外伤性腹部血管损伤的早期诊断和治疗

冯曜宇 王昆华

·专家笔谈·

外伤性腹部血管损伤的早期诊断和治疗

冯曜宇 王昆华

腹部血管损伤是外科医生面临的重大挑战。首先，腹部血管损伤是致命性疾病，总体死亡率高达50%[1-5]。其次，大多数腹部血管损伤病人均有大量失血并且大多需要通过开放手术来控制。再次，伤者常伴酸中毒、低体温及凝血功能障碍等严重并发症。第四，腹部血管位置深、手术暴露难度大、风险高、手术涉及范围广泛，存在持续活动性出血时，在快速显露受伤部位的同时还可能增加医源性损伤的风险，从而加重受伤部位器官缺血。第五，由于腹部血管损伤常常合并周围器官损伤，同时修复受损器官和组织，手术时间长，复杂性增加，从而死亡率增加。所以，对该类病人快速转运、早期诊断、及时手术、全面掌握外科解剖都是改善病人预后的关键因素[4]。

一、损伤机制

腹部血管损伤约占城市中血管创伤的30%[5]。以穿透性创伤是腹部血管损伤最为常见，约占所有病例的90%～95%[6]，主要为利器直接损伤或子弹和冲击波所致。闭合性腹部血管损伤的发生率相对较低，仅占5% ～10%，可发生于以下情况:①减速伤，如从高处坠落或高速机动车辆撞击事故；②挤压伤，如:安全带损伤，直接击打腹部等，最常见血管损伤部位是在肾脏近端和肠系膜上动脉(SMA)；③被骨折碎片刺破。这类损伤常见于髂动脉和静脉穿过骨盆结构的骨盆区[7]。

二、发病率

在腹腔血管损伤中，动脉和静脉损伤的发生率相近[3]。Asensio等[1]报道了在城市创伤中心治疗的302例腹部血管损伤，动脉和静脉损伤(分别为49%和51%)的发生率几乎相等。在该组病例中，最常见的腹部受损血管为下腔静脉(25%)，其次分别为主动脉(21%)、髂动脉(20%)、髂静脉(17%)、SMA(10%)。

三、临床表现

腹部血管损伤病人的临床表现取决于受伤血管的出血是否局限形成腹膜后血肿还是腹腔内持续出血。形成局限性血肿的病人经积极液体复苏后可以保持血流动力学稳定。而腹腔内持续出血的病人，即使经积极的体液复苏，大多仍呈失血性休克状态。此外，受损血管的部位、损伤程度、损伤类型(离断伤或挫裂伤)及外伤持续时间均影响临床表现。局限性腹膜后血肿的病人若合并脏器受损(例如：出现腹膜炎)等，常常容易掩盖血管损伤的症状。需要注意的是，严重盆腔外伤和大量血尿、股动脉搏动消失均是潜在血管损伤的重要提示。

四、诊断与评价

决定腹部血管损伤病人生存和预后的关键在于快速转运，迅速止血。到达急诊室，所有创伤病人都应该做详细的生命体征评估。引起腹部血管损伤病人死亡最常见、最直接的原因是出血性休克。在初步评估时，急诊医生必须迅速确定病人是否有危及生命的腹腔内出血，并迅速控制出血。确保气道开放，建立中心静脉通路，迅速扩容，留置胃管、尿管均是早期复苏和监测的重要措施。病人内环境的相对稳定是急诊手术修复止血的前提条件。每个病人都要进行必要的急诊实验室检查，往往还需要重复并监测。胸部、腹部及盆部的普通X线检查在早期诊断中具有重要价值。尤其在穿透性创伤中，普通透视可以提供例如：子弹的轨迹和利器位置、骨折碎片等重要信息。CT扫描，尤其是增强CT，有助于评估腹膜后血肿的大小、位置及其可能的血管破口、排查闭塞血管、鉴别动静脉瘘和假性动脉瘤等。以上资料的获取，为手术指征、手术入路、手术方式提供重要的依据[7]。

