宫腔粘连宫腔镜分离术后再粘连的预防

吴晓玲,段 钊, 谢秀英

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

·综 述·

宫腔粘连宫腔镜分离术后再粘连的预防

吴晓玲,段 钊, 谢秀英△

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

宫腔粘连是子宫内膜的一种损伤性病变,目前主要治疗方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术。但术后容易再粘连。成功的宫腔镜手术，合理的雌激素的应用，宫内节育器的放置，子宫球囊的应用，早期宫腔镜检查，透明质酸钠的使用，其它如羊膜移植、中医中药治疗、小剂量阿司匹林、干细胞移植等对预防再粘连有重要价值。

宫腔粘连(Intrauterine adhesions,IUA)是子宫内膜的一种损伤性病变。其临床主要表现与粘连的位置、程度、性质有关，具体表现为宫腔操作或流产后月经过少或闭经、周期性腹痛、继发性不孕或习惯性流产等。以往对IUA的诊断主要依据病史、体征、临床表现、子宫输卵管碘油造影及超声检查等，宫腔镜技术现已成为当前诊断IUA 的金标准[1]，它弥补了传统检查方法的多种不足，是一种相对比较安全、准确的微创手术，目前宫腔镜下宫腔粘连分离术(Transcervial resection of adhesions,TCRA)是IUA首选的治疗措施[2]。TCRA术后粘连的复发率很高,尤其是粘连严重的患者,因此如何保持宫腔的完整性，预防TCRA后粘连复发非常重要。关于术后TCRA再粘连的防治方面,临床有多种方法，各方报道不一，我们据自己的临床经验，综述相关文献，总结如下。

1 理想的宫腔镜手术是术后预防再粘连的基础 TCRA要掌握手术技巧，根据粘连的部位、性质、程度手术方法不尽相同。根据粘连部位周边型、宫腔变窄呈新月状或桶状,手术方法可采用犁田式[3],扩大四周，特别缩窄型,可以恢复宫腔形态；中央型粘连分离后最好暴露出双侧输卵管口,远期效果比较理想。根据粘连性质,膜性粘连宫腔镜下水分离,而肌性及结缔组织性粘连需要电切或剪开。为尽量避免损伤正常的子宫内膜组织,包括术中减少使用电外科技术,而多使用诸如剪刀等不带电的操作[4]。根据粘连范围对重度粘连术后再次手术的可能性较大,临床报道最好的宫腔镜手术一次也不能保证宫腔很完美,对一些患者,为了达到满意的宫腔不得不做3～4次[5]。宫腔镜下重度粘连手术为四级腔镜手术,手术难度大,为保证手术质量、提高手术成功率、减少并发症,宫腔粘连手术需要有丰富宫腔镜经验医师完成[6]。

2 雌激素的应用 宫腔粘连分离术后,宫腔残存内膜组织较少,部分粘连部位有创面及纤维化形成。常规使用雌激素可以加速残存内膜生长,覆盖粘连创面,增加内膜覆盖面积,可以很好的预防再粘连的形成。多年以来,临床一直在探讨使用最佳时间及剂量,一般使用时间为3个月,使用剂量根据粘连程度适当调整,近期很多作者对大剂量雌激素预防再粘连进行研究,认为高剂量组雌激素有效率为(77/82)93.9%,低剂量雌激素组有效率为(68/82)82.9%；两组有效率差异有统计学意义(P<0.05)[7]。刘玉环等[8]将60 例患者分为雌激素组和人工周期组,术后1～3 个月行宫腔镜检查，结论为大剂量雌激素应用优于人工周期。也有作者研究动物实验高雌激素环境能升高血清TGF-β1、bFGF水平,从而促进子宫内膜纤维化的发生、加剧宫腔粘连形成[9]。

3 早期宫腔镜检查 宫腔粘连分离术后,由于宫腔内局部炎症渗出,容易形成膜性粘连,如果不及时处理,可以发展为纤维结缔组织性粘连。早期行宫腔镜检查,可以轻易的分开早期形成的粘连带,不需要使用机械工具,借助于膨宫液的压力或者通过宫腔镜的前鞘机械性分离即可。粘连带一般无血管分布,所以钝性分离过程中无出血发生。临床观察表明,术后早期宫腔镜检查,对预防远期粘连更有意义。Pabuccu等[10]评价了使用宫内节育器及2月雌激素治疗的同时，研究组术后1周进行早期宫腔镜检查，对照组2月时宫腔镜检查，结果研究组术后2月粘连率10.9%，对照组82.9%(P<0.05)。由此认为门诊早期宫腔镜检查是一种简单、安全、非常有效的方法。门诊检查用宫腔镜的外径为4.5 mm,直径小,术前不需要宫颈准备、且检查时患者并无不适。

