18F-FDG PET/CT在肝门部胆管癌诊治中的应用进展

宋昱垚，刘荣

(解放军总医院，北京100853)

18F-FDG PET/CT在肝门部胆管癌诊治中的应用进展

宋昱垚，刘荣

(解放军总医院，北京100853)

肝门部胆管癌是胆道肿瘤最常见的类型，早期诊断困难，根治难度大，预后极差。18F-FDG PET/CT显像整合了PET提供的生理代谢、分子信息以及CT提供的功能、解剖学信息，能显示原发病灶区域肿瘤细胞的功能代谢状态，病灶区域与周围组织及血管的解剖结构关系，可探查全身转移灶，在肝门部胆管癌的诊断、分期、复发检测、疗效评估及预后评价等方面均具有较高价值。本文对18F-FDG PET/CT在肝门部胆管癌诊治中的应用进展进行综合阐述。

肝门部胆管癌；正电子发射计算机断层显像技术；18F-2-氟-2脱氧-D-葡萄糖

肝门部胆管癌的发病率约为0.01%[1]，但其解剖位置特殊，且具有起病隐匿、早期诊断困难、恶性程度高、肿瘤体积小、易侵犯肝实质等特点，仅30%～40%的患者在诊断时具有行根治性(R0)切除手术的机会，而进行R0切除手术的患者5年生存率也仅约17%[2]。故早期诊断和术前可切除性评估是决定治疗成功与否的关键，对提高患者的生存期具有指导意义[3]。肿瘤标志物对肝门部胆管癌术前诊断均有一定参考价值，但诊断准确率较低[4]，临床多采用影像学检查辅助诊断。正电子发射计算机断层扫描(PET)是近年来新兴的一种无创影像学检查方法，能反映病灶的代谢活动，对于早期发现恶性病灶及监测复发转移有明显优势；而CT能精确显示肿瘤与周围组织结构的解剖关系。本文对18F-FDG PET/CT(下称PET/CT)在肝门部胆管癌诊治中的应用进展作一综述。

1 PET/CT在肝门部胆管癌诊断及鉴别诊断中的应用

PET/CT检查可显著提高肝门部胆管癌术前诊断的准确率。Kluge等[4]研究中，54例肝门部胆管良恶性肿块经组织病理诊断为肝门部胆管癌26例、胆管良性肿块28例(硬化性胆管炎、胆管腺瘤、Caroli氏病)，PET检查诊断为肝门部胆管癌24例、良性肿块26例，其诊断敏感性为92.3%、特异性为92.9%、准确性为92.6%，说明PET检查在肝门部胆管肿瘤性质鉴别中具有较高的价值。Lee等[5]对49例胆管癌患者术前进行PET/CT检查，结果显示其诊断敏感性为77.6%、特异性为70.6%，最大标准化摄取值(SUVmax)在肝门部胆管恶性肿瘤中的截断值为3.65。Reinhardt等[6]也得出了类似结果，认为SUVmax=3.6是鉴别肝门部胆管癌及原发性硬化性胆管炎(PSC)的标准，且在注射造影剂氟脱氧葡萄糖F18(18F-FDG)之后120 min再进行显像，其肝门部胆管癌与PSC的SUVmax值差距会更加明显。Ruys等[7]以30例肝门部占位患者(恶性26例、良性4例)为研究对象，术前PET检查确诊为肝门部胆管癌23例，敏感性为88.5%，而PET未能诊断良性肿块，特异性较低，其原因可能为良性肿物均为硬化性胆管炎，而炎性病变代谢水平的上升导致其18F-FDG摄取量也随之升高，在PET图像上呈现放射性浓聚灶。肝门部胆管恶性肿瘤在CT图像上呈现管壁不规则增厚，病灶区密度上升，其肝内胆管呈“软藤样”病变的特点可以协助PET进行原发灶性质的鉴别。因PET的敏感性与目标区域的代谢活性密切相关，而CT的敏感性随病灶体积的增大而升高，所以PET/CT对于早期诊断肝门部胆管癌原发病灶具有重要意义；尤其对一些临床症状怀疑由肝门部胆管癌引起，而单纯CT显像上没有明显密度升高的患者具有重要价值。

