早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的应用

刘慧，管文燕，陶烨，吴晓怡，江起庭

(1.扬州市妇幼保健院，江苏 扬州 225009；2.南京医科大学南京邦德骨科医院，江苏 南京 210008)

早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的应用

刘慧，管文燕，陶烨，吴晓怡，江起庭*

(1.扬州市妇幼保健院，江苏 扬州 225009；2.南京医科大学南京邦德骨科医院，江苏 南京 210008)

目的探讨早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的效果。方法将2015年7月至2016年7月58例手术的下肢骨折患者分为对照组23例，观察组35例，对照组患者给予常规护理，观察组在常规护理组基础上针对静脉血栓形成的相关因素进行早期护理干预，通过下肢血管超声检测观察比较两组患者下肢静脉血栓的发生率。结果观察组无一例患者发生静脉血栓，对照组发生4例下肢静脉血栓，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论采取一系列的评估、早期护理干预措施，能有效降低下肢骨折静脉血栓的发生率。

早期护理干预；下肢骨折；血栓

下肢静脉血栓(venous thrombo emlolism，VTE)主要是由静脉血液高凝状态，静脉血流受阻、静脉壁受损等因素所致，是下肢骨折患者常见的病症[1-2]。术前患者往往需要绝对卧床静养，易出现下肢静脉血栓[3]，若不针对性预防，VTE发生率可达20%～60%。因此如何进行早期护理干预来降低骨折患者静脉血栓的发生率值得研究。回顾性分析2015年7月至2016年7月我科收治的58例下肢骨折手术患者旨在观察早期护理干预在预防骨折患者血栓形成中的效果，分析静脉血栓原因及有效防护对策。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 X线证实的下肢骨折；无严重基础病或手术禁忌；住院拟行手术治疗者；术前彩色多普勒检查无下肢VTE；知情同意，能配合进行疗效观察者。

1.2 排除标 病理性或开放性骨折；既往有出血倾向或凝血功能明显异常者；拒绝进行早期护理干预者。

1.3 一般资料 共纳入58例符合标准的患者，依据临床病例随机表法随机分为对照组和观察组，其中对照组23例，男8例，女15例；平均年龄(63.13±13.74)岁；髋部骨折12例，膝部骨折8例，胫腓骨骨折3例；行内固定手术和人工关节置换术。观察组35例，男15例，女20例，平均年龄(63.94±14.18)岁；髋部骨折24例，膝部骨折3例，胫腓骨骨折8例；行内固定手术和人工关节置换术。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.4 研究方法 对照组采用常规护理方法；观察组在此基础上及时综合性评估，针对性地进行早期护理干预措施。常规护理方法：术后1 d至出院，采用药物治疗、物理治疗、观察患肢。早期护理干预措施方法：术前、手术日、术后1 d至出院，采用心理护理、患肢功能锻炼(包括被动和主动)、弹力绷带的应用、饮食指导、药物治疗、物理治疗。两组均由同一组护理人员进行护理完成。

1.5 护理干预措施

1.5.1 对照组 采用常规护理方法，术后1 d至出院护理干预。a)遵医嘱药物预防，24 h开始皮下注射低分子肝素钠4 000单位，1 d 1次，用药时间10～14 d，用药期间观察切口、引流口、针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道有无出血，并定期监测凝血酶原时间[4]。b)运用足底静脉泵，预防静脉血栓形成，1 d 2次，每次30 min至出院。c)术后严密观察患者患肢肿胀程度、皮肤颜色、是否存在麻木感、足背动脉搏动强弱等，一旦出现肿胀、潮红等异常情况，应立即报告医生并给予对症处理。

1.5.2 观察组 观察组在此基础上及时进行综合性评估，针对性地进行早期护理干预措施。

1.5.2.1 入院综合性评估 a)根据VTE风险评估(Caprini模型)量表进行评估。b)行下肢深静脉彩色B超检查。c)触摸足背动脉、腘窝动脉的博动；测量下肢肢端的温度。d)观察记录D-二聚体结果。e)根据骨折部位、肿胀、疼痛、骨折类型、失血情况、收治时间、神志意识及配合程度，综合评估。

