颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术治疗长节段颈椎后纵韧带骨化症效果比较

彭兵，程招军，胡炜，王紫括，张仁赞，任志帅，张宏杰，张学利

(1天津中医药大学，天津300193；2天津市人民医院)

颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术治疗长节段颈椎后纵韧带骨化症效果比较

彭兵1,2，程招军1，胡炜2，王紫括2，张仁赞2，任志帅2，张宏杰1，张学利2

(1天津中医药大学，天津300193；2天津市人民医院)

目的 比较颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术治疗长节段颈椎后纵韧带骨化症的临床效果。方法 选择拟行手术治疗的长节段颈椎后纵韧带骨化症患者67例，随机分为成形术组36例和减压术组31例，分别行颈后路单开门椎管成形术(钛板法)和全椎板减压术(侧块螺钉法)。两组术前及术后24个月行日本骨科协会(JOA)评分及颈椎正侧位X线检查，计算JOA评分改善率及颈椎曲度指数(CCI);记录两组术后轴性症状评分及C5神经根麻痹的发生率。结果 两组术后JOA评分均高于术前(P均<0.05)；两组术后JOA评分及其改善率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组术后CCI均低于术前，但成形术组降低更明显(P均<0.05)。成形术组术后CCI丢失度、术后轴性症状评分均高于减压术组，C5神经根麻痹的发生率低于减压术组(P均<0.05)。结论 颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术均可改善长节段颈椎后纵韧带骨化症患者的神经功能；前者术后轴性症状轻、C5神经根麻痹发生率低，后者维持颈椎生理曲度效果好。

长节段颈椎后纵韧带骨化症；颈后入路；单开门椎管成形术；全椎板减压术

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是由于各种原因导致颈椎后纵韧带异位骨化，压迫脊髓而产生的一系列临床症状。该病保守治疗效果不佳，通常需行手术治疗。当OPLL发生在下颈椎且受累节段≤2个时可选择前路手术，受累节段≥3个的长节段OPLL需采用后路手术，而长节段OPLL合并巨大椎间盘突出(椎管侵占率≥50%)时宜采用前后联合入路进行手术[1]。长节段OPLL的颈后路术式主要包括单开门椎管成形术和全椎板减压术，目前临床颈后路两种术式的选择仍存在一定争议。为此，我们于2011年3月～2014年3月进行了如下研究。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期天津市人民医院收治的长节段OPLL患者67例，男43例、女24例，年龄38～71(52.7±9.5)岁；手术节段：C3～624例、C3～743例。纳入标准：①所有患者符合OPLL的诊断标准[2]，且CT矢状位检查显示后纵韧带骨化物压迫≥3个脊髓节段；②受累节段为下颈椎，即C3～7；③临床表现为OPLL压迫脊髓所致的髓性症状，受累节段与临床症状相符；④保守治疗3个月以上无效，拟行手术治疗。排除标准：①有颈椎外伤史、颈椎手术史者；②合并脊柱畸形、肿瘤、感染及胸腰段脊髓神经压迫者；③合并巨大颈椎间盘突出者(椎管侵占率≥50%)。随机将患者分为成形术组36例和减压术组31例。两组一般资料具有可比性。本研究经天津市人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组均于全麻下施术。患者取俯卧位，身下垫枕，颈部中立位稍前屈固定，颈后方正中入路，根据脊髓压迫的节段决定手术切口。用电刀依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血后继续切开项韧带，于双侧头夹肌之间切至棘上，电刀紧贴棘突切断双侧软组织附着点，骨膜下钝性剥离，显露手术节段棘突及两侧椎板、小关节突关节。成形术组行单开门椎管成形术(钛板法)：以脊髓压迫严重侧为开门侧，开门侧用磨钻磨透椎板全层；门轴侧用磨钻在关节突内缘0.5 cm处磨透外层椎板皮质，但保留内层椎板皮质，修整成“V”型骨槽。将椎板由开门侧向门轴侧掀开，边掀边分离硬膜囊与黄韧带之间的粘连带，用微型钛板支撑掀开的椎板，将其固定在相应的侧块及椎板上，止血后放置伤口引流管，逐层缝合伤口。减压术组行全椎板减压术(侧块螺钉法)：采用Magerl[3]技术确定进入点及进针角度，选取合适的螺钉、开口锥开口，丝锥套扣，于相应节段双侧置入侧块螺钉；取长度合适的钛棒，使其弯曲至适合的弧度，置于螺钉尾端，拧紧尾冒。将事先剪碎的骨片植入双侧小关节突关节，行植骨融合，止血后放置伤口引流管，逐层缝合伤口。两组术后均予甘露醇脱水及地塞米松抗炎治疗；术后24～72 h引流量<30 mL/h时拔除引流管；术后5天佩戴硬质围领下床；术后14天颈后方切口拆线。

