李廷荃教授诊治难治性胃食管反流病经验

樊凯丽，李廷荃，王雁彬

（1.山西中医药大学，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

胃食管反流病（GERD）为胃肠动力障碍性疾病，系由胃内容物反流入食管从而引起烧心、反酸等症状。西医治疗该病以改善症状为主，主要依靠质子泵抑制剂（PPI），而约40% 的GERD患者对标准剂量PPI治疗8～12 w应答不敏感，其发病与弱酸反流增加、食管下括约肌收缩功能异常、食管高敏感性、心理及遗传环境等因素密切相关［1］。国内专家将这部分患者的症状定义为难治性胃食管反流病（RGERD）［2］。该病发生率逐年升高，西医治疗效果不佳。导师李廷荃教授系山西省名医，师从山西省著名老中医肖汉玺，善于诊治脾胃疾病，临证30余年，通彻医学奥理，医术精湛，尤善释惑治难。笔者有幸门诊跟随，现将其诊治难治性胃食管反流病经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

中医无GERD病名，据其临床表现可归属于“烧心”“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“噎膈”“梅核气”等范畴。各医家对本病的病因认识不尽相同，然而不外乎饮食不节、情志失调、素体禀赋不足、后天失养、久病不愈以及劳倦内伤等。吾师认为GERD发生在食管，与胃相连，所以本病与胃的通降功能相关，而胃的通降功能又与脾的升发、肝的疏泄有着密切联系。清·叶桂曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”若脾胃升降失调，肝木疏泄不畅，日久则胃气不降反上逆，出现反酸、烧心。正如《医家心法·吞酸》中阐述：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”故认为GERD基本病机为胃气上逆，胃失和降。而情志不畅、肝气犯胃是其发病关键；气机郁滞，郁久化热，痰阻血瘀是其转变特点。导师临证时发现RGERD患者病情迁延，常规辨证论治效果不佳。导师认为在疾病迁延反复的过程中，脾胃虚寒为发病之本，因虚致实。脾胃阳虚，脾胃功能失调，肝木乘虚克伐脾土，脾胃升降失和，胃气上逆，胃中内容随气升降，肝气横逆犯脾，终致肝脾胃不和。脾胃虚弱，运化功能减弱，水液不归正化，聚而成湿，脾胃阳虚则寒从中生，加之饮食、寒湿停滞于胃中，日久蕴结成湿热，所以见寒湿热错杂。亦如刘河间在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中描述：“酸者，肝木之味也……酸本与寒与热相系”，故而临床出现反酸、烧心、恶心、嗳气、胸骨后烧灼痛、口干口苦等症。吾师在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下，提出肝脾胃不和，寒湿热错杂为其难治要点，从而逐步丰富和完善RGERD的治疗。

2 治疗原则

2.1 脾升胃降调病势

吾师治疗RGERD，认为病虽复杂，但是只要抓准病机，从脾胃升降理论着手调和肝脾胃，往往收效甚好。脾胃升降理论源自《内经》。《素问》云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精……”，将饮食物传导、吸收的过程描述得相当精辟，后世将其归纳为“脾主升清”。《素问》亦记载：“胃者，六府之海，其气亦下行……”，可知“胃主降浊”。正如清代唐竺山阐述：“治脾胃之法，莫精于升降”，脾虚则易滞，胃弱则谷不消，久而湿热、瘀血等实邪而成。张仲景在此基础上创立六大泻心汤以调节脾胃升降失常，其中半夏泻心汤“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中灵活应用［3］。故吾师在临证时，多用半夏泻心汤、升阳益胃汤、旋覆代赭汤、香砂六君子汤等加减调理气机，常用旋覆花、代赭石、佛手、白术、砂仁等和胃降逆，厚朴、大腹皮、槟榔等药通腑以降胃气，枳实、青皮、莪术、三棱等破气散结以开气机。嗳气甚者，常用枳实破气消积宽中，陈皮理气化湿和胃、调和胃肠；情志不舒者，酌加佛手、香附；胁胀者，加柴胡、青皮、郁金，疏肝解郁。病虽难治，但是脾升胃降功复，脾旺不受邪，肝脾胃气机调畅则酸自抑制，而病势即有扭转的趋势。

2.2 温运脾阳以培本

《素问·玉机真脏论》［4］中论述：“脾……中央土以灌四傍……”，从中可知脾乃气血之源，后天之本，其运健而诸脏实。而其中运化这一过程，则需要脾阳来推动。吾师临证中发现，很多RGERD患者病情迁延，反复难愈，究其原因实为脾胃阳虚。脾胃阳虚，运化失司，精微物质转输失职，症见神疲乏力；因虚生寒，日久亦可郁而化热，导致疾病寒热错杂，虚实兼夹，表现为畏寒怕冷、大便稀溏、纳食不香、口干苦、舌苔厚腻等症状。故而常用川椒、吴茱萸、荜拔、高良姜、厚朴、桂枝等药物温运脾阳，温而非补，方选大建中汤、吴茱萸汤等加减。痞满明显者，合用小陷胸汤下气宽胸。中土虚寒，肝木来侮，患者常觉情志不悦，两胁肋部胀满不适，攻冲作撑，膈气不利，使用柴胡桂枝汤合良附丸加减。脾阳运而中州健，肝木亦不能克伐脾土，从而在根本上减少了反流的发生。