1.5.2.2 术前护理干预 a)心理疏导，讲解下肢静脉血栓形成的原因及后果，并告知早期进行患肢功能锻炼的重要性和意义。b)平卧位，患肢抬高20～30 cm，患肢腘窝处避免长期垫枕，以免影响静脉回流。c)指导患者进行患肢脚趾的伸屈运动，踝关节的踝泵运动，膝关节的伸缩运动，股四头肌的等长收缩等功能锻炼，根据病情制订适宜的个体化的功能锻炼计划，并由责任护士落实到位。如患者无自主运动能力，则教会家属按计划给予患者被动功能锻炼和肌肉按摩，对患者的下肢进行按摩时，力度要缓和、轻柔，按摩30 min/次[4]。并由告知患者健肢主动功能锻炼，以免废用性萎缩。d)指导患者合理饮食，予以低脂、高蛋白、补血、膳食纤维食物，嘱大量饮水，降低患者的血液黏稠度，禁烟酒、忌辛辣食物[5]。e)弹力绷带包扎由脚踝至膝关，促进静脉血液循环。f)及时服用镇痛药物减轻患肢疼痛，利于患肢功能锻炼。g)必要时静脉补液，增加液体容量，稀释血液。术前皮下注射低分子肝素钠2 000单位，至术前1 d。h)尽早手术，尽量缩短手术时间，手术时动作轻柔，减轻损伤。

1.5.2.3 手术日护理干预 a)术后回房，根据麻醉方式及时指导家属对患肢进行被动功能锻炼及按摩。被动活动中避免过度伸展下肢、避免膝下垫枕而阻碍静脉回流。及时了解患者肢体色泽、温度和肿胀程度，适当运用弹力绷带压迫浅静脉以改善下肢水肿[6]。b)麻醉消失后，大量饮水，进食清淡易消化食物，制定适宜患肢主动锻炼的功能锻炼计划，以患者不感疲劳为宜。c)抬高患肢20～30 cm，在不影响骨折固定的情况下，协助和指导患者开展踝关节踝泵运动，促进静脉血液回流。d)根据病情适当增加补液量，降低血液黏稠度。

1.5.2.4 新增的护理干预 a)心理疏导；b)功能锻炼及弹力绷带的运用；c)饮食指导。

1.6 观察指标 术后出现下肢明显肿胀疼痛者立即双下肢血管彩色B超检查，无症状者于术后10 d行双下肢血管彩色B超检查，发现有血栓形成者为阳性，比较两组深静脉血栓发生率。

1.7 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经下肢血管超声诊断，共有4例发生VTE，均为对照组患者，总发生率为6.90%，其中1例有临床表现，为术后第4天出现为患肢小腿后方肿胀疼痛、经医生查体提示Homan征(+)，经彩超检查证实为腘静脉血栓形成；3例为无症状性VTE，为术后第10天查彩色多普勒发现，均为下肢远端静脉间血栓。发生VTE的患者予抗凝等治疗后好转出院。出院后对所有患者进行了2～6个月(平均3.5个月)随访，未发现症状性VTE。对照组与观察组VTE发生率相比，差异有统计学意义(χ2=4.11，P=0.021<0.05)。

3 讨 论

下肢骨折的患者多长时间卧床，由于疼痛及患肢制动等因素，常处于被动体位，导致静脉受压、血运回流速度减慢；同时骨折与手术会导致血管损伤，并引起血小板凝集反应增强，这些因素都易导致下肢静脉血栓形成[7]，特别是髋关节周围、股骨干、股骨远端等骨折后VTE尤为好发，应更加重视预防[8]。静脉血栓一旦形成会给患者带来巨大的痛苦，甚至出现肺栓塞危及生命，因此采取预防措施非常重要。目前临床上常用低分子肝素、利伐沙班等药物来预防血栓，但国内外对于是否常规使用药物预防VTE仍存在争议，因为药物有易引发出血倾向的风险，还有一定禁忌证如肝肾功能障碍、心脑血管疾病等[9]。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，骨科大手术患者是发生VTE的高危人群，应在充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊基础上，合理用药抗凝。因此，VTE的预防不能仅依赖于药物，针对性护理干预是有效预防VTE的方法之一，值得深入研究。

