手术治疗结肠穿孔并发症的危险因素分析

夏 浩, 田 洁, 阎 凯, 朱远方

(江苏省苏北人民医院, 1. 胃肠外科; 2. 病理科, 江苏 扬州, 225001)

手术治疗结肠穿孔并发症的危险因素分析

夏 浩1, 田 洁2, 阎 凯1, 朱远方1

(江苏省苏北人民医院, 1. 胃肠外科; 2. 病理科, 江苏 扬州, 225001)

结肠穿孔; 腹膜炎; 手术并发症

结肠穿孔是急腹症的少见病因，多见于老年人，常合并其他疾病，病死率高，容易误诊，在临床工作中值得重视。穿孔部位切除远端封闭近端造瘘(包括Hartmann术)是结肠穿孔最常选用的术式，其他手术方式包括穿孔修补、穿孔处袢式造瘘术等。本研究回顾本院近5年诊治的85例结肠穿孔病例，利用回归方法研究预后不良的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

2012年1月—2017年6月共有85例患者因结肠穿孔在本院接受手术治疗。详细阅读其病历档案，并从中提取相关临床资料。对于没有明确病因的结肠穿孔，将其归为特发性肠穿孔[1]。采用Hinchey急性憩室炎分级系统和Mannheim腹膜炎评分系统对腹膜炎严重程度进行评分[2-3], 按照Clavien- Dindo分级系统对术后并发症进行分级，将分级为IV级以上者视为严重并发症[4]。

2 结 果

2012年1月—2017年6月共有85例患者因结肠穿孔接受手术治疗，男性病人相对多发，男、女分别为52、33例，中位年龄为71岁。患者多以腹痛就诊，可伴呕吐和发热。最常见的合并症依次为高血压24例(28.2%)、脑血管疾病20例(23.5%)和恶性肿瘤12例(14.1%), 其次为COPD或肺炎10例，腹部大手术史10例，糖尿病8例，腰椎或股骨手术史8例，冠心病7例，心律失常6例，心肌梗死1例。最常见的穿孔部位依次为乙状结肠53例(62.4%)、升结肠9例(10.6%)、直肠7例(8.2%)、降结肠6例(7.1%)、横结肠5例(5.9%)、盲肠5例(5.9%)。最常见的穿孔原因依次为肿瘤31例(36.5%)、便秘26例(粪石性肠穿孔, 30.6%)、创伤11例(包括医源性肠穿孔, 12.9%)、肠炎6例(包括憩室炎, 7.1%)、腹腔邻近脏器炎症6例(7.1%), 5例患者未能找到明确病因，将其归为特发性肠穿孔(5.9%)。其中1例患者合并腹股沟疝, 2例患者病理检查发现肠壁内血吸虫卵。穿孔部位切除远端封闭近端造瘘(包括Hartmann术、右半结肠切除末段回肠造瘘等)是结肠穿孔最常选用的术式，为55例(64.7%), 其他手术方式包括穿孔修补近端袢式肠造瘘术13例(15.3%)、穿孔部位切除两端吻合7例(8.2%)、切除吻合5例(5.9%)、修补4例(4.7%)和腹腔引流术1例(1.2%)。手术时间≤20 min者42例(49.4%), >120 min者43例(50.6%)。共75例行肠造瘘术(88.2%), 并发症发生率为57.6%, 最常见的并发症依次为伤口感染27例(31.8%)、感染性休克19例(22.4%)和肺炎12例(14.1%), 其次为肠瘘1例、造口旁瘘2例、造口黏膜皮肤分离4例。Clavien- Dindo分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为12、6、11、4、16例。死亡16例，死亡率为18.8%, 均死于感染性休克。住院时间为1～53 d, 平均14 d。