4 宫内节育器 宫腔粘连TCRA放置宫内节育器(IUD)是预防宫腔再粘连的经典方法。有研究表明，IUD对预防宫腔粘连的效果并不明确，例如有作者发现子宫纵隔术后粘连情况没有治疗 (1/19)5.3%，IUD组(2/19)10.5%，IUD+雌激素组(3/25)12%，各组差异无统计学意义[11]。我们现使用宫内节育器的主要作用是可以作为早期宫腔镜再次检查的标记，可以更放心的分离宫腔镜下的膜性粘连，也可提高患者的依存性，其临床意义远远大于预防粘连本身[12]。

5 放置球囊导尿管或球囊子宫支架等 宫腔粘连术后为防止宫再腔粘连,我们曾对金属过敏和重度中央型粘连患者,通过改进球囊导尿管,宫内放置使用5～7 d，临床取得满意效果。宫腔留置双腔导尿管有效持续膨宫，并引流宫腔积血、炎症渗出液而减少感染，有利于内膜修复[12]。但使用球囊导尿管由于其形状为球状,对中央型粘连效果好,对于整个宫腔受压不均,有研究使用球囊子宫支架的同时,加用透明质酸钠效果更佳[13]。

6 透明质酸钠的应用 透明质酸钠可以在水溶液中形成无序网状结构,形成保护膜,可抑制炎性细胞激活,并抑制血小板的沉积,起到抗炎、防止粘连作用,并可促使细胞生长和分化,从而有益于浆膜愈合[14]。宫腔粘连时使用,药物容易经宫颈口外溢,药物作用时间较短,单纯宫腔内注药防粘连效果并不理想。目前随着制剂的改变，临床有透明质酸钠凝胶,用宫腔后存留时间长,临床效果好。有研究自交联透明质酸钠凝胶能够有效减少中重度宫腔粘连分离手术后的再粘连发生率并降低粘连严重程度,有利于改善患者的月经情况[15]。

7 其它防粘连方法 ①羊膜移植：对照研究结果表明重度IUA 患者，TCRA后宫腔内移植羊膜有效减少IUA 的复发，并可促使子宫内膜再生，缺点是宫内置入羊膜可能引起感染的安全性问题以及其免疫方面的作用尚不明确，目前使用者较少，还需进一步的研究[15]。②中医中药治疗：中药制剂主要以活血化瘀为主,可以改变局部微循环,改善局部组织缺血状态,清除纤维蛋白,松解结缔组织[16]。可以做为辅助治疗。③小剂量阿司匹林：小剂量阿司匹林可以明显降低重度宫腔粘连术后子宫动脉血流阻力指数和子宫动脉搏动指数，从而增加子宫的血流灌注，改善子宫血液循环,调节重度子宫粘连分离术后子宫内膜形态和功能的恢复[17]。④干细胞移植：将干细胞移植入重度宫腔粘连患者内,以促进内膜再生的细胞治疗方法可能具有一定的临床前景,但还需进一步验证其安全性、可行性、有效性[18]。

8 结 语 宫腔粘连治疗目的是恢复子宫腔的大小和形状，防止粘连复发，促进受损内膜修复和再生，恢复正常月经和生育功能。如何保持宫腔完整性，预防手术后粘连非常关键。目前认为：理想的宫腔镜手术、宫内节育器的放置、高效雌激素的应用、早期宫腔镜检查是基本的预防策略；球囊子宫支架、透明质酸钠凝胶宫腔使用，效果肯定；羊膜移植、中医中药、小剂量阿司匹林、干细胞移植都可待临床进一步验证。

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(收稿：2016-09-05)

*陕西省社会发展科技攻关项目(2016SF-30)

子宫 宫腔镜检查 组织粘连 雌激素类 避孕器械,女用 透明质酸

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.054

△通讯作者