PET对病灶性质的判断与病灶体积有关。Li等[8]报道了17例术后病理证实为肝门部胆管癌的患者，其PET/CT检查敏感性为55.8%；有研究发现其诊断敏感性随着肝门部胆管癌TNM分型而变化[9]。与Petrowsky等[10]的研究结论相似。以上研究关于PET/CT诊断肝门部胆管癌的准确率不同，其原因可能是：①病例数目差异较大，获得术后病理诊断的病例数量较少。②SUVmax截断值的选取不同。SUVmax值本身是反映病灶区域18F-FDG摄取情况的半定量数值，且肝门部胆管癌与PSC的SUV值仍有部分重叠，因此各研究对于界定肝门部胆管良恶性病变的SUVmax值并无统一标准，选取较高的SUVmax截断值必将导致敏感性下降及特异性升高。

2 PET/CT在肝门部胆管癌TNM分期中的应用

肝门部胆管癌因其沿胆管浸润性生长，不同的TNM分期[11]往往意味着需要进行不同的手术方式及切除范围。所以术前准确分期对指导手术及后续治疗有重要意义。PET/CT的优势之一在于检查范围广、尤其是对于微小病灶(<10 mm)的敏感性较高[12]，有助于术前进行准确TNM分期。

T分期：PET/CT缺乏增强CT图像，其对肝门部胆管癌局部病变和可切除性判断的价值并不高。Zhang等[13]研究认为，PET在对肿瘤的解剖结构及其与周围组织的关系等方面并无优势。临床上一般应用PET/CT辅助MRI或MRCP完成T分期的评判。N分期：在传统影像学如CT及MRI检查中，发现淋巴结转移灶主要依赖于淋巴结的大小及位置。Ruys等[14]研究表明，在肝门部胆管癌患者中，10%直径<10 mm的淋巴结节为恶性转移灶，而63%直径>30 mm的淋巴结被证实是良性的，且没有明确界定其淋巴结良恶性的最大径截断值。PET/CT由于综合了病灶的代谢信息，有利于从功能显像角度发现淋巴结转移灶。Ji等[15]研究表明，在肝门部胆管癌局部淋巴结转移灶的诊断中，PET/CT的敏感性达75.9%，高于螺旋CT检查(60.9%)；而远处淋巴结转移灶的诊断中，PET/CT的敏感性为88.3%，也高于CT的78.7%。M分期：Klatskin[16]在提出肝门部胆管癌这一概念时，认为其是一类发展缓慢的特殊类型胆管癌，较少发生远处转移。但经临床及病理观察表明，肝门部胆管癌也可发生远处转移，且其转移途径主要有神经侵犯、腹膜种植、肝转移、肺转移等。Ito等[17]综合了25项研究数据，认为在术前可行R0切除的肝门部胆管癌患者中，只有40%～50%的患者最终可以得到手术根治，其原因在于术前影像学检查未能检出远处转移灶。与增强CT相比，PET/CT在发现转移灶方面具有更高的敏感性及特异性，有远处转移灶的患者原发灶SUVmax明显高于无远处转移的患者[7]。Jadvar等[18]研究表明，PET/CT检出肝门部胆管癌远处转移灶的敏感性(94%)及特异性(100%)均明显高于CT(82%、43%)。由于PET/CT为全身显像，一次扫描即可明确肺、肝脏、肠道及其他区域是否有转移灶，有助于判断肝门部胆管癌的M分期，并指导临床对患者给予更为适合的治疗方法。

