卒中后疲劳与老年脑卒中

冯慧 潘化平

卒中后疲劳与老年脑卒中

冯慧 潘化平

脑卒中多发于老年人,卒中后疲劳(post-stroke fatigue,PSF)是卒中后病人康复的最大障碍之一,在卒中病人中很常见,但经常被医务人员及其家属忽略,表现为脑卒中病人日常性自觉疲劳、乏力或能量缺乏,从而影响自主活动的一种主观感受,持续时间可达2年以上[1],对病人的功能恢复、日常生活能力与生活质量的提高影响较大,会增加卒中病人死亡率。重视卒中与PSF关系的研究具有重要意义,本文旨在讨论PSF定义、PSF与卒中相关的可能机制,以期为临床实践以及未来的研究提供依据。

1 PSF的定义和流行病学

PSF的概念在1999年被提出,2003年De Groot等[2]首次提出了诊断标准:即在过去的1月中持续2周时间,每天或几乎每天出现明显的疲劳、能量减少或需要增加休息,其疲劳程度与最近的体力活动水平不成正比,再加上以下任意3条:(1)睡眠或休息难以改变或成正比;(2)动机保留而效率下降;(3)自我感觉需要克服这种活力的不足;(4)由于疲劳影响日常生活或任务;(5)活动后乏力要持续数小时;(6)对疲劳感的明显关注。

PSF的评估、诊断、临床分型等尚无明确标准,运动性疲劳(exercise induced fatigue)[3]和慢性疲劳状态(chronic fatigue)是PSF两种截然不同的临床类型。慢性疲劳状态与体力活动的水平无关,与之前是否进行过运动亦无关,特指一种纯感觉的倦怠,是一种难于维持或不愿再维持活动的感觉,可毫无征兆地突然发生,且休息后不能缓解。而运动性疲劳常常在体力劳动后出现,可影响病人家务活动和社会活动的水平,多出现在急性期,持续时间较短[4]。运动性疲劳是躯体性疲劳和精神性疲劳的综合表现。躯体性症状主要表现为运动能力的下降,精神性症状主要表现为行为的改变。而躯体性疲劳分为外周疲劳和中枢疲劳两大类。需要注意的是不少学者多采用力竭的动物模型研究运动性疲劳,混淆了筋疲力尽与运动性疲劳[5]。

PSF是卒中病人常见的症状之一,文献报道的PSF发生率从39%至72%不等[6],不同研究显示的PSF患病率不同,差异较大,主要由于PSF的测量、定义、临床特点等尚无明确标准,而不同研究选择的研究对象的年龄、病情程度,评价时间和评价标准也不尽相同。

国外研究资料提示,有16%～78%的卒中幸存者存在疲劳现象[7-8]。Maaijwee 等[9]对≤50岁的年轻卒中病人进行为期(9.8±8.4)年的随访显示,疲劳发生率为41%,另一些针对老年卒中病人的随访显示,PSF发生率为30%[10]。对卒中急性期病人进行的研究显示,疲劳发生率为51%～70%[11-12]。Schepers 等[13]研究显示,卒中发病后1年内,疲劳发生率由住院时的51.0%增至69.5%。国内针对PSF发病率的大规模研究较少,在仅有的一项纳入中国卒中病人的研究中,334例卒中病人中有23.4%的病人在卒中后3月时符合PSF的诊断[14]。采用的评估量表不同,疲劳的发生率也有所不同。王明红等[12]同时采用疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale, FSS-9)和14项疲劳量表(FatigueScale-14, FS-14)评定的腔隙性卒中病人疲劳发生率分别为33.01%和43.69%。

2 PSF与卒中的关系

2.1 PSF与卒中发病年龄的关系 有学者认为卒中发病年龄越高的病人发生PSF的可能性越大[10],而Maaijwee 等[9]对年龄≤50岁的卒中病人进行的研究显示,疲劳与年龄相关,年轻病人易发生疲劳且转归更差。不过更多的研究表明两者之间并无关系。Lerdal等[15]将卒中病人以60岁和75岁为界值,将其划分成3个年龄段,得出PSF与年龄因素之间呈U形曲线关系,同时解释了年龄因素对PSF的影响有限。

