腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效分析

2017-04-03鲁宏艺

实用临床医药杂志 2017年23期

关键词：胆囊炎胆道开腹

鲁宏艺

(安徽省滁州市第一人民医院普外科, 安徽滁州, 239000)

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效分析

鲁宏艺

(安徽省滁州市第一人民医院普外科, 安徽滁州, 239000)

腹腔镜胆囊切除术; 急性结石性胆囊炎; 胆囊切除; 疗效

随着人们生活质量的不断提高和饮食习惯的改变，胆囊炎发病率逐年上升[1], 胆囊管结石阻塞是引发胆囊炎最常见的病因[2-3]。当结石堵塞胆囊管，使胆囊内压不断升高，炎症呈不断发展趋势，极易引发囊壁坏死、穿孔等不良后果。腹腔镜胆囊切除术(LC)是近年来临床上逐渐推广的微创外科技术，在以往治疗ACC过程中将近30%的患者需转为开腹胆囊切除术，被认为是LC治疗的禁忌证[4]。随着医疗水平的不断提高，LC治疗ACC的过程中，在损伤程度、术后恢复情况、安全性以及对腹腔脏器感染等方面比传统开腹胆囊切除术具有较高的优势[5-6], LC越来越多的应用于ACC的治疗[7]。本研究对本院1998年5月—2016年12月收治的100例ACC患者临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例患者中，男68例，女32例; 年龄25～68岁，平均年龄(37.81±15.79)岁; 以主诉右上腹不同程度疼痛急性发作入院，其中有73例患者伴有右上腹肌紧张, 10例患者伴有轻度皮肤巩膜黄染, 27例患者能扪及肿大的胆囊, 45例患者Murphy征阳性。实验室检查: 41例患者血常规检查中白细胞计数在10～15×109/L, 58例患者白细胞计数(15×109/L; 23例患者总胆红素有所增高; 46例患者谷丙转氨酶、天冬氨酸转氨酶有所升高。影像学检查: 经CT扫描和腹部B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚，其中62例患者胆囊壁厚度(8 mm, 45例患者胆囊壶腹部结石嵌顿。行腹腔镜胆囊切除术50例(观察组)，行开腹胆囊切除术50例(对照组)。所有患者发病时间在6～18 h。排除标准: ① 胆总管结石的患者; ② 伴有严重心、肺、肝、肾疾病的患者; ③ 精神疾病和认知障碍的患者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者入院后给予常规术前准备，并给予抗炎、支持疗法等对症治疗。在72 h内进行LC。采用“三孔法”进行操作。建立气腹部，腹内压力维持在12～15 mmHg, 脐上2 cm处行一小切口置入腹腔镜，首先进行常规腹腔探查，了解腹腔内黏连、胆囊张力等情况，并分离黏连部位。钝性分离Calot三角区，分辨胆囊动脉和胆囊管，了解胆囊管是否存在结石。对于不能充分暴露胆囊管、胆总管和肝总管时，可采用逆行胆囊切除术，遵循三管一壶腹的手术原则[7], 从胆囊底开始分离，接着对胆囊床进行分离，直至分离胆囊壶腹，结扎各个管道并切断。急性结石性胆囊炎症常常有充血水肿的现象，当渗血严重时，可用生理盐水进行冲洗，若渗出液较多可留置腹腔引流管。检查切口无活动性出血后放出气体关闭切口。

对照组患者入院后给予常规术前准备，并给予抗炎、支持疗法等对症治疗。于患者右肋缘下行一斜切口，充分暴露分离Calot三角区解剖结构，结扎胆囊管和胆囊动脉，从胆囊床开始分离胆囊，切除胆囊。比较2组住院时间、抗感染治疗时间以及并发症发生率情况。

2 结果

观察组患者的住院时间为(5.0±1.0) d, 显著短于对照组的(10.5±1.25) d (P<0.05)。观察组抗感染治疗时间为(4.0±1.0) d, 显著短于对照组的(7.5±1.5) d (P<0.05)。观察组发生胆道动力障碍0例，胆汁瘘1例，胆道损伤1例，并发症发生率为4.0%; 对照组发生胆道动力障碍2例，胆汁瘘3例，胆道损伤1例，并发症发生率为12.0%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

ACC是指胆结石等疾病导致胆囊管阻塞，从而造成胆囊内胆汁淤积，继发细菌感染，导致急性炎症的发生。严重时可能导致急性大出血，甚至可能危及生命。以往研究[8]认为，当发生ACC时，胆囊会出现水肿、充血等现象，术中极易发生出血量过多，并且炎症造成的胆囊及其周围组织解剖关系不明确，增加了术中损伤胆管等风险，因此ACC是LC的禁忌证。随着科技进步和腹腔镜外科技术的不断发展, LC已成为胆囊切除的“金标准”[9]。

LC较传统开腹胆囊切除术来说具有创伤小、痛苦轻、恢复快、操作简洁等优点。目前，除了胆囊恶性肿瘤外, LC的适应证与开腹胆囊切除术基本一样，同时其临床疗效较开腹胆囊切除术无显著差异, LC术后一些并发症发生率也较以往有所降低[10-11]。需要注意的是，在应用LC治疗ACC的过程中可能会造成胃肠蠕动减弱，出现胃胀气、胃扩张等情况，术中胃过度膨胀会对手术造成不良的影响，因此术前应留置胃管。初期结石性胆囊炎患者黏连症状较轻，可用分离钳分离黏连部位; 若黏连症状较重，可于靠近胆囊壁部位用电钩进行分离。但尽量对胆囊进行减压，这样有利于辨认胆囊及其周围组织的解剖关系。但当胆囊张力较大时，为了使抓钳子能够抓住胆囊，可适当进行减压，但注意不能使胆囊内压力过低以影响胆囊从胆囊床上剥离。

对于LC手术时机的选择也至关重要，大量的临床研究发现发病72 h为急诊行胆囊切除术的手术时限，这主要是基于发生ACC时胆囊的病理变化，其主要病理变化时炎性充血水肿，发病初期黏连较轻，解剖层次容易辨别，比较容易分离，手术难度系数较低。若超过72h的ACC患者，在炎性反应的影响下，各种炎性细胞和纤维浆液渗出，形成的纤维蛋白黏连黏附于胆囊浆膜面，局部组织造成严重的充血、水肿和黏连，严重破环解剖层次，从而增大了手术难度和风险。对于发病时间超过72 h的患者，经可能缩短术前准备时间，避免发病后期组织严重水肿，从而造成纤维渗出增多，黏连跟严重。

胆总管损伤是LC术中较为常见的并发症之一。研究[12]显示，医源性胆管损伤约94%是由胆囊相关手术造成的。其主要原因是胆囊、胆道及其周围组织解剖层次未辨认清楚，因此熟练掌握肝胆系统的解剖结构、病理生理特点显得尤为重要，是术中避免损伤胆管的前提条件。其次，手术技巧及熟练程度也是胆总管损伤的影响因素之一，如术中胆囊牵拉过度，极易撕裂胆管。因此在行LC过程中，若发现胆囊肿大、Calot三角区水肿严重，解剖层次不清晰时，应将胆囊大部分切除，不宜进行常规切除，防止胆总管损伤。胆瘘也是常见的并发症。其主要原因是术中发生损伤而未及时发现。一般而言，胆瘘无需进行手术处理，除非胆瘘情况较严重，如发生腹膜炎、脓毒症等，则需立即处理。胆囊切除后易出现胆道动力障碍，其主要原因是胆道系统平滑肌受神经和体液调节平衡受到了破坏。

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