3 PET/CT在肝门部胆管癌复发监测中的应用

手术区域胆管瘢痕组织及化疗后的纤维化均会在CT影像上出现异常密度表现，故CT检查无法鉴别手术区术后改变与复发病灶。而PET/CT能够反映病灶代谢活动，因此在肝门部胆管癌复发的诊断中具有优势。Kornberg等[19]纳入13例行肝移植手术治疗的肝门部胆管癌患者，5例术前PET/CT检查原发灶无明显放射性浓聚，其术后两年无复发生存率为100%(中位生存期为76个月)；而8例术前原发灶有PET/CT放射性浓聚的患者，除1例因移植后肝功能不全于1个月内死亡外，剩余7例术后两年无复发生存率仅为28.6%(中位生存期为15.5个月)。另一项针对64例行根治性手术胆管癌患者的研究中[20]，术前原发灶SUVmax≥5.0者术后复发率高达66.7%，而SUVmax<5.0的患者术后复发率仅为27.6%。多因素分析提示，术前SUVmax是术后肿瘤复发的独立危险因素，原因可能为18F-FDG的摄取程度反映目标区域糖代谢的情况，并与癌基因的激活以及病灶血管生成有关[21]。Park等[22]研究也证实，胆管癌患者术前PET/CT是否检出远处淋巴结转移与手术切除后1年复发率呈正相关。因此，PET/CT对于监测肝门部胆管癌肿瘤复发具有重要价值，患者术前病灶区域SUVmax值对术后复发率也有一定预测作用。

4 PET/CT在肝门部胆管癌预后评价及疗效评估中的应用

SUVmax是影响肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等患者预后的相关因素。Lee等[23]对61例肝门部胆管癌患者进行研究，以术前原发灶SUVmax=5.5为截断值，SUVmax<5.5者生存期明显长于SUVmax≥5.5者。分析其原因：18F-FDG倾向于聚集在恶性潜能更高的肿瘤细胞，在肝门部胆管癌患者中18F-FDG的积累主要来自于葡萄糖转运体，尤其是葡萄糖转运体1。该研究还认为，病理分化程度较高的患者SUVmax也相应升高，同样提示预后较差。

在术前及术后对肝门部胆管癌患者进行放疗或化疗，可以提高肝门部胆管癌的R0切除率，并延长患者的生存时间，但肝门部胆管癌患者对于放、化疗的敏感程度不同。研究显示，当肿瘤患者行辅助治疗有效时，短时间内肿瘤细胞就会发生坏死及18F-FDG摄取减少，PET图像上表现为肿瘤组织SUVmax降低，通过辅助治疗前后SUVmax值变化可早期判断治疗效果[24]。因肿瘤体积的明显缩小只在有效放化疗后期才会出现，所以单纯CT检查有一定的局限性。而放、化疗后的慢性炎症反应可导致18F-FDG摄取增加，如结合CT显像提示病灶体积缩小较快，则可认为是辅助治疗后出现的假阳性病灶。因此，将肿瘤的体积变化及代谢信息综合后，PET/CT检查可更准确地评价肿瘤辅助治疗的效果，PET/CT可以在监测肝门部胆管癌辅助治疗效果的同时，根据病灶18F-FDG摄取情况调整治疗方案。

综上所述，PET/CT在肝门部胆管癌的诊断及鉴别诊断、临床分期、可切除性评估、疗效评估及预后评价方面均具有重要价值，且与超声、CT、MRI等现有检查手段相比，PET/CT在肝门部胆管癌的早期诊断及发现远处转移方面具有明显优势。PET/CT作为近年来新兴的无创影像学检查方法，通过反映组织糖代谢的状况反映病灶代谢活动，其敏感性受病灶最大径的影响较小。相信随着技术的进步以及其他示踪剂的应用，PET/CT作为一种简便、无创的全身检查手段，必将拥有更加广阔的应用前景。

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刘荣(E-mall: liurong301@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.038

R735.8

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2017-02-15)