2.3 清化湿热以除邪

脾主运化升清，性喜燥而恶湿，湿为阴邪，性且黏滞，最易困遏脾阳。湿邪久则郁而化热，湿热蕴脾，土虚木壅，郁而作酸。《丹溪心法·吞酸》云：“吐酸是吐出酸水如醋，平时津液随上升之气郁结而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”《张氏医通·吐酸》亦谓：“若胃中湿气郁而成积，湿中生热，从木化而吐酸。”可知湿热与本病的发生关系密切，亦可导致该病缠绵难愈。临证中许多RGERD患者，大便黏腻不爽、舌苔呈现黄厚腻之象，吾师在处方用药时常用三仁汤、藿朴夏苓汤、平胃散等方加减除湿热，并酌加藿香、佩兰、薏苡仁、白豆蔻等芳香轻清之品除胃中浊气；湿热之邪，非辛不通，非苦不降，亦用苦辛之品，如干姜、黄连、黄芩、厚朴、柴胡等药宣透湿邪，苦温燥湿。脾阳振而湿热除，标本兼顾而顽症亦可减轻。

3 验案举隅

张某，男，59岁。初诊时间：2016年7月20日，患者来时反酸已达3年余，曾予“奥美拉唑”胶囊口服治疗，效果不理想，后改为兰索拉唑服用半年后，仍不能很好控制。现症见：胃脘部胀满不适，夜间反酸、烧心明显，饭后及转侧时加重，偶有恶心欲吐，嗳气频，时有口干、口苦，畏食凉。食欲尚佳，眠可，大便稀溏，小便调，舌淡苔白黄，脉弦。去年行胃镜示：反流性食道炎（B级）。导师详辨其证为脾胃阳虚夹湿热，治宜温阳散寒，清化湿热。药用：人参 6 g，干姜 6 g，川椒 10 g，厚朴 30 g，黄连6 g，旋覆花 12 g，代赭石 18 g，佩兰 10 g，薏苡仁18 g，甘草6 g。服药7剂后，夜间反酸、烧心明显改善，纳食渐增，舌苔转薄。续服7剂，反酸、烧心、嗳气已明显缓解，纳、眠可，二便调。效不更方，再进5剂，诸症兼除，停药1年，未见复发。

按：本案患者久病，反酸、烧心明显，夜间甚，此为脾胃虚寒，故而有畏食凉物、大便质稀等脾阳不足之症，脾胃不健运，则脾阳不升、胃气不降，见反酸、烧心、大便稀溏；久病郁而化热，可见舌苔白黄而兼有口干、口苦等症，方用大建中汤合旋覆代赭汤加减。川椒味辛性热，温脾胃，散寒除湿，下气散结，《神农本草经》云“味辛温……温中，除寒痹……下气”。干姜温中散寒，助川椒建中阳，散逆气。“甘入脾”“脾欲缓食甘以缓之”，用甘草补益脾胃，且制川椒、干姜之辛，同时又配合人参健脾益气，扶正祛邪以固本。旋覆花、代赭石降上逆之气而抑酸，加入小量黄连清热燥湿除黄苔。重用厚朴不仅燥湿泄满，又能调畅脾胃升降之机；佩兰、薏苡仁芳香清浊，专入脾胃化湿。三药合用，加强理气除湿之力。该方与病因病机紧扣相连，配伍合理精炼，可使中阳健而气机畅，湿热化而酸自止，为RGERD提供了新的治疗方法。

4 体会

RGERD反复发作，病程迁延，西医对症治疗捉襟见肘，而中医药常规论治效亦不佳。吾师认为脾胃阳虚是其发病反复的根本，脾胃升降失常是其发病病势表现，因此，在治疗上温运脾阳的同时，善于调理脾胃升降之气，认为只有脾胃升降有序，斡旋有度，才能保持人体中焦之气畅而不得作酸。另外，脾喜燥而恶湿，同气相求，湿邪困脾，胃热易淫于脾，而致湿热胶着。湿热亦为该病缠绵难愈之宿根，故在处方用药时，注重清化湿热，多用佩兰、薏苡仁、藿香、豆蔻等芳香之品，性非猛烈而建功甚速。中医在治疗RGERD中确实显示出了其独特魅力，若能把握其反复发作的关键，用药恰如其分，定能缩短病程且减少复发。