不同微创手术治疗重症丘脑出血的临床对照研究

韩铖琛, 杨 帆, 魏铂沅, 王洪伟, 张剑宁

(海军总医院 神经外科, 北京, 100048)



不同微创手术治疗重症丘脑出血的临床对照研究

韩铖琛, 杨 帆, 魏铂沅, 王洪伟, 张剑宁

(海军总医院 神经外科, 北京, 100048)

微创手术; 重症高血压; 丘脑出血; 治疗效果

高血压脑出血是当前临床上最普遍的脑出血现象，该病病死率极高，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。其主要是患者因脑动脉坏死、变性以及微动脉瘤等脑动脉病变而导致脑血管破裂性出血。若出血量过多导致血肿的形成则会对神经组织和脑组织造成一定压力，引起缺氧、缺血和脑水肿[2-3]。丘脑出血在高血压脑出血中所占比例达10%～30%, 由于其出血位置较深，手术难度也相对较大，容易引发各种并发症[4-5]。本研究选取64例重症高血压丘脑出血患者，探讨小骨窗微创开颅手术以及立体定向微创穿刺血肿引流手术在重症丘脑出血治疗中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2016年12月本院就诊的64例重症高血压丘脑出血患者。所有患者均存在不同程度的失语、偏瘫以及意识障碍。依据中华神经外科学会关于脑血管疾病的病情分级标准[6], 所有患者病情分级均在Ⅲ级以上。其中男41例，女23例，年龄46～79岁，平均年龄(65.97±14.62)岁，平均病程(6.63±2.08) h; 包括31左侧丘脑出血, 33例右侧丘脑出血，出血量(32.53±4.68) mL; 所有患者入院时格拉斯哥评分在4～12分，平均评分(6.8±2.1) 分。根据随机对照的原则将64例重症丘脑出血患者分为观察组32例和对照组32例, 2组患者在性别、年龄、平均病程、病情分级、出血位置、出血量以及格拉斯哥评分等一般资料方面均无显著差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

观察组患者行4 cm小骨窗微创开颅手术。首先经皮质或侧裂入路至患者血肿腔内，之后借助显微镜、利用小吸引器头彻底清除患者丘脑内血肿，同时找到病变血管并利用电凝为其止血。手术过程中注意保护患者病变周围的血管和组织，电凝功率保持在10 W左右。若患者在手术过程中出现脑组织膨胀、颅内压升高以及脑疝的情况，则立刻行大骨瓣减压，减压时将减压窗尽量靠近患者颅底部位置，从而使减压更充分，血肿破入脑室患者行双侧引流。

对照组患者行立体定向微创穿刺血肿引流手术，手术过程严格依据立体定向微创穿刺血肿引流手术操作指南中的规范和要求进行，手术选择的穿刺针为Y-L1型颅内血肿穿刺引流针。破入脑室后对患者的单双侧脑室进行引流。血肿引流结束后于患者血肿腔中注入0.9%氯化钠融合2～4万U的尿激酶注射液，夹管2～4 h后进行引流。引流共持续3 d, 1～2次/d。在引流结束后3～5 d拔管。若患者接受治疗2 d后仍然没有恢复正常意识或出现呼吸道阻塞的情况，则立刻为其行气管切开手术，从而使患者有效排出呼吸道分泌物，保证呼吸畅通。血肿破入脑室的患者应在拔管结束后行腰穿手术。手术结束后给予患者常规抗感染、防止脱水和消化道出血等方面的治疗。

1.3 观察指标

术后对患者进行为期3个月的随访，观察并比较2组患者的存活率、并发症、术后再出血情况。利用KPS评分对患者自理能力进行评估, 60～70分表示生活部分自理, 70分以上表示生活可完全自理[7]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件对本研究中数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验; 计数资料以率或百分比表示，采用卡方检验或fisher确切概率法进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后3个月内，观察组患者存活25例，存活率为78.1%, 死亡7例，死亡率为21.9%; 对照组患者存活20例，存活率为62.5%, 死亡12例，死亡率为37.5%。观察组发生再出血2例，消化道出血1例，颅内感染1例，肺部感染5例，总并发症发生率为28.13%; 对照组发生再出血5例，消化道出血3例，颅内感染2例，肺部感染9例，总并发症发生率为59.38%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组生活完全自理5例，部分自理8例，生活自理率为40.63%; 对照组生活完全自理4例，部分自理6例，生活自理率为31.25%。

3 讨 论

重症高血压脑出血是当前临床上致伤和致死率极高的疾病，重症丘脑出血由于出血量大、血凝块的形成以及血肿的占位效应，容易对脑脊液的吸收造成影响，导致脑室严重扩张。即使患者在接受治疗后存活，也容易存在一系列并发症和身体残疾[8-9]。针对重症高血压脑出血患者，单纯采用药物治疗往往效果不佳，因此通过手术的方法对患者颅内血肿进行清除同时降低颅内压更有利于使患者受损的神经元恢复，进而降低并发症的发生情况[10-11]。

有研究[12]认为，立体定向微创穿刺血肿引流手术相对于传统手术方法来说具有创伤小、操作简便的优势。但是这种手术方式却难以在吸除血肿的同时做到有效止血，有些患者在手术结束之后仍然存在血凝的风险[13]。

本研究通过对比微创血肿穿刺引流手术与小骨窗微创开颅手术在重症高血压丘脑出血患者中的临床疗效发现，行小骨窗微创开颅手术的观察组患者相对于行微创血肿穿刺引流手术的对照组患者来说存活率更高，同时并发症情况和发生术后出血的患者也较少。提示微创开颅手术能够提高重症丘脑出血患者的存活率和生活质量。但2组患者在手术结束后生活自理能力并没有显著提升，仍然需要家属以及护理人员的帮助。重症丘脑出血的患者行小骨窗开颅手术具有更好的临床疗效的原因可能包括: ① 小骨窗微创开颅手术的范围更广泛、手术视野也比较开阔，这就有利于到达患者大脑皮层以及发现病变血管并对其进行有效止血; ② 微创开颅手术有利于彻底对患者颅内血肿进行清除，同时降低对其脑组织和周围血管的伤害，提高患者存活率[14]; ③ 该种手术方式手术时间较短且创伤小。

综上所述，针对重症高血压丘脑出血患者，小骨窗微创开颅手术能够对颅内血肿进行清除，降低患者死亡率以及并发症发生率，值得临床推广应用。

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2017-01-24

解放军总后医药卫生科研计划课题(30872978)

R 743.34

A

1672-2353(2017)11-125-02

10.7619/jcmp.201711038