本研究的早期护理干预措施可分为三个阶段：术前、手术日、术后至出院。第一阶段主要包括综合入院评估从而制定个性化的护理方案、健康宣教及心理疏导使患者了解VTE的相关知识，指导肢体功能锻炼、健康饮食、规范用药从而为术后做好准备等。第二阶段主要包括手术日指导家属帮助患者进行患肢抬高、按摩与锻炼，术后饮食、使用足底静脉泵等[10]。第三阶段督促患者主动功能锻炼，规范药物预防，严密观察患肢肿胀等[11]。手术前中后期护理干预各有侧重，最大限度促进静脉血液回流，避免了血液滞缓，从而更好的预防肢体静脉血栓形成。临床实践得之，患者的健康宣教与心理疏导、非常重要，通过护理人员对VTE相关知识的讲解，能使患者避免无谓的担忧与恐惧，增强其信心，配合不同时期的护理措施落实到位能大大降低VTE的发生率。

早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的特点：a)对于年龄偏大，健康指数较高的患者引起足够重视，尤其是既往伴有糖尿病、高血压及冠心病患者，适当增加这些患者预防性应用低分子肝素钠等抗凝药物的使用，最大限度降低VTE的发生率；b)加强卧床患者尽早的主、被动功能锻炼，在应许的情况下鼓励患者尽早离床活动[12]；c)增加踝泵等物理辅助治疗；d)鼓励吸烟患者戒烟；e)多发粉粹的下肢骨折，合理设计手术方案缩短手术时间，配套选择合理护理方案尽早下床活动；f)避免大量输血；g)严密监测抗心磷脂抗体(anticardioiolipin，ACA)，D-二聚体、纤维蛋白原和C反应蛋白，对数值高的患者引起足够重视。

早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的意义：a)三大预防(基本预防、物理预防、药物预防、)联合预防，按步骤、按规律进行；b)三大预防的同时兼顾辅助检查；c)三大预防要在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》下完成并且制定。

早期护理干预在预防下肢骨折静脉血栓中的科学性：a)严格在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》下完成并且增强护理执行力；b)建立VTE风险护理评估模型；c)构建VTE预防及护理策略；d)参与个体化出血风险的评估。

综上所述，本研究中观察组35例患者应用全面早期护理干预未发生静脉血栓，对照组23例患者未应用全面早期护理干预有4例静脉血栓形成，两组有统计学差异，早期全面护理干预在下肢骨折手术患者中的应用效果显著。早期护理干预能起到有效预防VTE的发生，提高护理质量和患者生活质量，缩短患者康复时间，减轻患者经济负担，值得临床推广应用。

[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29(6)：602-604.

[2]Onishi S，Ichiba T，Naito H.Multiple Deep Vein Thrombosis[J].Intern Med，2016，55(24)：3685-3686.

[3]Coleman EA，Anaissie EJ，Kennedy RL，et al.Predictors of deep vein thrombosis (DVT) in newly diagnosed multiple myeloma (MM) patients with and without prophylactic recombinant erythropoietin (EPO) therapy[J].J Clin Oncol，2009，27(15 suppl)：9554.

[4]杨庆铭，王鸿利.骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防的临床趋势[J].中华骨科杂志，2015，35(11)：1121-1128.

[5]粘燕.护理干预在预防下肢骨折术后深静脉血栓的应用体会[J].当代医学，2016，22(1)：114-115.

[6]孙慧.下肢骨折术后深静脉血栓的预防性护理干预.中西医结合护理(中英文)，2016，2(1)：101-103.

[7]董玉金，张铁慧，钟声，等.创伤骨科患者深静脉血栓形成的危险因素分析[J].中华骨科杂志，2015，35(11)：1077-1083.

[8]臧加成，马信龙，马剑雄，等.不同部位骨折深静脉血栓发生率的流行病学研究[J].中华骨科杂志，2016，36(9)：540-545.

[9]Mangwani J，Sheikh N，Cichero M，et al.What is the evidence for chemical thromboprophylaxis in foot and ankle surgery? Systematic review of the English literature[J].Foot(Edinb)，2015，25(3)：173-178.

[10]Jaldo RMT，Borrego UFJ，Borrego HJ，Pérez DBMP.Development of deep vein thrombosis during treatment with plasmapheresis[J].Nefrologia，2017，37(2)：219-220.

[11]郝德会.早期护理干预对下肢骨折术后并发深静脉血栓形成的影响[J].齐鲁护理杂志，2007，13(16)：24-25.

[12]Lambert M，Ploquin A，Declerck L，et al.Deep Vein Thrombosis：An Independent Poor Prognosis Factor of Advanced Pancreatic Adenocarcinoma[J].Anticancer Res，2016，36(10)：5527-5530.

R473.6

：B

2017-03-08

刘慧(1972- )，女，主管护师，扬州市妇幼保健院，225009。