鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复杂性上颌窦病变疗效观察

李宏斌　傅丽萍　钟淑娟

【摘要】 目的：研究鼻内镜下泪前隐窝入路治疗复杂性上颌窦病变临床效果。方法：选取2010年6月-2014年1月本科收治的复杂上颌窦病变90例，按随机数字表法分为A、B和C组，每组30例，分别采取经泪前隐窝入路上颌窦手术、上颌窦前壁开窗术、中下鼻窦道上颌窦开窗术治疗。比较三组手术时间、术后平均住院时间、复发率、并发症发生情况。结果：A组平均手术时间为（51.34±6.47）min，显著少于B组（63.49±6.98）min和C组（65.83±6.77）min（P<0.05）；A、C组患者术后平均住院时间均显著少于B组（P<0.05）；A组术后复发率10.00%显著低于C组60.00%（P<0.05）；A组并发症发生率20.00%显著低于B组70.00%（P<0.05）。结论：鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复杂性上颌窦病变疗效满意，损伤小，窦腔暴露充分，彻底切除上颌窦内的病变，术后观察方便，可作为治疗该病的首选方式。

【关键词】 鼻内镜； 泪前隐窝； 上颌窦病变

Curative Effect of Nasal Endoscopic Anterior Lacrimal Recess Sinus in the treatment of Complicated Maxillary Sinus Diseases/LI Hong-bin，FU Li-ping，ZHONG Shu-juan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：115-117

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of nasal endoscopic anterior lacrimal recess approach in the treatment of complicated maxillary sinus diseases.Method：90 patients with maxillary sinus diseases in our hospital were selected from June 2010 to January 2014，they were divided into group A，B and C according to the random number table method，30 cases in each group.Patients in group A，B and C were respectively treated by maxillary sinus surgery via anterior recess approach，fenestration of maxillary sinus，and inferior nasal sinus fenestration of maxillary sinus，.The operation time，average hospitalization time，postoperative recurrence rate and complication incidence in three groups were compared.Result：The average operation time in group A was

（51.34±6.47） min，which was significantly lower than that of group B （63.49±6.98） min and C （65.83±6.77） min （P<0.05）.The average hospitalization time of patients in group A and C were significantly lower than that in group B（P<0.05）.The postoperative recurrence rate of group A was 10.00% significantly lower than group C of 60.00%（P<0.05）.The incidence of complications in group A was 20.00% significantly lower than group B of 70.00% （P<0.05）.Conclusion：Endoscopic anterior lacrimal fossa surgery for complicated maxillary sinus disease is curative effect，little injury，the sinus cavity is fully exposed，thorough resection of maxillary sinus lesions，postoperative observation is convenient，can be used as the preferred method of treatment of the disease.

【Key words】 Nasal endoscopy； Prelacrimal recess； Maxillary sinus disease

First-authors address：Xinsteel Central Hospital，Xinyu 338001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.032

隨着近年来鼻内镜外科技术和器械的不断进步，鼻内镜中下鼻道开窗已经成为上颌窦病变的最主要术式之一，均能充分显露并彻底清除病变[1]。但由于上颌窦特殊的解剖特点和病变性质，在常规鼻内镜中下鼻道开窗时即使应用多角度鼻内镜及器械，也无法观察到部分死角，导致治疗后复发率较高[2-3]。本研究分别采用经泪前隐窝入路上颌窦手术治疗、上颌窦前壁开窗术、中下鼻窦道上颌窦开窗术治疗复杂性上颌窦病变，比较三种方法的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月-2014年1月本科收治的复杂上颌窦病变90例，其中男60例，女30例；年龄25～65岁，平均45岁；病程6个

月～30年；复发性鼻息肉33例，真菌性病变21例，黏膜下囊肿18例，鼻内翻乳头状瘤15例，上颌窦出血坏死性息肉3例。临床症状主要包括鼻塞、流膿涕、头部闷胀感、嗅觉减退、反复鼻出血或涕中带血，所有病例术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT冠状位加轴位扫描。复发性鼻息肉表现为双侧鼻腔多发性息肉，筛窦内骨质增生、硬化，上颌窦内可见黏膜息肉样变或囊样病变。真菌性病变表现单侧上颌窦内充满黄褐色真菌团块，黏膜水肿或囊样病变。黏膜下囊肿位于上颌窦外侧壁6例，内侧壁12例。将90例患者随机分为A、B和C组，每组各30例，三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）均经病理检查和影像学检查诊断为复杂性上颌窦病变；（2）均为单侧病变。排除标准：全身性系统疾病患者。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 手术均采用气管插管静脉复合麻醉，A组行经泪前隐窝入路上颌窦手术治疗，B组行上颌窦前壁开窗术治疗，C组行中下鼻窦道上颌窦开窗术治疗。行经泪前隐窝入路上颌窦手术参照文献[4]并加以改进，具体操作：（1）由上至下在患者下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁的位置做弧形切开，切口终点为黏骨膜下，沿切口剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，剪断患者下鼻甲附着根部，向后剥离至上颌窦自然口，由下鼻甲根部以下再向鼻泪管开口处进行剥离。（2）由前向后剥离上窦内壁，去除骨壁，开放鼻泪管并游离其下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，内移膜性鼻泪管-下鼻甲瓣后显露上颌窦腔。（3）切除上颌窦腔内的病变部位，0°镜下采用电凝烧灼切净内翻乳头状瘤基底部的黏骨膜。在角度镜下仔细观察上颌窦前壁或前内下，根据鼻窦大小以及病灶位置确定是否扩大切除范围。（4）清理术腔，复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，缝合固定。术后2 d抽出鼻腔填塞物，术后5 d内予抗生素抗感染治疗。

