甲型H1N1流感病毒性肺炎并发Ⅰ型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例诊治分析

王岷，姜琪娜，王珺，陈文靖，王仪雯

(山东中医药大学第二附属医院，济南 250012)

甲型H1N1流感病毒性肺炎并发Ⅰ型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例诊治分析

王岷，姜琪娜，王珺，陈文靖，王仪雯

(山东中医药大学第二附属医院，济南 250012)

目的总结甲型H1N1流感病毒性肺炎并发 Ⅰ 型呼吸衰竭伴2型糖尿病的诊治经验。方法回顾性分析3例H1N1病毒性肺炎患者的临床资料，分析诊断治疗过程。结果3例患者均伴有2型糖尿病，以高热、咳嗽入院；患者病情进展迅速，很快出现胸闷憋气症状，血氧饱和度下降，抗感染治疗效果差；血常规淋巴细胞比例均呈下降趋势，淋巴细胞计数减少；血气分析提示，Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT双肺出现广泛渗出性病变，以肺实变为主，影像学呈多样性。考虑病毒性肺炎，及早给予奥司他韦、甲强龙、丙种球蛋白及高流量面罩吸氧、抗感染、补液、降糖等综合治疗后，患者病情好转，影像学检查减轻，疾控中心呼吸道分泌物病毒学检测为甲型H1N1病毒。结论对高热、咳嗽、肺内湿啰音、胸部CT示病灶明显且白细胞及中性粒细胞不高的2型糖尿病患者，在无病毒学诊断依据情况下，及早行以抗病毒为主的综合治疗可达到较好疗效。

病毒性肺炎； 甲型H1N1流感病毒；Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；奥司他韦；甲强龙；丙种球蛋白

甲型H1N1流感是一种呼吸道疾病，极易出现肺炎等肺部并发症，致死率极高。目前，血清及痰液中分离培养并鉴定病毒是诊断的金标准[1]，但是检测周期≥72 h，延误早期抗病毒治疗，不利于改善患者预后[2]。因此，能否依据患者的临床表现、影像学特点以及实验室检查等早期检测考虑甲型H1N1流感病毒性肺炎，并尽早给予针对性的综合治疗，对提高患者的生存率有重要意义。现对山东中医药大学第二附属医院呼吸内科2016年1～2月收治的3例伴2型糖尿病的确诊甲型H1N1病毒性肺炎患者的临床资料进行分析，为病毒性肺炎的早期诊治提供临床参考。

1 临床资料

例1：李某，男，51岁。因阵发性胸痛6年余，咳嗽1周，发热3 d，于2016年1月30日入本院心内科。患者1周前受凉后出现咳嗽，3 d前出现发热(热峰39.3 ℃)。既往曾患2型糖尿病，6年前置入冠状动脉支架3枚；吸烟指数400，戒烟1年余。入院查体：T 39 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 126/77 mmHg。神志清，精神不振，发热病容。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。入院后胸部CT示，双肺炎性病变可能性大。

1月31日血常规示，白细胞5.12×109/L，中性粒细胞占65.5%。给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗2 d，效不佳，仍发热，并出现轻度胸闷憋气。考虑病毒性肺炎，加用奥司他韦(达菲)治疗，并于2月2日转入呼吸内科。当日实验室检查示，白细胞3.12×109/L、中性粒细胞占71.5%，D-二聚体3.40 mg/L、纤维蛋白原4.50 g/L、葡萄糖7.79 mmol/L、乳酸脱氢酶712 U/L、α羟丁酸脱氢酶491 U/L、磷酸肌酸激酶424 U/L、C反应蛋白165.8 mg/L、钠132.1 mmol/L、氯96.3 mmol/L；末梢血氧饱和度(SO2)82%～85%(吸氧浓度4 L/min)。给予美罗培南抗感染，甲强龙抗炎，以及补液、降糖等综合治疗。2月3日，复查胸部CT较前明显进展，双肺多发片絮状高密度影，以双下肺及外边缘处为著。2月4日，患者持续发热(热峰39 ℃)，胸闷憋气加重。血气分析：pH 7.36，PCO230 mmHg，PO250 mmHg，SO270%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。应用无创呼吸机不能耐受，持续应用高流量面罩吸氧4～5 L/min,给予丙种球蛋白治疗。2月5日，体温控制未再发热，山东省疾控中心呼吸道分泌物采样分离病毒回报为甲型H1N1病毒。继用达菲2周，并给予美罗培南抗感染及降糖、中药等综合治疗。2月15日，复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收；2月26日，胸部CT示双肺炎症大部吸收。最终诊断：病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；冠心病陈旧下壁心肌梗死支架安置术后(心功能Ⅲ级)。2月26日出院后给予富露施抗氧化治疗，3月14日门诊复查胸部CT示双肺炎症基本吸收。

