内镜下微创手术在早期大肠癌及癌前病变治疗中的应用价值

王小明, 陈 明, 邓树忠, 杨映红

(四川省攀枝花市中心医院 消化内镜中心, 四川 攀枝花, 617200)

内镜下微创手术在早期大肠癌及癌前病变治疗中的应用价值

王小明, 陈 明, 邓树忠, 杨映红

(四川省攀枝花市中心医院 消化内镜中心, 四川 攀枝花, 617200)

早期大肠癌; 癌前病变; 内镜; 微创手术; 黏膜下剥离术; 黏膜切除术

早期大肠癌是指直肠及结肠局限于黏膜层和无淋巴结转移的黏膜下层早期癌，包括高分化腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌等。大肠癌前病变是指包括大肠腺瘤、炎症性肠病及一些家族遗传性综合征。大肠癌的癌前病变则是指大肠黏膜的异型增生，包括低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变。本研究探讨内镜下微创手术在早期大肠癌及癌前病变治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2008年2月—2014年11月本院内镜中心的168例来自攀西及滇西北地区的168例患者(171处病灶)临床资料。所有早癌患者术前均行活检及超声内镜检查证实为早期大肠癌及大肠癌前病变，其中26例患者(26处病灶)行EMR, 50例患者(共51个病灶)行EPMR, 92例患者(共94个病灶)行ESD。

1.2 方法

奥林巴斯260-J治疗内镜, D-201-11804透明帽，奥林巴斯NM-4L-1注射针，奥林巴斯KD-620LR型Hook刀，奥林巴斯DUAL刀，奥林巴斯IT刀，奥林巴斯FD-410LR热活检钳，奥林巴斯HX-510-90、HX-600-135止血夹; ERBE公司ICC 200EA+APC300氩气刀系统。

① 内镜黏膜下剥离术(ESD): 气管插管下全身麻醉，用dual刀紧靠病灶边缘0.5 cm进行电凝标记。将0.5 mL亚甲蓝、1 mL肾上腺素和40 mL生理盐水及60 mL甘油果糖混合配置的溶液于病灶边缘标记点进行多点黏膜下注射。用dual刀或者IT刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘0.5 cm黏膜，一般先切开病灶远侧黏膜，并且要适当扩大一点切除范围。用dual刀直视下沿病变四周进行剥离病变，剥离过程中多次黏膜下注射。病灶大部游离时，可以直接使用圈套器完整切除病变，但应避免肿瘤残留。如发生穿孔，要尽量缩短手术时间并减少注气量。如有明显气腹，可用大号注射针头插入腹腔排气。术中应及时止血，电凝掉裸露的血管。对于创面可见的小血管及切缘，应用热活检钳或dual刀电凝、或氩离子凝固术(APC)凝固治疗。术后处理尽可能吸除肠腔内气体及液体。切除病灶标本，4%甲醛固定后送病理检查。② 内镜黏膜切除术(EMR): 麻醉，黏膜下注射，直接使用圈套器完整切除病变。③ 内镜分片黏膜切除术(EPMR): 气管插管下全身麻醉，标记，黏膜下注射，环形切开，病灶剥离，直接使用圈套器分片切除病变，残留病灶，予以活检钳钳出或者电凝处理。如发生穿孔，要尽量缩短手术时间并减少注气量。如明显气腹，可用大号注射针头插入腹腔排气。术中应及时止血，电凝掉裸露的血管。对于创面可见的小血管及切缘，应用热活检钳或dual刀电凝、或氩离子凝固术(APC)凝固治疗。

2 结 果

168例患者均完成手术，共171处病灶。其中26例患者(26处病灶)行EMR, 2例发生术后大出血(7.7%), 无患者术后迟发性穿孔, 2例患者发生复发(7.7%); 50例患者(共51个病灶)行EPMR, 5例发生术后大出血(9.8%), 6例患者发生术后迟发性穿孔(11.8%), 无患者发生复发; 92例患者(共94个病灶)行ESD, 5例发生术后大出血(5.3%), 6例患者发生术后迟发性穿孔(6.6%), 无患者发生复发。出血、穿孔及复发是早期大肠癌及癌前病变微创治疗中最常见并发症。内镜黏膜下剥离术(ESD)在早期结肠癌及癌前病变治疗中更加安全、有效，能够完整切除病变，术后并发症少。