1.3 术后随访 术后所有患者均行鼻内镜和鼻窦CT检查，观察患者复发情况。随访时间根据患者疾病种类和病情进展确定，如患者出血坏死性息肉、上颌窦骨髓瘤患者术后至少随访一年，直至临床症状消失且上颌窦腔完全上皮化，复发性的上颌窦炎、内翻乳头瘤、鼻息肉患者需要进行长期随访。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者术后随访12～36个月，平均（23.58±7.36）个月。A组平均手术时间显著少于B、C组（t=6.992、8.475，P=0.000、0.000），而B、C组比较，差异无统计学意义（t=1.318，P=0.193）。A、C组患者术后平均住院时间比较差异无统计学意义（t=1.528，P=0.132），但均显著少于B组（t=6.549、4.918，P=0.000、0.000）。A、B组术后复发率均显著低于C组（ 字2=16.483、10.000，P=0.000、0.002），而A、B组术后复发率比较，差异无统计学意义（ 字2=1.176，P=0.278）。A、C组术后并发症发生率均显著低于B组（ 字2=15.151、5.454，P=0.000、0.019），而A、C组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（ 字2=2.857，P=0.091）。

3 讨论

复杂性上颌窦病变手术治疗后容易复发的根本原因在于术中手术术野暴露不够充分，病灶切除不彻底[5-6]。C组采用中下鼻窦道上颌窦开窗术治疗，之所以复发率比较高，是由于术式的局限性、上颌窦自身的解剖特点及复杂病变的广泛性质所决定[7-8]。在解剖学上，上颌窦是一个形似底在上方的椎体，具有包括前壁、后外侧壁、上壁、下壁、内侧壁在内的5个壁。但对于上颌窦病变来讲，后外侧壁、上壁、下壁均不能作为手术入路，仅有前壁和内侧壁可供手术入路[9]。Caldwell-luc术虽为上颌窦病变手术治疗的规范化术式，但由于常引起眶下神经分布麻木及感觉异常等并发症，难以在临床推广应用[10-11]。其他一些术式，譬如鼻侧切开术式、鼻外或经鼻上颌骨部分切除等，虽然能够很好地暴露手术视野，利于复杂病变的彻底切除，但对患者造成的创伤较大，术后并发症发生率和复发率较高，若出现复发需要再次进行手术治疗[12-15]。随着微创概念的提出并逐渐深入人心，同时近年来鼻内镜技术得到迅速发展和提高，上颌窦病变患者更加希望在治愈基础上保留正常的鼻腔功能[16]。研究发现，上颌窦黏液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然窦口，通过下鼻道开窗术等方法能够治愈该疾病[17]。但复杂上颌窦病变患者病变部位难以在手术中得以暴露，特别是位于上颌窦内壁、前壁、泪前隐窝等部位的病变难以获得充分暴露，因此该术式不能处理上颌窦内任意区域，使得术后复发率较高。针对这种情况，有术者采用Caldwell-luc术入路联合鼻内镜手术治疗复杂上颌窦病变，效果较佳，但仍存在手术创伤大，眶下神经和上牙槽神经损伤的风险。本科目前采用的经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术很好地解决了这个难题，完整保留鼻泪管和下鼻甲基础上彻底暴病变露上颌窦腔，整个手术大部分操作在0°内镜下完成。该术式具有以下优势：（1）术野宽，能够完全暴露患者上颌窦腔，便于术中观察窦内病灶情况，手术中无由于未观察到而遗漏的死角；同时，该术式还能够保留患者雷管和下鼻甲，能够在手术操作中保护患者鼻腔、泪道的结构和功能。（2）术者操作空间大，有利于更加彻底地清除病变组织，疗效较佳[18]。鼻内镜下泪前隐窝入路手术能够在保留正常鼻腔功能基础上彻底清除病变，若复发只需进行鼻内镜复查即可，避免患者因为再次手术而承受的痛苦，术后并发症低，术野清晰，避免对于正常组织的损伤，患者术后恢复较快[19-20]。经泪前隐窝入路上颌窦手术、上颌窦前壁开窗术、中下鼻窦道上颌窦开窗术。

本研究结果表明，经泪前隐窝入路上颌窦手术组平均手术时间为（51.34±6.47）min，显著少于上颌窦前壁开窗术和中下鼻窦道上颌窦开窗术（P<0.05）。经泪前隐窝入路上颌窦手术组和中下鼻窦道上颌窦开窗术患者术后平均住院时间均显著少于上颌窦前壁开窗术治疗患者（P<0.05）。经泪前隐窝入路上颌窦手术术后复发率显著低于中下鼻窦道上颌窦开窗术（P<0.05）。经泪前隐窝入路上颌窦手术治疗患者的并发症发生率显著低于B组治疗患者（P<0.05）。由此可见，泪前隐窝入路上颌窦手术操作简单，手术时间短，术后恢复快，住院时间短，并发症发生率低，复发率低；上颌窦前壁开窗术手术时间较长，术后恢复慢，住院時间长，并发症出现率高，但复发率低；中下鼻道上颌窦开窗手术时间较长，术后恢复快，住院时间短，但复发率较高。因此，鼻内镜下泪前隐窝入路手术可作为治疗复杂上颌窦病变首选的手术方式。

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（收稿日期：2016-10-31） （本文编辑：周亚杰）