43例乳腺原发性淋巴瘤患者临床病理特征及预后分析

于辰华，陆苏，崔芳，刘红

(天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060)

43例乳腺原发性淋巴瘤患者临床病理特征及预后分析

于辰华，陆苏，崔芳，刘红

(天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060)

目的 探讨乳腺原发性淋巴瘤(PBL)患者临床病理特征及预后影响因素。方法 回顾性分析43例PBL患者的临床资料，总结PBL患者的临床病理特征及预后影响因素。结果 全组43例患者均为女性，中位年龄50岁，首发症状多为无痛性肿物，肿物多位于乳腺外上象限(58.1%)。术前乳腺B超及钼靶难与良性肿瘤区分，乳腺粗针穿刺及快速冰冻病理诊断率亦不高。手术后病理诊断弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)30例，淋巴母细胞型淋巴瘤2例，黏膜相关淋巴组织型结节外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)、滤泡性淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤各1例。43例患者中38例行手术加化疗，9例行术后放疗，化疗方案以CHOP为主。中位随访时间33个月，5年总生存率和无病生存率分别为42%和20%。年龄、临床分期、国际预后指数(IPI)为总生存的独立预后因素(P均<0.01)；而临床分期(P=0.03)、IPI(P=0.01)、放疗(P=0.02)为无病生存的独立预后因素。骨髓为最常见转移部位，其次为同侧及对侧乳腺。结论 PBL以DLBCL多见，预后差，复发转移早，影像学检查缺乏特异性，手术仅能明确诊断；应采取以化疗、放疗为主的综合方案治疗。

乳腺原发淋巴瘤；手术；预后

原发性乳腺淋巴瘤(PBL)原发于无淋巴组织的乳腺，属于淋巴系统恶性肿瘤结外侵犯的一种。PBL的发生率很低，约占结外恶性淋巴瘤的2.2%，占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.5%[1～3]。目前关于PBL的临床病理特征、预后及治疗效果的影响因素尚不明确。现对天津医科大学肿瘤医院收治的43例PBL患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 基本资料 收集1997年1月～2013年12月天津医科大学肿瘤医院收治的43例PBL的患者资料，均由石蜡病理切片确诊。患者均为女性，年龄28～89岁，中位年龄50岁。均因首发乳腺肿物就诊，肿物位于右侧20例、占46.5%，位于左侧19例、占44.2%；病程最短4天，最长达30年。其中3例伴有皮肤红肿，1例伴有皮肤破溃。诉肿物局部疼痛者6例，余无明显自觉症状。临床分期(Ann Arbor标准)为ⅠE期(病变仅侵犯淋巴结以外的单一脏器)24例，ⅡE期(病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的区域淋巴结)10例，ⅢE期 (病变累及淋巴结以外一个器官，加以横膈两侧淋巴结受累)4例，Ⅳ期(病变侵犯多处淋巴结，或发生远处转移)5例；排除侵犯乳腺的继发性乳腺淋巴瘤及其他部位淋巴瘤。

1.2 相关检查及结果 临床特征：查体见肿物位于外上象限者25例，占58.1%；肿物直径0.8～12 cm，其中11例直径≥5 cm，平均直径3.9 cm。余18例中肿物分布于内上象限者9例，乳晕区5例，外下及内下象限各2例；肿物平均直径2 cm。18例患者伴同侧腋窝淋巴结转移。43例行双乳彩超及双乳钼靶检查，彩超检查提示肿物为良性8例，可疑恶性10例，乳腺癌25例；钼靶检查提示良性7例，可疑恶性8例，恶性28例(其中2例伴钙化)。5例行肿物粗针穿刺病理检查考虑为B细胞淋巴瘤3例，乳腺浸润性癌2例。32例行术中快速冰冻病理检查，诊断为非霍奇金淋巴瘤3例，乳腺浸润性癌7例，髓样癌1例，小细胞恶性肿瘤21例。28例患者于术后行骨髓穿刺，4例考虑为骨髓侵犯，余穿刺结果为阴性。石蜡切片病理诊断为霍奇金淋巴瘤1例；非霍奇金淋巴瘤42例，其中弥漫大B细胞淋巴瘤30例(占69.8%)，黏膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤各1例，淋巴母细胞型淋巴瘤2例。

