糖代谢障碍对老年多器官功能不全综合征影响的研究现状

谭清武 唐静怡 李志颖 范艳平

糖代谢障碍对老年多器官功能不全综合征影响的研究现状

谭清武 唐静怡 李志颖 范艳平

老年多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是对老年多器官功能衰竭(MOFE)命名的修订和完善。MOFE这一概念由王士雯于20世纪80年代在国际上率先提出,随后通过进一步研究,将其更名为MODSE。MODSE和成人多器官功能不全综合征(MODS)有着许多相似的特点,但其发病基础、致病原因等方面有着许多不同之处。目前,国内外许多有关MODS的研究并没有完全将MODSE从MODS中区分开来,许多有关MODSE的研究文献混杂在MODS研究文献之中。MODSE是严重感染、创伤、大手术后等老年危重病人的常见并发症。糖代谢障碍在严重感染、创伤、大手术后等老年危重病情况下广泛存在,MODSE病人也存在糖代谢障碍。本文就糖代谢障碍对MODSE影响的研究现状进行综述。

1 胰岛素抵抗对MODSE的影响

胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。胰岛素抵抗除在2型糖尿病、肥胖病人中广泛存在外,还存在于严重感染、创伤、大手术后等各种危重病情况,许多MODSE或MODS病人也存在胰岛素抵抗。

MODSE或MODS病人出现胰岛素抵抗是机体应激反应的结果,应激情况下,机体应激激素水平持续升高或炎症过度反应,导致胰岛素抵抗,胰岛素抵抗同时又加重了MODSE或MODS的发生与发展。有研究表明,老年充血性心力衰竭病人存在胰岛素抵抗,老年充血性心力衰竭并发多器官功能衰竭与机体胰岛素抵抗进行性加重有关[1]。严重脓毒症病人存在胰岛素抵抗,脓毒症伴发多器官功能不全者的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)显著高于脓毒症伴发单器官功能不全者、脓毒症伴发多器官功能不全者的胰岛素分泌指数(HOMA-β)显著低于脓毒症伴发单器官功能不全者,HOMA-β及HOMA-IR能够作为评估脓毒症病人病情严重程度及预后的指标[2]。脓毒症病人因严重感染导致神经内分泌系统激活及炎症介质过度释放,引起体内代谢紊乱,出现胰岛素抵抗[3]。严重多发伤病人应激状态下出现胰岛素抵抗是导致创伤预后不良的独立危险因素,创伤并发MODS病人胰岛素抵抗更为严重[4]。创伤失血MODS病人同时存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能下降,并与预后有关,HOMA-IR和HOMA-β可作为判断创伤失血病人病情转归和预后的预警指标[5]。创伤MODS病人的HOMA-IR和 HOMA-β与血清降钙素原(PCT)水平有关,血清PCT水平可作为判断创伤MODS病人胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能不全的预警指标[6]。

MODSE或MODS病人胰岛素抵抗发生的机制与大量应激激素升高拮抗胰岛素功能,或导致胰岛素受体数目及胰岛素受体活性下降有关。MODSE或MODS病人胰岛素抵抗超过胰岛B细胞代偿能力,最终导致胰岛B细胞功能障碍。MODSE或MODS病人胰岛素抵抗合并B细胞功能障碍,造成胰岛素抵抗失代偿,最终导致胰岛素促进糖等能源的有效利用下降,是MODSE或MODS病人血糖升高和能量利用障碍的主要原因。胰岛素抵抗和B细胞功能对MODSE或MODS具有一定的预测价值[7]。

胰岛素抵抗对MODSE或MODS的影响最终体现在血糖水平上,主要表现为应激性高血糖,高血糖是胰岛素抵抗导致的直接后果。有研究表明,高血糖对MODSE或MODS的发病有着重要影响,高血糖不仅是MODSE或MODS发病的危险因素,同时,过高的血糖还可以直接导致MODSE或MODS的发生，影响MODSE或MODS的预后。杨中良等[8]的研究结果显示,老年脑出血昏迷病人入院24 h内应激性高血糖是MODSE的主要危险因素之一,应激性高血糖可直接加重脑出血后脑损害，也增加了MODSE发生的风险。Sperry等[9]的研究结果显示,持续高血糖的危重创伤病人MODS发病率明显增高。周小洁等[10]的研究结果表明,高血糖是影响急性脑卒中合并MODS病人预后的独立危险因素之一。

2 糖尿病对MODSE的影响

糖尿病是中老年人的常见病、多发病,是许多心脑血管疾病的发病危险因素,也直接影响着感染、创伤、大手术等危重疾病的治疗和康复。许多研究表明,糖尿病对MODSE或MODS也有着重要影响。

