经桡动脉冠状动脉介入治疗用于高龄急性冠脉综合征患者的疗效和安全性

廖志雄++++++方臻飞

[摘要] 目的 評价经桡动脉冠状动脉介入（PCI）治疗用于高龄急性冠脉综合征患者的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2013年4月～2015年12月中南大学湘雅二医院心血管内科收治的高龄急性冠脉综合征患者228例的临床资料，根据介入途径的不同将所有患者分为股动脉组（121例）和桡动脉组（107例）。记录两组患者X线曝光时间、穿刺时间、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、造影剂用量、穿刺成功率、PCI成功率，比较两组患者术后1个月主要心血管事件和穿刺部位并发症的发生率。 结果 两组X线曝光时间、手术时间、造影剂用量、穿刺成功率、PCI成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。桡动脉组穿刺时间、术后卧床时间、术后住院时间均显著短于股动脉组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后1个月主要心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。桡动脉组穿刺部位并发症发生率显著低于股动脉组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经桡动脉和经股动脉行PCI用于高龄急性冠脉综合征患者的疗效相当，但是经桡动脉行PCI操作方便，卧床时间短，恢复快，且并发症少，具有良好的临床可行性和安全性。

[关键词] 经皮冠状动脉介入；桡动脉；股动脉；高龄；急性冠脉综合征

[中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0067-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention （PCI） through radial artery approaches for elderly patients with acute coronary syndrome. Methods Clinical data of 228 elderly patients with acute coronary syndrome admitted to Department of Cardiovasology， the Second Xiangya Hospital of Central South University from April 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively. All patients were divided into femoral artery group （121 cases） and radial artery group （107 cases） according to different intervention approaches. The exposure time of X-ray， puncture time， operation time， postoperative time in bed， postoperative hospital stay， dose of contrast agent， achievement ratio of puncture， achievement ratio of PCI between two groups were recorded. The incidence rate of major adverse cardiac event and complication of puncture site after operation of 1 month between two groups were compared. Results X-ray exposure time， operation time， contrast agent dosage， puncture success rate， PCI success rate between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The puncture time， postoperative bed time， postoperative hospital stay in radial artery group were significantly shorten than those in femoral artery group， with statistical differences （P < 0.05）. The incidence rate of major cardiovascular event between two groups after operation of 1 month was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The incidence rate of complication in radial artery group was significantly lower than that in femoral artery group， with statistical difference （P < 0.05）. Conclusion The efficacy of PCI through radial artery approaches and femoral artery approaches for elderly patients with acute coronary syndrome is similar， but PCI through radial artery approache has the characters of easy operation， short time in bed， fast recover， and few complication， which has good clinical feasibility and safety.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Radial artery； Femoral artery； Elderly； Acute coronary syndrome

随着我国人口老龄化趋势的日渐加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）的发病率也逐年上升，尤其以高龄患者所占的比重最大[1]。随着冠心病介入治疗的不断发展，越来越多的高龄患者采用了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，其能有效解除冠状动脉的狭窄情况，改善心肌血供，有利于提高患者的生存质量，延长生存期[2-4]。但是高龄患者生理功能下降，且常常合并多种并发症，容易受到动脉粥样硬化、主动脉迂曲等因素的影响，行PCI治疗仍然存在较高的风险[5]，因此寻找一种既有效又安全的PCI手术路径成为临床工作者的研究热点。经股动脉穿刺行PCI是冠心病介入治疗的经典途径，但是穿刺局部血管并发症较多，限制了其临床应用[6]，近年来，经桡动脉穿刺行PCI因其较好的疗效和安全性引起了越来越多的关注，临床应用也越来越多，但是高龄急性冠脉综合征患者行PCI是否首选桡动脉入路尚不明确，本研究通过对比高龄急性冠脉综合征患者经桡动脉和经股动脉行PCI的效果，探讨经桡动脉行PCI的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年4月～2015年12月中南大学湘雅二医院（以下简称“我院”）心血管内科收治的高龄急性冠脉综合征患者228例的临床资料。其中男130例，女98例，平均年龄（77.83±19.97）岁。根据介入途径的不同将228例患者分为股动脉组（121例）和桡动脉组（107例）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。两组患者性别、年龄、体重指数、疾病类型、合并疾病、既往史等临床基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《冠心病的诊断与治疗》[7]中关于急性冠脉综合征的诊断标准，并经心电图、冠脉造影等确诊；②年龄75岁及以上；③所有患者均行PCI治疗。

1.2.2 排除标准 ①稳定型心绞痛患者；②合并风湿性心脏病、继发性心脏破裂、扩张型心肌病、心肌穿孔等其他严重心脏病变者；③严重肝肾功能不全；④合并恶性肿瘤；⑤合并凝血功能障碍；⑥合并感染性疾病、免疫性疾病者；⑦一侧桡动脉搏动较弱，难以触及。