例2：白某，男，62岁。因2型糖尿病史18年，咳嗽、发热3 d，于2016年2月1日入我院内分泌科。院外热峰39.5 ℃,且有恶心、呕吐，轻度胸闷憋气。既往有高血压病史。入院后查体：T 39.5 ℃，P 112次/min，R 22次/min，BP 148/90 mmHg。发热病容。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐。当日胸部CT示，右肺炎性病变。2月2日，血常规示血细胞5.12×109/L，中性粒细胞占78.5%，淋巴细胞占14.5%；血糖13.17 mmol/L，乳酸脱氢酶324 U/L，α羟丁酸脱氢酶270 U/L，磷酸肌酸激酶296 U/L；心电图：窦性心动过速，慢性冠状动脉供血不足。入院后给予哌拉西林舒巴坦抗感染，以及补液、降压、降糖等治疗。但患者持续发热(热峰达40 ℃)，胸闷憋气加重，遂于2月3日转入呼吸内科。血气分析：pH 7.38，PCO230 mmHg，PO251 mmHg，SO280%，HCO3-17.7 mmoL/L，FiO221%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。复查胸部CT示，肺部炎症进展迅速。遂给予高流量面罩吸氧，达菲抗病毒、美罗培南抗感染、甲强龙抗炎，丙种球蛋白提高免疫力及补液降糖等综合治疗。2月5日山东省疾控中心呼吸道分泌物采样分离病毒为甲型H1N1病毒。2月8日体温下降(热峰37.4 ℃)，胸闷憋气渐好转，氧合改善，末梢SO299%。10 d后体温完全正常，2月28日复查胸部CT炎症较前明显吸收。最后诊断：病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；高血压病(3级)；冠心病(心功能Ⅲ级)；

例3：由某，男，42岁。因咳嗽、发热5 d，于2016年2月8日入我院呼吸科。热峰39.7 ℃，咳嗽，黄痰，痰少，周身酸痛，乏力。既往有2型糖尿病、高血压病史。入院后查体：T 39.5 ℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 160/95 mmHg。发热病容。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐。 当日血常规示，白细胞7.12×109/L，中性粒细胞百分比68.5%，淋巴细胞比率14.5%；血糖11.17 mmol/L，乳酸脱氢酶324 U/L，α羟丁酸脱氢酶370 U/L，磷酸肌酸激酶396 U/L；血气分析：pH 7.36，PCO235 mmHg，PO255 mmHg，SO289%，HCO3-21.7 mmoL/L，FiO221%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT示，双下肺炎性病变。入院后当日即给予达菲抗病毒、哌拉西林舒巴坦抗感染，以及补液、降压、降糖等治疗。2月9日仍发热，胸闷憋气加重。遂给予高流量面罩吸氧，继用达菲抗病毒，并以美罗培南加强抗感染、甲强龙抗炎、丙种球蛋白提高免疫力，以及补液、降糖等综合治疗。2月10日山东省疾控中心呼吸道分泌物采样分离病毒为甲型H1N1病毒。2月11日，体温降至正常，症状好转，氧合改善，末梢SO299%。2月18日，复查胸部CT炎症较前吸收。最后诊断:病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；高血压病(3级)；冠心病(心功能Ⅲ级)。

2 讨论

2009年3月，“人感染猪流感”疫情最先在墨西哥暴发，并在全世界范围内迅速蔓延，WHO最终将其命名为甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感是由该病毒引起的急性呼吸道传染病，可通过飞沫传播，也可通过患者的体液、呼吸道分泌物以及沾染病毒的生活用品等传播。感染者临床主要表现为流感样症状，绝大部分可以自愈；少数病情迅速发展、加重，出现肺炎合并呼吸衰竭、多脏器功能障碍等并发症，严重者可能死亡。

本组3例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者均合并2型糖尿病，且均为中老年患者，机体免疫功能较低。其中，前2例居于同一小区，附近有生禽屠宰市场；几乎同时发病，病情进展迅速。本组患者均经呼吸道分泌物甲型H1N1流感病毒核酸检测确诊，且病程相当，住院天数大致相同；临床均表现为咳嗽、高热，并于发病的第6～8天出现氧合指数降低、呼吸困难等症状；血常规淋巴细胞比例均呈下降趋势，淋巴细胞计数减少，可能与病毒感染导致机体内淋巴细胞凋亡相关[3]。本组1例血乳酸脱氢酶、肌酸激酶于发病第7天明显升高，肌酸激酶增加可能是由低氧血症及高热引起的，表明机体可能出现横纹肌受累[4]。有研究[5]报道，肌酸激酶升高可能是甲型H1N1流感病毒性肺炎患者所特有的临床表现。胸部影像学显示，第5～8天患者的双肺出现广泛渗出性病变，以肺实变为主，影像学呈多样性。发病初期，影像学以双下肺多发，主要分布于周边区域，以胸膜下肺区最显著，呈碎石征或地图征，并显示出现肺间质性改变[6]；进展期时，病变几乎遍及双肺的各个部位，并出现新老病灶并存现象。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者胸部影像学展现的特征，与病毒性肺炎的病程发展紧密关联。患者经5～10 d治疗后症状好转，但病毒感染引发的病灶吸收需要一定的时间，最终部分病灶会留有纤维条索状影。与赵淼等[7]的研究一致。