单因素分析显示，患者死亡的危险因素包括高龄(P=0.012)、合并恶性肿瘤(P=0.038)、合并症多(P=0.010)、白细胞数目低于4000(P=0.041)、高MPI评分(P=0.025), 不包括穿孔部位(P=0.114)、穿孔原因(P=0.879)和手术方式(P=0.893); 术后发生严重并发症的危险因素为高龄(P=0.008)、心律不齐(P=0.023)、合并恶性肿瘤(P=0.027)、腹部大手术史(P=0.046)、合并症多(P=0.010)、脉率(P=0.018)、休克(P=0.035)、高MPI评分(P=0.003), 不包括穿孔部位(P=0.632)、穿孔原因(P=0.788)和手术方式(P=0.995)。多因素分析显示，患者死亡的危险因素为合并症多(P=0.018)、高MPI评分(P=0.006)和手术时间短(P=0.017); 术后发生严重并发症的危险因素为高龄(P=0.041)、高MPI评分(P=0.002)和心律不齐(P=0.008)。

右半结肠穿孔与左半结肠相比，术前穿孔时间相对更长(P=0.035)。肿瘤占右半结肠穿孔的73.7%, 远高于左半结肠(25.8%)。粪石性肠穿孔占左半结肠穿孔的36.4%, 远高于右半结肠(10.5%)，3例憩室炎引起结肠穿孔均位于乙状结肠，所有创伤性结肠穿孔、特发性结肠穿孔均位于左半结肠, 2组穿孔原因比较差异有统计学意义(P=0.003)。结肠穿孔部位切除后1期吻合的术式多用于右半结肠穿孔(21.1% vs. 1.50%), 其术式比较差异有统计学意义(P=0.018)。此外, 2组在腹腔污染情况(MPI评分,P=0.246)、手术时间(P=0.954)、术后并发症(P=0.348)等方面无显著差异。

3 讨 论

结肠穿孔是一种相对少见的急腹症病因，文献[2,5]报道其死亡率达15.5%～26.3%。其常见的病因包括结直肠癌、粪石嵌顿、结肠炎、憩室炎、创伤等，但仍有一部分患者未能找到明确病因，Noussias建议将其称为特发性肠穿孔。当有疝、直肠脱垂、肠壁薄弱等因素存在时，结肠压力的增加可能引起特发性结肠穿孔[6-7]。本研究中, 1例特发性结肠穿孔为腹股沟嵌顿疝自行还纳后发生，证实了腹内压不平衡在肠穿孔中的意义。此外，病理检查发现, 2例特发性结肠穿孔标本镜下可见血吸虫卵，其可能是结肠穿孔的潜在病因。检索文献发现，肠道血吸虫病极少引起肠穿孔，目前国内外仅有3例相关报道[8], 其典型镜下表现为肠黏膜急性炎、肠黏膜坏死、血吸虫卵周围无肉芽肿形成[9]。与西方人相比，亚洲人结肠憩室更好发于升结肠，但作者发现憩室炎引起结肠穿孔仍多见于乙状结肠[10]。

作者发现，结肠穿孔患者死亡的独立危险因素为合并症多、高MPI评分和手术时间短; 术后发生严重并发症的独立危险因素为高龄、心律不齐和高MPI。MPI可用来预测任何原因所致腹膜炎的死亡风险，计算简便，灵敏度和特异度高。MPI指数主要反映了患者当前腹膜炎的危重程度，而未将年龄、心脑血管疾病等合并症涵盖在内，因此在回归模型中加入年龄、并发症等因素可提高预测准确度。心律失常可能是感染性休克的早期征象，也是急诊结肠切除术后死亡的危险因素，心律失常患者术后发生感染性休克的机率为50%[11]。作者还注意到，手术时间短是患者死亡的一项独立危险因素，对于腹腔污染重的患者，充分冲洗腹腔虽然会延长手术时间，但可能会改善患者最终临床结局。

由于结肠穿孔病因复杂，腹腔污染情况各异，其手术方式并不统一。通常认为，最安全的手术方式是穿孔部位切除远端封闭近端造瘘。当腹腔污染程度较轻时，可考虑穿孔修补或肠切除吻合术。手术方式应根据穿孔部位、穿孔原因、肠道状态、腹腔污染程度、患者循环状态综合考虑来决定。

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R 574.62

A

1672-2353(2017)24-158-02

10.7619/jcmp.201724066

2017-07-01

阎凯