2.2 PSF与卒中后精神心理状态的关系 抑郁和焦虑等精神心理因素与PSF密切相关。目前已有大量研究表明抑郁是PSF的独立危险因素[16],部分研究认为抑郁状态和PSF二者之间是相互独立的因素,因为无抑郁的病人亦可以出现PSF[17]。McGeough等[18]的研究表明,虽然在一些合并情感障碍的卒中病人中,氟西汀能明显改善抑郁症状,但这种抗抑郁药物的使用并不能真正缓解疲劳感。

早期研究认为,PSF是源于对残疾和功能缺失的心理反应,导致病人出现疲劳及情绪不稳、记忆力下降等症状。随着研究的深入,PSF机制的研究转向寻找解剖学联系,但至今尚未形成统一结论。2004年,Ronnback等[19]对卒中后精神疲劳的分子机制作出的推断提示,去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其通路的破坏可导致卒中后抑郁(PSD)的出现,且此途径中,会因星形胶质细胞的代谢降低而发生疲劳,这样就可以解释PSD和PSF两者常伴随出现的原因。但同时,因为卒中时还存在以下3条疲劳独立发生的途径,使PSF的发生在分子水平上与PSD有截然不同的可能:(1)轻度增高的细胞外谷氨酸浓度可使谷氨酸神经转运不分明(信噪比下降);(2)在细胞水平存在星形胶质细胞肿胀,降低细胞外容量,结果使细胞外谷氨酸浓度进一步升高;(3)星形胶质细胞的肿胀还使其细胞膜去极化,进一步减低电源性谷氨酸摄取及星形胶质细胞钾离子(K+)摄取能力,导致K+化学浓度增高,引起突触前谷氨酸释放的减少和谷氨酸转运障碍,由此形成精神疲劳。

鉴于疲劳的表达受抑郁状态的影响,同时抑郁的评估中也往往包含疲劳等相关内容,推断抑郁可能主要影响病人精神上的疲劳而非躯体方面疲劳。PSF临床类型分为:运动性疲劳和慢性疲劳状态。Sandra等[3]研究了有氧运动能力、运动控制能力、抑郁状态三种因素与两种不同类型PSF之间的相关性,他们认为有氧运动能力是运动性疲劳的独立预测因子,而抑郁状态则与其无明确相关性,仅仅是慢性疲劳状态的独立预测因子。

焦虑与抑郁一样影响着病人的疲劳状态,Radman等[20]在未控制抑郁的条件下发现焦虑状态与PSF关系密切。而Harbison等[21]在控制抑郁因素的条件下得出了相同的结论。在焦虑与PSF的关系研究中表明,PSF与焦虑存在相关性,其中包括一般性焦虑、健康的焦虑和卒中特异性焦虑。其中卒中特异性焦虑与PSF具有显著相关性,在PSF相关因素中约占4%。

随着对PSF研究的不断深入,人们逐渐认识到PSF与卒中后心理情感后遗症的区别,认为PSF是影响卒中病人躯体及心理康复的重要因素。

PSF病人会出现心理疲乏、不想做事和自感能力缺乏,要与卒中后淡漠的动力减退区分。后者主要呈现出一种漠不关心的状态,缺乏真正的内心体验,其心境为中性,面貌表情常平淡,目光空洞,缺乏眼神交流,情感平淡是其主要特点[22];相比之下,PSF病人虽感到疲惫、乏力,但通常不缺少内心的体验。卒中后疲劳和抑郁在发生过程中存在的共同通路为临床及研究中两者间的相关性提供可能,临床中两者可能有着相似表现,但我们仍可依照相应金标准将其区别为相互独立存在的症状。