3 讨 论

早期大肠癌是指直肠及结肠局限于黏膜层和无淋巴结转移的黏膜下层早期癌。根据内镜下表现，一般将早期大肠癌分为隆起型、表面型和侧方发育型(LST)3种。隆起型又称Ⅰ型，又可分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂型(Ⅰsp)和无蒂型(Ⅰs)[1]。有蒂型癌变常局限在黏膜内，很少侵及黏膜下层(m癌)，亚蒂和无蒂型恶变则以黏膜下癌(Sm癌)居多。表面型又称Ⅱ型，可分为表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)和表面凹陷型(Ⅱc)[2-3]。

超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。ESD在早期大肠癌及癌前病变中的有效性及安全性已经得到国内专家的证实[4]。作者发现虽然EMR在切除病灶方面的安全性较好，出血及穿孔发生率都很低，但其存在着残留病灶、大于2 cm病例难以整块切除完整病理的局限性[5]。一旦复发或者发生残留病灶，部分病例仍然可以行ESD手术治疗，但是因为术后组织粘连，再行ESD会很困难。故EMR不适合大于2 cm早期大肠癌及癌前病变微创治疗。EPMR虽然也能完整切除病灶，但是切除过程中容易发生出血穿孔，不能获取完整病理[6], 术后病理难以评估，故不适合早期大肠癌及癌前病变微创治疗。Tamegai等[7]采用ESD切除大肠癌病变，经过术后随访，未见复发病例，而采用EPMR治疗的复发率达到6.3%。

作者体会: ① 术前常规行放大内镜NICE分型, EUS检查明确病灶的侵润深度，选择M1、M2、M3、SM1的患者[8]。② ESD切缘时先切开肛侧行“口袋法”剥离[9]。③ 在剥离过程中，充分的进行黏膜下注射，让液体垫抬举良好。为了防止术中出血，用热活检钳或者电刀电凝处理每一根血管。为了防止术中穿孔，尽可能保留黏膜下层组织，不损伤肌层。术中出血，要充分冲洗创面，变换体位充分暴露创面，予以热活检钳及电刀电凝止血[10]。出现穿孔要及时予以钛夹缝合。④ 术后予以热活检钳及电刀电凝裸露的血管。

[1] 中华医学会消化内镜学分会消化系统早癌内镜诊断与治疗协作组, 中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组, 中华医学会消化内镜学分会肠道学组, 等. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(2014, 重庆)[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(4): 375-389.

[2] Ben Q, Sun Y, Chai R, et al. Dietary fiber intake reduces risk[J]. J Gastro, 2014, 146(3): 689-699.

[3] Jayasekara H, MacInnis RJ, Room R, et al. Long-term alcohol consumption and breast, upper aero-digestive tract and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis[J]. Alcohol Alcohol, 2016, 51(3): 315-330.

[4] Ben Q, An W, Jiang Y, et al. Body mass index increases risk for colorectal adenomas based on meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2012, 142(4): 762-772.

[5] Feldman D, Krishnan A V, Swami S, et al. The role of vitamin D in reducing cancer risk and progression[J]. Nat Rev Cancer, 2014, 14(5): 342-357.

[6] Ishikawa H, Mutoh M, Suzuki S, et al. The preventive effects of low-dose enteric-coated aspirin tablets on the development of colorectal tumours in Asian patients: a randomised trial [J]. Gut, 2014, 63(11): 1755-1759.

[7] Tanaka S, Asayama N, Shigita K, et al. Towards safer and appropriate application of endoscopic submucosal dissection for T1 colorectal carcinoma as total excisional biopsy: future perspecitives[J]. Dig Endosc, 2015, 27(2): 216-222.

[8] Wang J, Zhang X H, Ge J, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(25): 8282-8287.

[9] Sakamoto T, Mori G, Yamada M, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms: a review [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16153-16158.

[10] Terasaki M, Tanaka S, Shigita K, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(7): 877-882.

R 735.3

A

1672-2353(2017)19-136-02

10.7619/jcmp.201719043

2017-04-03