1.3 相关指标观察

1.3.1 神经功能 两组术前及术后24个月行日本骨科协会(JOA)评分[4]；评分越高，说明神经功能越好。术后24个月计算JOA评分改善率。JOA评分改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前评分)×100%。

1.3.2 颈椎曲度指数(CCI) 两组术前及术后24个月分别行颈椎正侧位X线检查，采用Ishihara法[5]于侧位X线片上作C2与C7椎体后下角连线，测量长度记录为A；分别作C3、C4、C5、C6椎体后下角至A的垂线距离，记为a3、a4、a5、a6；CCI=(a3+a4+a5+a6)/A×100%，CCI丢失度=术前CCI-术后CCI。CCI丢失度越小，说明颈椎曲度维持越好。

1.3.3 轴性症状发生情况 术后24个月行日本庆应大学整形外科制定的颈椎轴性症状(长时间、反复出现颈肩背部疼痛、颈部活动受限、肌肉痉挛)量表[6]评分，总分12分。评分越高说明轴性症状越轻。

1.3.4 C5神经根麻痹发生率 记录两组术后1周C5神经根麻痹的发生情况，即患者在原有髓性症状未加重的情况下出现三角肌和(或)肱二头肌瘫痪，主要临床表现为三角肌瘫痪、肩部疼痛或伴随C5神经支配区域出现疼痛、麻木、迟钝[7]。计算C5神经根麻痹的发生率。

2 结果

2.1 两组手术前后神经功能比较 成形术组手术前后JOA评分分别为(8.39±1.48)、(13.79±1.81)分，减压术组分别为(8.13±1.52)、(14.23±1.77)分；两组术后JOA评分均高于术前(P均<0.05)，但术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。成形术组、减压术组JOA评分改善率分别为(61.72±22.87)%、(66.82±22.22)%，两组比较P>0.05。

2.2 两组手术前后颈椎曲度比较 成形术组手术前后CCI分别为(15.46±5.40)%、(11.61±5.63)%，减压术组分别为(16.71±4.26)%、(14.26±5.12)%；两组术后CCI均降低，但成形术组降低更明显(P均<0.05)。成形术组、减压术组CCI丢失度分别为(3.79±1.42)%、(2.45±1.65)%，两组比较P<0.05。

2.3 两组术后轴性症状评分比较 成形术组、减压术组术后轴性症状评分分别为(10.78±0.99)、(9.99±1.13)分，两组比较P<0.05。

2.4 两组C5神经根麻痹的发生率比较 成形术组、减压术组术后C5神经根麻痹的发生率分别为2.78%(1/36)、19.35%(6/31)，两组比较P<0.05。