糖尿病病人如果血糖控制不理想,在一定的促发因素作用下可以直接导致MODSE或MODS的发生。王忠明[11]研究了糖尿病并发多器官功能衰竭的发病规律,结果表明,高血糖、感染及停用降血糖药是糖尿病并发多器官功能衰竭的主要促发因素。冉小平等[12]探讨了糖尿病并发多器官功能衰竭的诱因,发现引起糖尿病并发多器官功能衰竭的诱因为感染、自行停用降血糖药物、酮症酸中毒、心脑血管意外等。因此,对于糖尿病病人,注意加强血糖监测、积极合理控制血糖、及时消除诱因或促发因素,有利于减少糖尿病并发多器官功能衰竭的发生。

糖尿病不仅可直接导致MODS或MODSE的发生,还是许多其他病因导致MODS或MODSE的危险因素。有研究表明,对于老年人肺部感染导致的MODSE,糖尿病是MODSE发病的重要危险因素之一[13-14];对于急性脑血管病导致的MODSE或MODS,糖尿病同样有着重要的影响[15-17]。

糖尿病对MODSE或MODS最直接的影响体现在血糖水平上,血糖控制不佳是糖尿病导致的直接后果。糖尿病病人本身就存在严重的胰岛素抵抗,在严重感染、创伤等应激情况下更易出现高血糖,从而影响MODSE或MODS的发生与发展。许多研究表明,空腹血糖高是MODSE发病的独立危险因素之一[18-19]。

3 血糖控制水平对MODSE的影响

无论是胰岛素抵抗、还是糖尿病对MODSE或MODS发生、发展的影响,其最直接的影响都体现在血糖水平上,高血糖是胰岛素抵抗或糖尿病导致的直接后果。不仅高血糖对MODSE或MODS的发生、发展有着重要影响,低血糖同样对MODSE或MODS的发病有着重要影响。低血糖不仅是MODSE或MODS的发病危险因素,过低的血糖还会直接导致MODSE或MODS的发生[20-21]。

由于高血糖和低血糖都对MODSE或MODS有着重要影响,因此,研究危重病人的血糖控制水平对预防MODSE或MODS的发生有着重要意义。对于危重病人的血糖控制水平存在较大争议,有研究者主张对危重病人实行强化血糖控制以减少MODSE或MODS的发生[22-26]。然而,有学者认为,强化血糖控制不能降低老年危重症合并应激性高血糖病人的MODSE发生率,反而会增加老年危重病人低血糖风险[27-28]。冯涛等[21]研究了重症病人早期低血糖水平与危重病程度及预后的相关性,结果显示,血糖低于4.5 mmol/L的病人MODS发病率明显升高。

为寻求对危重病人获益最大的最佳血糖控制水平,许多学者进行了深入研究。黄可强[29]的研究结果显示,血糖水平对ICU病人的预后会产生一定影响,对于合并应激性高血糖的ICU病人而言,血糖水平应控制为6.1～10.0 mmol/L为宜。王健等[30]认为,将危重症病人目标血糖控制在6.1～8.1 mmol/L为宜。

4 结语

目前,许多研究表明糖代谢障碍对MODSE或MODS的发病及预后都有着重要影响,然而,国内外许多有关MODSE或MODS的诊断评分标准并未纳入糖代谢方面的指标[31]。目前糖代谢障碍与MODSE诊断标准中有关指标的相关关系尚缺乏研究,糖代谢障碍纳入MODSE诊断评分尚待研究。

[1] 杨秀英,李静. 胰岛素抵抗与老年充血性心力衰竭并发多器官功能衰竭有关联[J]. 心脏杂志,2009,21(1):封3.

[2] 黄平,王波,武书果,等. 严重脓毒症患者患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌与疾病严重程度及预后的相关性[J]. 海南医学,2015,26(10):1415-1417.

[3] Lin J, Parente JD, Chase JG, et al. Development of model-based clinical sepsis biomarker for critically ill patients[J]. Comput Methods Programs Biomed, 2011, 102(2): 149-155.

[4] 姜庆贺,刘广湘,杨红晓. 多发伤患者胰岛素抵抗的临床研究[J].中国煤碳工业医学杂志,2010,13(4):564-566.

[5] 汪卫东. 创伤性多器官功能障碍综合征患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能的变化[J]. 医学研究杂志,2009,38(5):79-82.

[6] 熊晓平,王占科,周媛,等. 不同血清PCT水平的创伤MODS患者胰岛素抵抗指数和胰岛素分泌指数的变化[J]. 江西医学院学报,2009,49(1):122-123.