3 PSF与卒中后认知障碍的关系

卒中后精神性疲劳常出现于认知过程中,表现为疲劳状况下的注意力不集中、记忆力减退等,此时要与卒中后认知障碍鉴别,后者以各种认知损害为特点,除记忆和注意力受损外,还伴有不同程度的定向力、判断力、言语能力、执行功能、行为能力障碍。情绪是大脑皮质和皮质下多部位相互联系和协同活动的过程,由脑内通路尤其是额叶-皮质下传导通路以及其分布区域控制[23],这些通路受损可能同时是认知损害、疲劳、抑郁,甚至三者互相交叉的机制。从神经解剖学和神经生物学来看,疲劳可能与纹状体-丘脑-额叶皮质通路有关[6],共同通路损害尤其是额叶-皮质下通路损害显得非常重要[24]。情绪可影响疲劳和认知,情绪信息通过增加注意、积极解决问题以及进行深入观察和思考,从而带来认知疲劳[25]。这些特点可能为先前描述的卒中后疲劳长期存在的共同特征及与抑郁、认知障碍可能的共同机制提供了一定依据。有学者提出,心理学的共存途径才是抑郁、焦虑与疲劳的机制所在[26],细胞因子研究有待进一步深入。

4 PSF与卒中后肢体功能障碍的关系

卒中后病人遗留偏侧肢体功能障碍,导致日常生活能力下降,同时使病人精神缺乏,参与社会活动的能力下降,临床上就可表现出疲劳,但肢体功能障碍与疲劳之间因果关系尚不明确。即使脑梗死后神经功能障碍低至美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of healthstroke scale,NIHSS)的评分为0,病人还是伴随着较高的疲劳发生率。这说明PSF确实是一种卒中后独特的并发症,而不是卒中后生理功能下降所致的单纯应激反应[27]。

超过40%的卒中病人认为,疲劳是他们最难适应的后遗症。对于体力活动和心理恢复良好的卒中病人来说,PSF可能是他们唯一遗留的障碍。卒中肢体功能障碍的分布和疲劳也有关系,双下肢肌力下降增加疲劳发病率[28]。最大摄氧量是反映机体吸入氧、运输氧和利用氧能力的重要指标,常用来评定人体运动适能水平,是反映有氧运动能力的重要生理学参数[29]。Sandra等[3]研究证实最大摄氧量高的卒中病人运动性疲劳的发生率和程度低,运动后的疲劳感恢复快。

运动疗法是癌症相关疲劳最有效的非药物治疗手段[30],但是它对PSF的治疗研究还很少。De Groot等[31]、Sandra等[3]关于PSF分型的试验间接证实了运动疗法对PSF有积极的效果,但是单纯的运动疗法并不能完全解决问题。Lewis等[28]对66例脑卒中后可步行的社区病人进行横断面研究发现,疲劳与下肢伸肌力量下降相关,认为有必要进行提高下肢伸肌力量的训练,并深入研究这些训练对PSF的作用。马艳等[32]认为PSF病人通常伴有不同程度呼吸功能障碍,其原因与偏瘫侧呼吸肌出现瘫痪或痉挛有关;由于脑卒中后长期卧床及躯干肌乏力,在一定程度上限制了膈肌参与呼吸运动,膈肌训练可以减轻卒中病人的疲劳严重程度,提高日常生活能力。

5 PSF与卒中部位的关系

PSF与卒中部位的关系目前尚存在争议。有研究发现后循环缺血,尤其是基底核区卒中病人PSF发生率较高,认为与基底核的非运动环路受累有关[6]。一项小规模研究使用MRI或CT对病人的卒中部位进行评估,脑干梗死后疲劳的发生率最高,皮质下梗死病人次之,皮质梗死最低,提示PSF的发生与梗死部位有关[7]。

6 结语

PSF是常见的临床症状,可能在发病时出现,并持续数年之久,对康复结局有严重的不利影响。PSF病因主要与卒中本身相关,但其病理学机制尚未阐明,因此,在临床实践中首先要仔细和全面评估病人,排查危险因素和促发因素,以便早期发现PSF,从心理-医学-社会等多个角度制定个性化的康复治疗方案,进而更有效地缓解病人病情和提高生活质量。

从理论上讲,不同时程和瘫痪程度的脑卒中病人进行有氧训练都能缓解运动性疲劳。目前关于脑卒中病人有氧训练缓解运动性疲劳机制的研究多停留在临床层面,细胞水平和分子水平的研究目前很不充分,相应的研究及动物实验应逐渐进行。

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南京市科技发展计划项目(2015sc516010)；南京医科大学科技发展计划项目[南医大科2015(20)号]；南京市医学科技发展计划项目(YKK15145)

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