长，对治疗越不利[4]。在临床上应及时确诊以及抢救，并加强对患者生命体征的监测，及时发现体温、脉搏、血压、呼吸频率等生命体征指标的变化，评估患者的病情变化，从而及时采取对症的抢救措施[5]。如：若患者出现血压骤降情况，则可能为脑疝的征兆，临床医师立即对症处理预防脑疝的发生。在临床治疗中一般采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，但是该术式具有创伤大、术后并发症多等缺点[6-7]，如：在手术中对于颞极、颅底等部位暴露不充分，无法彻底止血以及清除坏死脑组织，造成减压的不充分，术后容易出现外侧裂静脉回流的故障，出现脑水肿、脑膨出等并发症，威胁到患者的生命健康[8]。这些缺点在一定程度上限制了标准外伤大骨瓣开颅术在临床上的应用。对于重型颅脑外伤的治疗，必须提高生存率和生存质量。

随着医学技术的快速发展，改良标准外伤大骨瓣开颅术在临床上开始得到应用，其对传统的标准化术式进行改良，达到快速且有效降低颅内压的效果，迅速解除血肿对于脑干的压迫，改善脑部血流供应情况，减轻脑组织缺氧状况，预防并发症，提高生存率[9]。与传统的标准化术式相比，改良术式具有如下优点：（1）改良手术的切口越过正中线，于对侧前额发迹内停止，这样就使得切口起点、额骨的颧突和切口的终点这三个点构成的夹角>120°，故而手术医师能在直视下做到彻底的止血，彻底将坏死脑组织、颅内血肿清除，减少术后并发症的发生。（2）改良术式在颅内压减压时，是缓慢的减压，不会出现颅内压骤然降低现象，这样就能有效避免颅内压骤然降低引起的急性脑膨出、脑水肿等并发症[10-11]。（3）减张缝合硬脑膜。重型颅脑外伤患者伴有恶性颅高压，一旦部分压力骤降，若降低到临界值以下，那么颅内压就会明显的降低，而缝合硬脑膜能减少皮瓣渗血流入硬膜下腔，减轻血肿中有害成分带来的脑损伤等[12]。而且通过缝合硬脑膜，能减少术后的大脑皮质与皮下组织粘连，预防脑积水、脑脊液渗漏并发症的发生。（4）术中咬除颞骨以及鳞部，咬平蝶骨嵴直到颅底，这样能获得足够大的减压骨窗，而且靠近颅底，故而术者进行脑疝复位的同时可以迅速促进脑静脉的回流[13-14]，改善脑组织的缺血缺氧状况，并且有效控制颅内压的恶性升高。本研究结果显示，观察组患者的存活率明显比对照组患者更高，且在并发症发生率上，观察组患者的再次出血、颅内感染、癫痫、腦积水、切口疝发生率更低（P<0.05），显示采用改良术式治疗重型颅脑外伤有助于减少术后并发症的发生。观察组患者术后1、3、7、14 d的颅内压均低于对照组，且术后14 d的GOS评分更高（P<0.05），证明采用改良手术治疗有助于改善预后。改良术式能及时且有效的降低颅内压，彻底清除血肿、坏死脑组织等，降低死亡率和致残率，改善预后。毛桂康[15]的研究亦指出：对重型颅脑外伤患者早期使用改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗能有效提高患者的生存率，减少并发症发生，提高生存质量。

综上所述，在重型颅脑外伤的治疗中，改良标准外伤大骨瓣开颅术效果确切，提高生存率，明显改善预后。为保证手术治疗效果，术者在术中需注意以下几点：（1）手术中必须彻底清除颅内血肿，将坏死组织彻底清除，反复检查确定无出血情况，能有效减少术后并发症的发生[16-18]。（2）在进行减张缝合硬脑膜时，必须保证硬脑膜的开口与骨窗是等大的，术毕进行硬脑膜减张缝合，保证硬脑膜的完整性，并且严密进行头皮分层缝合。（3）手术结束前仔细检查是否彻底止血，确定彻底止血后方可结束手术，并且进行硬膜下引流，术后时刻关注引流是否通畅等，及时发现异常情况并迅速对症处理[19]。（4）术后治疗过程中需加强对并发症的早期预防，如：预防肺部感染、应激性溃疡的出现，术后做好呼吸道护理，进行降温等处理预防脑水肿、脑缺氧的发生，促进损伤脑组织的修复[20-21]。（5）术后针对性的给患者使用抗菌药物，如：对于深度昏迷的患者，术后早期进行气管切开，定时进行吸痰处理，做好呼吸道的护理，预防性使用抗菌药物，预防并发症的发生。（6）术后纠正患者的水电解质紊乱、酸碱失衡等，给予营养支持治疗，预防营养不良的发生，提高机体免疫力，促进患者术后的早日康复。

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