五、血管损伤的处理

1.腹主动脉损伤处理 绝大多数腹主动脉的损伤是穿透性创伤，极少数是钝性创伤所致[8]。其中50%是肾下型，25%是肾上型，25%是内脏动脉型。病人的临床表现主要取决于损伤类型、损伤时间、损伤位置及数量，最重要的是,损伤是否伴有腹膜后出血。

开放手术切口根据伤情可选择腹部正中切口、经腹直肌切口及胸腹联合切口等。采用胸腹联合切口，切开左侧膈肌至主动脉裂孔，将食管胃底贲门连同胰腺向右侧游离，切开膈肌角，可很好地暴露降主动脉下段和肾动脉以上腹主动脉。对肾动脉以上腹主动脉的暴露也可采用腹正中切口，沿降结肠旁沟的无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾脏、胰腺体尾及胃游离后向前内侧翻转。肾动脉以下腹主动脉的显露，一般正中开腹后，将全部小肠推向右侧腹部，在十二指肠空肠曲处切断Treitz韧带，向下方纵向切开后腹膜[9]。手术修复时，如果动脉壁损伤较小，可直接使用3-0无损伤血管缝线连续缝合。贯通伤可纵行切开扩大前壁伤口，血管腔内连续外翻缝合后壁损伤，再修补前壁裂口。如血管壁有缺损，直接缝合可能造成狭窄，可用补片修补。腹主动脉损伤严重或完全断裂，可行人工血管移植术。但对腹腔污染严重，易造成人工血管感染者，可行解剖外的双侧腋-股动脉旁路术。

对于单纯肾下腹主动脉损伤即不合并严重内脏损伤的病人，血管腔内修复治疗(endovascular aortic repair,EVAR)有时也是一个有效的治疗选择。即：经双股动脉路径植入人工血管支架，以达到封闭动脉破口，快速止血的目的。但此方法远期并发症发生率高于开放手术，包括支架内血栓形成、内漏等，有时需要二次干预，因此在年轻病人中应用指征应严格把握。对于肾上型腹主动脉损伤，因为常涉及到内脏血管分支开口的重建，虽然目前有体外开窗、分支支架等技术，但是支架往往需要定制，因此这一类型的损伤，急诊EVAR难以实施。

2.腹腔干损伤 作为腹主动脉第一个主要分支, 腹腔干为一短干，长约1 cm，在主动脉裂孔稍下方，起自腹主动脉前壁，分为3支，胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，与主动脉相似,以穿透性损伤最常见。手术处理时，直接做腹部横行或纵行切口，打开小网膜可显露腹腔干。另一种方法是，结扎大网膜血管后可见位于小网膜囊后方的胰腺，可触到膈肌角水平的腹主动脉。分开膈肌角，显露腹主动脉，在胃上方可见到腹腔干的起始部。腹腔干周围有腹腔交感干和淋巴组织，所以其损伤修复较为困难。但是，上腹部存在较为广泛的血管侧支，胃左动脉和脾动脉损伤时可直接近段结扎。肝总动脉可考虑行侧壁修补，修补困难也可结扎。腹腔干结扎的病人术后常常表现耐受性良好。

3.SMA 大多数SMA损伤多为腹部穿透性损伤所致,腹部钝挫伤造成SMA损伤仅占10%～20%[10-11]。SMA的损伤部位不同其修补方式也不同，SMA损伤通常分为四区三度[1]：Ⅰ区(第一大分支的近端),属重度, 包括空肠、回肠及右侧结肠的损伤；Ⅱ区(胰十二指肠和结肠中动脉之间),属中度, 包括大段小肠及右侧结肠的损伤；Ⅲ区(结肠中动脉的远端), 为轻度, 是小段小肠或右侧结肠损伤；Ⅳ区(节段性分支, 空肠、回肠或结肠),无肠缺血[7]。目前认为Ⅰ区、Ⅱ区的损伤应首先考虑结扎血管，因为Ⅰ区、Ⅱ区的损伤部位较高，与胰腺邻近，常常伴有胰腺损伤。在暴露出血点的同时可能损伤胰腺，均可致术后胰液外渗、血管吻合口漏等危险。在游离结扎血管后一般考虑在远断端与腹主动脉之间植入大隐静脉或者聚四氟乙烯(poly tetra fluoroethylene, PTFE)移植物，这样就能维持远端肠管的血供，提高病人的存活率。