1.3 术后治疗及预后 37例CHOP(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松)方案行术后辅助化疗， 20例CD20阳性者中仅5例加用利妥昔单抗，化疗周期为4～6周期。行术后放疗者15例，放疗剂量为36～50 Gy。随访及预后：总生存时间(OS)指首次确诊至死亡的时间，若患者未死亡则为末次随访时间；无病生存(DFS)指首次确诊至病情复发或进展的时间，若未复发进展则为末次随访时间。本组随访至2015年11月，中位随访时间为33个月，全组死亡20例，均因肿瘤致死，32例出现肿瘤转移，其中同侧乳腺复发4例，转移至对侧乳腺4例，骨髓转移6例，脑转移5例；余转移部位不详。经Kaplan-Meier法统计生存率，5年OS率为42%，5年DFS率为20%。Logistic单因素分析显示，年龄、临床分期、国际预后指数(IPI，根据年龄、行为状态、Ann Arbor、乳酸脱氢酶、结外病变侵犯位数等评分计算)为OS的独立预后因素(P均<0.01)；而临床分期(P=0.03)、IPI指数(P=0.01)、放疗(P=0.02)为DFS的独立预后因素。

2 讨论

乳腺在自主免疫过程中可产生淋巴组织，该淋巴组织为免疫系统的组成部分，可发生淋巴瘤。PBL发病症状与乳腺癌并无明显差异，大部分患者均以乳腺无痛性肿物就诊。Sabate等[4]报道了乳腺钼靶检查中PBL多呈现缺乏乳腺癌特有的细颗粒样钙化、毛刺征、结构紊乱等特征。但本组43例患者术前影像学检查均未提示淋巴类肿物，可见影像学诊断的特异性较低。文献报道PBL存在明显的发病部位倾向，外上象限为好发部位，另有部分患者双侧乳腺同时起病，发生率为6%～13%[5～7]，本研究中肿物位于乳腺外上象限者占58.1%，双乳同时发病者占9.3%，与文献报道一致。

PBL的临床表现与原发在其他部位的相同病理类型的淋巴瘤相似，明确病理类型对治疗方案的选择及预测预后均有指导意义。粗针穿刺和乳腺肿物切除活检是确诊的主要方法，WHO病理分类中，霍奇金淋巴结非常少见，主要以非霍奇金淋巴结为主，其中又以弥漫大B细胞淋巴瘤为主要病理类型，占70%～80%[8]，其他类型有滤泡型淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤以及淋巴母细胞淋巴瘤等。本研究资料中包括了以上各种病理类型，且以弥漫大B细胞淋巴瘤所占比例最大。

对于PBL的治疗目前尚缺乏大宗前瞻性随机试验，故无标准方案。有报道PBL患者并不能从乳腺癌根治术中获益，扩大手术范围可能延误后续放疗和化疗的时间[9]。即使有腋窝淋巴结转移的PBL仍不建议行腋淋巴结切除术。PBL肿物短期内增长迅速，因其影像学诊断缺乏特异性，故凡辅助检查可疑恶性的短期内增长较快的乳腺肿物均应行粗针穿刺或肿物切检明确病理，必要时加做免疫组化辅助淋巴瘤的诊断。若辅助检查怀疑有腋窝淋巴结转移则应行全身检查以寻找原发病灶。化疗对于控制PBL患者局部及远处转移至关重要，以阿霉素为基础的化疗方案可提高OS，对于弥漫大B细胞淋巴瘤R-CHOP方案为标准化疗方案。本资料中62.8%的患者接受CHOP化疗方案，尚无明确研究表明化疗联合利妥昔单抗是否能从中获益，但有文献提出对于CD20阳性的PBL患者加用利妥昔单抗可改善预后[10，11]。此外，Aviles等[2]研究表明6周期CHOP化疗联合乳腺及同侧区域淋巴结的放疗组比单用化疗或放疗组可明显改善预后，本研究证实放疗为DFS的独立预后因素，因此化疗联合放疗应为PBL的标准治疗方案。

关于PBL预后的影响因素存在颇多争议。根据Ryan等[1]的报道，IPI、化疗方案、放疗与OS密切相关；Jeanneret-Sozzi等[12]报道临床分期、放疗是预后的独立因素。本研究数据显示，年龄、临床分期、IPI为OS的独立预后因素；而临床分期、IPI、放疗为DFS的独立预后因素。Yhim等[13]报道，PBL患者中枢神经系统的复发率达5%～16%。本组患者PBL转移者以骨髓转移最为多见，与报道一致，其他依次为同侧乳腺、对侧乳腺、脑转移多见。Tomita等[14]对1 221例接受R-CHOP化疗的DLBCL患者进行分析，发现预防性使用腰穿鞘内注射治疗仅在睾丸淋巴瘤中有预防作用，而对乳腺、骨髓、肾上腺累及的淋巴瘤中并不能减低中枢神经系统并发症的发生率。对此尚需进一步研究。

关于PBL患者的预后文献报道不一，但大多数研究者认为其病死率高，预后较乳腺癌差[15]。本组患者5年OS率仅为42%，5年DFS率为20%，预后较差。提示临床对确诊为PBL者应及早行全身脏器及骨穿检查排除转移，制定综合治疗方案。

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刘红(E-mail: lh713@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.025

R737.9

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1002-266X(2017)04-0074-03

2016-02-23)