1.3 治疗方法

两组患者术前均常规给予阿司匹林负荷量300 mg、氯吡格雷负荷量600 mg口服。

1.3.1 桡动脉组 患者取平卧位，右手臂平伸外展，掌心向上置于臂托上，腕部用治疗巾垫起，常规消毒手臂，以右侧桡动脉搏动最强处作为穿刺点，用0.5%～1%的利多卡因1～2 mL行局部麻醉后，采用Seldinger法进行穿刺，缓慢推进至回血后插入导丝，沿导丝送入11 cm的6F桡动脉鞘管。经鞘管推入肝素3000 U、硝酸甘油200 μg，应用5F多功能造影管行冠脉造影，根据病变血管的位置和走行情况选取合适的球囊和支架完成PCI治疗。术后即刻拔除动脉鞘管，采用器械压迫止血。

1.3.2 股动脉组 常规选择右侧股动脉作为穿刺血管，成功后置入6F动脉鞘管，用6F造影管行冠脉造影，术后以Angioseal血管闭合装置封闭止血，其余操作步骤同桡动脉组。

两组患者术后继续服用阿司匹林300 mg/d，3个月后改为100 mg/d，长期服用；同时口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续服用12个月。术后1 h左右皮内注射低分子肝素0.4 mL，每12小时1次，持续5～7 d。

1.4 观察指标

记录两组患者X线曝光时间、穿刺时间、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、造影剂用量、穿刺成功率、PCI成功率。PCI成功的标准[8]：术后残余狭窄≤20%，心肌梗死溶栓试验达3级血流标准。比较两组患者术后1个月主要心血管事件和穿刺部位并发症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者X线曝光时间、手术时间、造影剂用量、穿刺成功率、PCI成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；桡动脉组穿刺时间、术后卧床时间、术后住院时间均显著短于股动脉组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后1个月并发症发生情况比较

两组患者术后1个月主要心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；桡动脉组穿刺部位并发症发生率显著低于股动脉组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

随着社会经济的发展，人们的生活水平不断提高，生活方式也逐渐改变，冠心病的发病率也随之上升[9-11]。冠心病的传统疗法是药物溶栓治疗，但是药物溶栓治疗容易发生脑出血等严重的并发症，同时溶栓再通率较低，对于治疗时机也存在严格限制，这些因素都不同程度地限制了药物溶栓在临床上的应用[12-15]。PCI是利用心导管技术疏通狭窄甚或闭塞的管腔，从而改善心肌血供，具有创伤小、能迅速缓解症状的优点，目前已成为临床冠状动脉血运重建的主要方法[16-20]。

一般情况下，股动脉入路是PCI的主要穿刺路径，桡动脉入路只是PCI的补充方法，这主要因为桡动脉血管相对较细，指引导管到达病变部位相对较难，而且支持力较差[21]。自桡动脉入路首次被报道[22]以后，不少学者开始投入对经桡动脉入路行PCI的研究，随着现代科学技术的飞速发展，医疗器械不断改进，介入治疗技术也逐渐趋于成熟，经桡动脉PCI治疗也被越来越多的医务人员应用于临床工作中，并取得了良好的成效，已有不少学者发现，经桡动脉途径行PCI具有疗效好、并发症少、止血方便、卧床时间短、不影响术后抗凝等优点，是冠心病介入治疗的一个重要入路[23-26]，但上述优点主要是针对普通临床试验人群来说的，有关经桡动脉入路行PCI用于高龄急性冠脉综合征患者可行性和安全性的研究较少，因此本研究回顾性分析我院收治的高龄急性冠脈综合征患者228例的临床资料，观察比较桡动脉和股动脉入路用于高龄急性冠脉综合征患者的疗效和安全性。本研究发现，两组患者X线曝光时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。但桡动脉组穿刺时间、术后卧床时间、术后住院时间均显著短于股动脉组（P < 0.05）。以上因素与血管的位置、走行以及手术操作熟练程度、医务人员之间的配合程度有很大的关系。两组患者造影剂用量无明显差异，考虑原因如下：造影剂用量多少与病变复杂程度和施术者的技术水平有关，本研究中两组患者病变情况相似，且施术者均为我院有丰富工作经验的临床工作者。桡动脉位置表浅，血管细，易于进行手术操作和术后压迫止血，而股动脉的穿刺部位在大腿根部，伴行许多重要的血管、神经，手术操作过程中极易引起周围血管、神经的损伤，这也是本研究中桡动脉组穿刺部位并发症发生率显著低于股动脉组的重要原因，同时高龄急性冠脉综合征患者由于免疫力低下，身体功能较弱，且合并症多，长时间的卧床休息和严格的制动会增加患有腰肌劳损或腰椎间盘突出症等腰痛患者的痛苦。股动脉组术后卧床时间较长，这对于高龄患者来说不利于其预后转归，尤其是对于心肺功能较差、血液黏度偏高的患者，极易引发下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。而桡动脉组的术后卧床时间很短，不仅减轻了腰痛、排尿困难等给患者带来的痛苦，而且缩短了住院时间，同时也降低了住院费用，减轻了患者的医疗负担。