3 讨论

后纵韧带起于第2颈椎，止于骶管。颈椎后纵韧带分为两层，其浅层自颅底下行，在侧方延伸到椎间孔；其深层呈齿状，颈椎钩椎关节的关节囊一些纤维即始于此层。OPLL是由于各种原因导致颈椎后纵韧带骨化，压迫脊髓、神经根等，继而产生一系列临床症状的疾病[8]。OPLL是脊髓型颈椎病的最常见致病因素之一[9]，但目前关于其致病因素及其发病机制尚未完全清楚。Lunsford等[10]研究认为，OPLL的发生与遗传、代谢性疾病、颈椎外伤、生活方式等密切相关。目前，OPLL的临床治疗主要依靠外科手术。随着临床医师对OPLL相关治疗理念的研究日渐成熟、手术技术的不断进步以及手术器械的不断发展，其手术治疗方式出现了更多的选择。如按照手术入路分类可大致分为前入路、后入路、前后联合入路。前路手术具有直接切除骨化物，手术对肌肉韧带损伤小，可在椎间植骨，保持椎体的稳定性，Kawano等[11]研究发现，通过前路减压治疗OPLL，患者神经功能评分明显优于通过后路减压治疗者；但当OPLL累及多个节段(≥3个)，前路手术时需要椎间植骨融合多个节段，降低了颈椎活动度并且加速了相邻节段退变，若骨化物与硬膜囊粘连较重，手术时易造成硬膜囊破裂，引起脑脊液漏等并发症，故当OPLL累及多个节段时应采用颈后入路手术。

OPLL的治疗目的是解除骨化物对脊髓的压迫、维持颈椎的生理曲度及稳定性。刘忠军[12]认为，脊髓受压和颈椎节段间不稳定是OPLL引发临床症状的两个重要因素，颈后路手术具有术后脊髓神经功能恢复良好、操作简单、手术安全等特点，联合内固定系统能够在改善神经功能同时，维持颈椎的稳定性。

颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术是治疗长节段颈椎后纵韧带骨化症的两种常用方法，均可在解除脊髓压迫症状的同时，使颈椎节段获得即刻稳定性，两种方法均具有术野开阔、减压范围长、对脊髓和神经损伤较小等优点。颈后路全椎板减压术采用椎弓钉法固定，较侧块螺钉法更为牢固，但是椎弓钉法对手术操作要求较高、技术复杂，且OPLL常伴有小关节退变、增生，解剖部位不清晰可能会增加手术风险，而侧块螺钉法也能够满足生物力学要求，因此临床上全椎板减压术常采用侧块螺钉法。本研究结果显示，两组术后JOA评分均较术前升高，两组术后JOA评分及其改善率比较差异均无统计学意义，说明两种方法均可改善长节段颈椎后纵韧带骨化症患者的神经功能。单开门椎管成形术椎管扩大面积较全椎板切除术小，说明椎管扩大面积对神经功能的影响并不显著，与既往研究[13,14]报道一致。

颈椎失稳是OPLL的危险因素之一。当颈椎失稳时后纵韧带会代偿性骨化，以维持颈椎稳定性。本研究结果显示，成形术组CCI丢失度高于减压术组；其原因可能是由于全椎板减压术中后路钉棒系统能够实现颈后路三维内固定，从而对颈椎失稳进行良好固定，有助于曲度变直或后凸畸形患者恢复颈椎生理性前凸[15]。Kawaquchi等[16]研究认为，颈后路手术后轴性症状的发生率为45%～85%，其发生率与手术时肌肉损伤程度呈正相关。本研究结果显示，成形术组术后轴性症状评分高于减压术组；其原因可能是单开门椎管成形术对颈后方肌肉韧带损伤相对较小，而全椎板减压术的钉棒系统对颈后路干扰较大[17]。C5神经根麻痹是颈后路手术的常见并发症之一，颈后路手术后其发生率为0～40%[18]。C5神经根解剖学部位特殊，受牵拉后容易造成栓系效应，从而导致C5神经根麻痹。本研究结果显示，成形术组术后C5神经根麻痹的发生率明显低于减压术组，可能与单开门椎管成形术中椎管扩大面积较小，脊髓向后方移动距离较小有关[19]。

综上所述，颈后路单开门椎管成形术与全椎板减压术均可改善长节段OPLL患者的神经功能。前者术后轴性症状轻、C5神经根麻痹的发生率低，后者可更好地维持颈椎生理曲度。

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张学利(E-mail: zxlspine@163.com)

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B

1002-266X(2017)08-0096-03

2016-05-14)