[7] Das S, Misra B, Roul L, et al. Insulin resistance and beta cell function as prognostic indicator in multi-organ dysfunction syndrome[J]. Metab Syndr Relat Disord, 2009, 7(1): 47-51.

[8] 杨中良,杨秀云,郭梅凤,等. 老年脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征的危险因素分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2013,15(8):835-837.

[9] Sperry JL, Frankel HL, Nathens AB, et al. Characterization of persistent hyperglycemia: what does it mean postinjury? [J]. J Trauma, 2009, 66(4): 1076-1082.

[10]周小洁,陈洁,谭丽菲,等. 134例急性脑卒中合并多器官功能不全综合征临床分析[J].中华全科医学,2016,14(1):55-59.

[11]王忠明. 糖尿病并发多器官功能衰竭37例临床分析[J].中国医药指南,2011,9(15):79-80.

[12]冉小平,毕平,贺聃. 糖尿病并发多器官功能衰竭64例临床分析[J].中国基层医药,2012,19(18):2756-2757.

[13]谭清武,李庆华,王春英,等. 老年慢性疾病对肺部感染并发老年多器官功能不全综合征的早期预测价值[J].中华老年多器官疾病杂志,2010,9(3):222-225.

[14]唐先锋. 老年肺炎合并多器官功能衰竭临床分析[J]. 吉林医学,2012,33(2):287-288.

[15]黄玲,李绪贵.老年人急性脑血管病并发多器官衰竭96例临床研究[J].内科,2009,4(2):228-229.

[16]王显超,石丽娜,荣根满.重型脑卒中后并发多脏器功能不全的病因分析与临床研究[J].中国医药指南,2013,11(3):193-195.

[17]刘豫霞,朱榆红,文梅. 2型糖尿病合并大面积脑梗死发生发多器官功能衰竭的临床分析[J].中国现代医生,2011,49(9):32-33.

[18]谭清武,李庆华,王春英,等. 健康体检血液检测项目预测老年多器官功能不全综合征的价值[J].中国老年学杂志,2009,29(22):2853-2854.

[19]文亚莉,汪萍. 老年多器官衰竭发病的危险因素分析[J]. 中国老年学杂志, 2012,(19): 4161-4162.

[20]赵桂平,刘菁松,吴刚,等. 老年多器官衰竭发病危险因素分析[J].中国医师进修杂志:综合版,2010,(34):45-49.

[21]冯涛,杨晓军,曹相原,等. 重症患者低血糖危险因素分析及与预后相关性研究[J].中国急救医学,2010,30(3):230-233.

[22]Kutcher ME, Pepper MB, Morabito D, et al. Finding the sweet spot: identification of optimal glucose levels in critically injured patients[J]. J Trauma, 2011, 71(5): 1108-1114.

[23]Chin TL, Sauaia A, Moore EE, et al. Elderly patients may benefit from tight glucose control[J]. Surgery, 2012, 152(3): 315-321.

[24]Chase JG, Pretty CG, Pfeifer L, et al. Organ failure and tight glycemic control in the SPRINT study[J]. Crit Care, 2010, 14(4): R154.

[25]Langouche L, Mesotten D, Vanhorebeek I. Endocrine and metabolic disturbances in critical illness: relation to mechanisms of organ dysfunction and adverse outcome[J]. Verh K Acad Geneeskd Belg, 2010,72(3/4): 149-163.

[26]王冰,任乾,凌海华,等. 胰岛素泵对老年危重患者应激性高血糖的影响[J]. 辽宁医学杂志,2014(4):176-178.

[27]刘旭辉,郑常龙,冯亚群,等. 不同血糖控制对老年危重症合并应激性高血糖患者预后的影响[J].中国全科医学,2014(21):2437-2439.

[28]魏铭,魏澄,王瑛,等. 危重症伴应激性高血糖老年患者的血糖控制水平对其预后及血清炎性因子水平的影响[J]. 医学综述,2015,21(20):3769-3771.

[29]黄可强. 血糖水平在判断合并应激性高血糖的ICU患者预后中的应用价值[J].中国当代医药,2014(10):53-54.

[30]王健,王晓晖,邸墅,等. 血糖控制与合并应激性高血糖危重症患者预后的关系探讨[J].临床合理用药杂志,2012,5(16):19-20.

[31]赵鹏飞,付小萌,王超,等.多器官功能障碍综合征诊断标准及评分系统现状[J].临床和实验医学杂志,2013,12(8):630-636.

河北省卫生计生委2014年医学科学研究重点课题(ZD20140316)

050082河北省石家庄市，中国人民解放军白求恩国际和平医院干部病房

R 592

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.027

2016-04-06)