本研究样本量较少，观察时间短，有待多中心、大样本量的研究进一步探讨不同路径PCI对高龄急性冠脉综合征患者的长期预后的影响。同时，临床工作中还须注意，对经桡动脉行PCI治疗的患者需行Allen试验来确认患者桡动脉搏动正常、血流畅通，对于合并有严重高血压病、糖尿病、血管病变等疾病的患者在临床选择手术路径时仍需谨慎。

[参考文献]

[1] 卢思稼，韦伟，马建林，等.经股动脉途径和桡动脉途径穿刺介入术治疗高龄冠心病的临床对比[J].中国老年学杂志，2015，35（9）：2523-2525.

[2] 钟继明，李浪，陆永光，等.经桡动脉冠心病介入诊疗中桡动脉痉挛的发生及其预测因素[J].介入放射学杂志，2011，20（4）：265-268.

[3] 韩雅玲，荆全民.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展[J].中国实用内科杂志，2004，24（1）：5-7.

[4] 仇昌智，陆永光，黄军章，等.浅谈经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展[J].中国现代药物应用，2015，9（14）：270-272.

[5] 刘晓堃，李莉，赵碧琼，等.高龄急性心肌梗死患者经桡动脉途径直接PCI治疗的临床研究[J].中国老年学杂志，2008，28（7）：711-712.

[6] 吕永成.高危冠心病患者经桡动脉及经股动脉介入治疗术的疗效比较[J].广西医科大学学报，2014，31（1）：123-125.

[7] 胡大一.冠心病的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2001.

[8] 葛海龙，史冬梅，王建龙，等.急性冠脉综合征患者介入术后慢血流事件与血浆D-二聚体水平关系[J].中华急诊医学杂志，2016，25（4）：475-478.

[9] 仲媛，肖楠，史冬梅，等.介入途径对冠状动脉介入术后焦虑和抑郁状态的影响[J].心肺血管病杂志，2014，33（3）：425-428.

[10] 何丽华，罗国宏，王斌.老年冠心病患者外周血内脂素的改变及其临床意义[J].临床和实验医学杂志，2016， 15（11）：1057-1059.

[11] 邹冰，张悟棠.颈动脉粥样硬化对冠心病预测意义的研究进展[J].中国当代医药，2016，23（31）：10-13.

[12] 何峰，张寰，李焕明，等.经股动脉途径与经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗临床比较的研究[J].中华流行病学杂志，2012，33（5）：534-535.

[13] 熊永红，惠永明，张骥，等.经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗618例分析[J].心肺血管病杂志，2010，29（4）：280-283.

[14] 陈万强，于军，史丰庆，等.经桡动脉冠状动脉介入治疗老年冠心病患者的临床观察[J].西北国防医学杂志，2012， 33（5）：515-517.

[15] 李群，李莉娜，程宇彤，等.高龄冠心病患者行冠状动脉介入治疗的风险及疗效评价[J].心肺血管病杂志，2012， 31（6）：666-668.

[16] 李顺辉，熊强珍.高龄冠心病患者经桡动脉途径介入治疗的临床特点[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5561-5563.

[17] 白建云，李强国.心脏介入术对急性冠脉综合征并发左心衰的近期疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（25）：74，76.

[18] 于子翔，马依彤，杨毅宁，等.非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗的系统评价[J].中国循证医学杂志，2010， 10（11）：1331-1337.

[19] 欧惠珍，贺青军，庞建萍.综合强化护理模式在急性冠状动脉综合征PCI手术患者中的应用分析[J].中国当代医药，2016，23（24）：194-196.

[20] 廖曼媛，王明珠，汤群英.冠心病患者冠脉介入术后的生活质量与自我管理行为的相关性研究[J].中国当代医药，2016，23（3）：118-120.

[21] 谢睿彬，彭育欢，张小新，等.不同类型冠心病介入治疗安全性比较分析[J].中国医药导报，2012，9（26）：34-35.

[22] Kiemeneij F. Percutaneous radial approach for coronarystent implantation [J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30（3）：173-183.

[23] 陳德容，何皓，蒋军华，等.高龄急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗100例临床分析[J].中国当代医药，2012，19（16）：47-48.

[24] 孙琪，石宇杰，张健，等.高龄急性冠脉综合征患者介入及药物治疗并发严重出血高危因素的研究[J].河北医药，2011，33（14）：2097-2099.

[25] 方唯一，施鸿毓.急性冠脉综合征介入治疗的进展及争议[J].内科急危重症杂志，2009，15（1）：4-6.

[26] 王红.不同介入途径行介入治疗老年冠心病患者的疗效比较[J].中国老年学杂志，2012，32（20）：4495-4496.