SMA损伤后外科手术血管重建治疗效果显著，但最近的相关报道血管腔内治疗放置支架，例如viabanh等覆膜支架也可作为一种有效的临床治疗选择[12]，不过覆膜支架应用于SMA，有时不可避免会覆盖到分支，可能会导致末梢动脉供应的小肠及右半结肠缺血坏死。

4.髂动脉 髂动脉从主动脉分叉处开始，通常位于第四腰椎水平。髂动脉损伤以穿透性创伤最为常见，钝性创伤很少损伤髂动脉。但当严重的骨盆骨折破坏动脉内膜时，钝挫伤可引起血栓形成。然而几乎所有的血肿均由穿透性创伤所致。在钝性创伤中，暴露髂动脉与腹膜后血肿的方式相同，都可以通过将中线切口延伸至腹股沟，并切开腹股沟韧带[13]。即使在出血的情况下，对髂动脉进行手术修复时也必须进行细致地解剖，以避免对输尿管和髂静脉的医源性损伤。

小的撕裂可以直接修复，此时血管腔内介入治疗，例如fluency、viabanh等覆膜支架植入也能取得不错的疗效[14]，在髂动脉的腔内修复中，应把握至少保留一侧髂内动脉的原则，即需要评估非受伤一侧髂内动脉的狭窄或闭塞程度，若存在严重狭窄，则伤侧支架长度应限制在髂内动脉开口以上以降低术后盆腔缺血坏死的风险，若无法实现，则应考虑开放手术修复。若存在肠污染的情况下，髂动脉修复是否使用假体移植，仍然存在争论。虽然腔内可以直接、快速修复血管，但有较高的移植物感染风险。所以，目前仍然倾向于通过采用更为合理的方法来减少感染的风险[15]，此种污染环境下若可能则直接行开放手术修补血管，可附加自体大隐静脉补片，但若血管损毁严重，则不得已只能考虑结扎髂动脉附加例如腋-股人工血管搭桥等手术行解剖外重建。

5.下腔静脉 下腔静脉位于第五腰椎水平，沿着腹主动脉的右侧上升，通过右肾动脉向前移动，然后通过肝脏并穿过横膈膜。胸内部分较短，进入右心房之前，在横膈膜上方延伸约2.5 cm。下腔静脉是腹部血管创伤中最常受伤的血管之一，大多数损伤原因为穿透性创伤。按损伤部位的不同，其损伤死亡率可超过50%，有些报告高达75%[16]。

肾上型下腔静脉和肝后型下腔静脉损伤时，由于解剖位置和邻近脏器常有合并损伤，该部位的下腔静脉损伤修复困难[17]。暴露肾上型下腔静脉可采用Kocher切口，将十二指肠、升结肠翻向左侧；损伤在肾静脉流出道时，局部压迫止血，解剖肾上、肾下的下腔静脉并阻断，左肾静脉可在根部结扎，游离下腔静脉并翻向中线，暴露右肾静脉并控制血流。破损较大时可直接使用球囊导管插入下腔静脉止血。当处理肝脏深部撕裂伤时，若阻断肝十二指肠韧带后仍不能控制出血，应考虑为肝后型下腔静脉破损。该部位的下腔静脉暴露和处理最为困难，采用单纯的压迫很难止血，常需切开心包阻断下腔静脉，同时阻断肝下下腔静脉和第一肝门。单纯肾上型下腔静脉结扎的死亡率在90%以上，尽量不使用结扎止血。