本组患者因合并糖尿病，病情进展迅速。达菲用量150 mg、2次/d，因开始病灶吸收不明显，疗程延长至10 ～14 d。虽然《流行性感冒诊断与治疗指南》指出，达菲在发病48 h内应用可显著降低病死率，但本组患者应用时均超过该时限仍效果不错。这与文献[8，9]报道起病48 h后抗病毒治疗仍有效的研究结果相一致。很多情况下病毒检测不及时，对高热、咳嗽、肺内湿啰音、胸部CT示病灶明显且白细胞及中性粒细胞不高的患者，在无病毒学诊断依据情况下，及早抗病毒可达到较好疗效。本组患者在病毒检测出前3 d即已用药。5～8 d后体温控制，末发现药物不良反应。与王春艳等[7]的研究结果一致。

目前，临床上对于甲型H1N1流感患者使用糖皮质激素的剂量、用药时间和疗程等还未达成共识。虽然激素能减轻患者炎症反应，但大量使用会导致继发感染及其他多种不良反应，不利于病毒感染的控制。本组患者于病程第5～9 天开始使用中等剂量甲强龙，2次/d；当患者临床症状体征改善、影像学显示病灶开始吸收后，减少甲强龙用量直至停用，疗程为7～10 d；治疗后患者病灶吸收良好，且均未出现感染。这表明早期使用糖皮质激素能改善甲型H1N1流感病毒性肺炎患者临床症状体征，促进肺部病灶的吸收[7]。但是，本研究病例尚少，尚需大样本进行证明。

甲型H1N1流感病毒诱导淋巴细胞凋亡，抑制机体的免疫系统。有文献[10]指出，大剂量静脉应用丙种球蛋白对重症甲型H1N1流感患者临床症状改善方面具有明显疗效。丙种球蛋白是一种含有大量抗原特异性IgG抗体的生物制品，能够改善患者机体免疫功能，中和体内毒素，杀死病毒及细菌。因此，免疫球蛋白制品对病毒性感染的防治具有重要意义。本组患者使用丙种球蛋白治疗，亦提示临床效果良好。

虽然本组患者早期痰细菌病原菌检测均阴性，但病程中后期中性粒细胞升高，不排除合并G-细菌感染；并且糖尿病患者细胞、体液免疫功能均低下，特别是抗感染治疗后血常规好转，中性粒细胞下降，考虑合并细菌感染。虽然本组患者使用了抗生素，甚至联合用药，用药的合理性还有待商榷。

本组患者有以下几个临床特点需要重视：①诱因：前2例同居一小区，周围有生禽屠宰市场，接触史可疑。②患者特征：部分糖尿病患者免疫力较低，为易感人群。③体征与临床症状：呼吸窘迫、高热、肌肉酸痛等症状明显，肺部可闻及细小湿啰音。④患者辅助检查结果：淋巴细胞比例减低，血象基本正常，发病初期血气分析以Ⅰ型呼吸衰竭为主，呼吸道分泌物中检出甲型H1N1病毒。患者影像学的改变多样，伴有不同程度的肺实变影以及毛玻璃影，疾病发展快；随着肺内实变阴影吸收，其可呈纤维化表现。⑤治疗：糖皮质激素联合抗病毒药物以及丙种球蛋白综合治疗效果较好，但需及早应用；即使是糖尿病患者，在监测血糖并及时控制血糖的情况下，早期应用激素治疗也是可取的。临床上遇见起病急，全身表现重但血白细胞变化与之不相符，血气仅为单纯Ⅰ型呼吸衰竭，但是肺部影像学进展迅速的患者，要高度怀疑病毒性肺炎的可能。

本组病例病情较重，进展快，但治疗效果良好，未至应用呼吸机程度，避免了气管插管，考虑与及早治疗和综合治疗有密切关系。对于糖尿病患者来说，合并免疫功能低下，丙种球蛋白能中和致病抗原，糖皮质激素可抑制炎症介质、炎症因子的释放，在抗病毒基础上应用之，临床收到良好效果。因此，甲型H1N1病毒性肺炎患者应采取早发现、早诊断、早隔离及早治疗的诊治方案，其中，综合治疗是治疗成功的关键因素。目前，新的病毒还在不断出现，我国大多数的基层医院还不能进行常规病毒检测，但通过对患者的临床体征、辅助检查、影像学特点进行分析，仍可及时对病毒性肺炎应用初步诊断，及早发现并治疗本病，减少病死率。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.022

R563.1

B

1002-266X(2017)34-0068-03

2017-05-13)

姜琪娜(E-mail: 13589040687@163.com)