肾下型下腔静脉损伤可经剑突至耻骨联合腹部正中切口快速进入腹部，沿升结肠外侧切开侧腹膜，将右半结肠、结肠肝曲、十二指肠、胰腺及小肠系膜根部游离后向左上方翻转，可显露肝脏下缘至分叉部位的下腔静脉。同时阻断膈下腹主动脉可升高血压并减少下肢静脉淤滞。不提倡完全游离下腔静脉，以免撕裂腰静脉或后壁侧支血管。单纯的前壁血管损伤可直接连续缝合修补。小的贯通伤可在腔内修复后壁，再缝合前壁裂口。直接缝合后静脉，其直径应保留原直径的50%以上。对于较大的前壁缺损，宜使用自体静脉或人工血管补片修补。下腔静脉横断损伤时，经修整后张力不高者，可直接予以端-端吻合；张力较大者，结扎下腔静脉后行人工血管置换术。在特殊情况下可直接予以单纯结扎肾下型下腔静脉附加转流手术。

虽然理论上腔内介入修复止血效率高，耗时短，但是适用条件局限，因为目前尚无真正意义上适用于下腔静脉的覆膜支架，远期效果无临床证据。目前下腔静脉损伤常用的方法仍然是直接修补，或人工血管补片修补[18]。

6.门静脉 门静脉位于第二腰椎水平，在脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，起源于胰腺颈部。然后穿过肝十二指肠韧带，在胆管和肝动脉之间。门静脉血管壁薄,血流量大,损伤后处理较困难。一般指捏压迫肝十二指肠韧带门静脉起始部 , 可于小网膜腔进入,向下沿结肠中动脉寻找肠系膜上静脉,门静脉与肠系膜上静脉、脾静脉连接部最难暴露,有时需切断胰腺颈部,暴露汇合部进行修补。损伤严重不能修补时可予结扎。

门静脉的损伤通常伴随其他血管损伤，而生存率取决于这些损伤的位置和程度。由于门静脉损伤很少单独发生，因此，很难有单独门静脉损伤的生存数据。在大多数报告中，对门静脉造成创伤性损伤的病人死亡率超过了50%[19-20]。

在肝动脉损伤的情况下，应尝试修复门静脉，以恢复肝灌注。门静脉大范围损伤常常需要行静脉移植(大隐静脉)，自体静脉的远期通畅率及并发症显著高于人工血管[21]。如果肝动脉没有受损，虽然门静脉结扎可以被认为是一种损伤控制策略，但是结扎门静脉可能会导致严重的肠水肿和局部缺血，因此有时该类病人常常需要进行二次手术，相应的，有较长的恢复期。

7.髂静脉 与髂动脉一样，最常见的损伤机制是穿透性创伤。虽然单纯钝挫伤导致髂静脉受损少见，若一旦发生，通常与骨盆骨折有关[7]。大约26%的髂血管损伤病人有静脉和动脉损伤。暴露静脉比动脉困难得多，尤其是在其交汇处，因为髂静脉的位置相对靠后。一般来说，在病人的血流动力学不稳定或者不能直接修复静脉的情况下，结扎受伤的髂静脉是相对安全的。在髂动脉受伤的情况下行髂静脉结扎，应密切观察患肢情况，以防骨筋膜室综合征发生。在不造成血流动力学显著性变化的情况下，破损静脉原位缝合是一种合理的选择。但静脉损伤和修复增加了深静脉血栓形成(DVT)的风险，术后应积极行DVT预防。

结论：腹部大血管与腹腔脏器相互关联。无论钝性或穿透性创伤，均可导致一个或多个血管、脏器损伤，造成致命性出血或急腹症。腹部创伤发生后需要快速运输到创伤中心，迅速明确受伤部位，以及专业的、甚至是多科协作的手术治疗来控制出血可降低腹部血管损伤的死亡率。熟练掌握腹部解剖和血管分离技术，以及对腹部血管控制和修复技术的合理选择，是提高病人治愈的关键。

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R641； R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.004

650032 昆明，昆明医科大学第一附属医院血管外科(冯曜宇)，外科(王昆华)

王昆华，Email:wangkunhua@medmail.com.cn

2017-10-09)