多发性骨髓瘤36例临床分析

冯传杰，吴英杰

延安大学附属医院急诊科(延安716000)

多发性骨髓瘤36例临床分析

冯传杰，吴英杰

延安大学附属医院急诊科(延安716000)

目的：探讨多发性骨髓瘤(MM)的临床诊断和治疗方法。方法：对36例MM患者的临床特点和诊治经过进行回顾性分析。结果：36例患者中男25例，占69.4%；骨痛28例，占78%；贫血20例，占56%；骨穿检查20例中骨髓增生活跃19例，明显活跃10例,极度活跃5例,减低2例。36例确诊后均采用传统化学药物联合靶位治疗药物的治疗方案。结论：MM临床表现缺乏特异性，主要表现为骨痛、贫血等。骨穿检查可以明确诊断。

多发性骨髓瘤(Multipie myeloma，MM)是骨髓中单克隆浆细胞大量增生的恶性疾病，主要表现为贫血、骨痛、溶骨性骨质破坏、高钙血症、肾功能不全等。我科于2013～2016年收治多发性骨髓瘤36例，分析总结其临床表现、实验室检查、治疗效果等，为今后诊治多发性骨髓瘤提供临床依据。

临床资料

1 一般资料 36例患者均符合张之南等“血液病诊断及疗效标准”的诊断标准[1]，其中男25例，占69.4%，女11例，占30.6%，男女比例为2.3∶1。年龄最小28岁，最大82岁，平均64岁。

2 临床表现 骨痛28例，占78%，是最多症状之一，大部分表现为腰背痛,部分为胸肋痛,少数表现为其它部位骨痛，其中病理性骨折1例。贫血20例，占56%，多数患者以乏力、心悸等主诉就诊，为明确贫血原因，作骨穿检查确诊为多发性骨髓瘤。肾功能异常6例，占17%。高钙血症3例，占8.3%。感染4例，占11.1%，其中呼吸道感染2例，口腔感染1例，泌尿系感染1例。髓外肿物1例，占2.7%。脊髓浸润而引起下肢活动受限就医的1例，占2.7%。浆细胞白血病2例，占5.6%。肝大5例，占13.9%。脾大6例，占16.7%。

3 实验室及辅助检查 36例多发性骨髓瘤患者中，血红蛋白降低20例，其中血红蛋白≥100g/L者6例，85～100g/L者11例,<85g/L者3例；血小板降低 [(2.3～10)×109/L]10例。骨穿检查示：骨髓增生活跃19例，其中明显活跃者10例,极度活跃者5例；减低者2例。血钙增高(2.58～3.10mmol/L) 8例，且均伴有肾功能异常。全身骨骼检查中，溶骨性损害13例(颅骨2例、骨盆3例、脊柱2例、多处溶骨损害6例)，骨质疏松5例(脊柱2例、肋骨1例、多处骨质疏松2例)，病理性骨折1例(脊柱压缩骨折1例)，颅骨肿物1例。

4 诊断情况 36例患者中，初诊就明确诊断5例，占13.9%，其余患者初诊被诊断为营养不良性贫血17例，骨质疏松23例，有的患者经不同医院诊治，给出不同诊断，多次就医后方才明确诊断。平均诊断时间2.5年。

5 治疗及结果 36例患者确诊后均采用传统化学药物联合靶位治疗药物的治疗方案，其中完全缓解7例，部分缓解4例，有效33例，总有效率为90%，缓解率及总有效率均高于传统化疗方案。

讨 论

多发性骨髓瘤的病因及发病机制尚不明确，可能在病毒感染、物理化学、遗传倾向性等因素的刺激及作用下，患者发生一系列细胞遗传学、基因突变，如IgH基因易位、13号染色体序列丢失等典型基因异常表达，出现MAPK /STAT3途径激活突变，C-MYC基因异常表达、p53失活突变等，导致白介素-6异常升高，B细胞分化成病理性浆细胞(骨髓瘤细胞)[2]。

本研究收集的患者平均年龄64岁，多数患者年龄在50岁以上，男性占69.4%。多发性骨髓瘤是一个老年性疾病，男性多于女性，与相关文献报道一致[3]。

36例MM患者中有骨痛表现者28例，占78%，是最常见的早期症状之一，与有关报道骨痛为首诊原因占75%的比例基本一致[4]。骨损害的机制较为复杂，现在认为溶骨性病变不是瘤细胞直接侵蚀骨质引起，而是由瘤细胞，骨髓基质细胞分泌一些能激活破骨细胞的细胞因子引起的，这些因子通称为破骨细胞激活因子(OAF)[5]。有文献报道骨破坏的轻重与MM患者基因突变特点有关，如6号染色体长臂异常，骨破坏更加严重。骨痛不仅是多发性骨髓瘤的最常见症状，也是常见的首发症状，在临床工作中，对于那些无法解释的骨痛、骨折要提高警惕，想到有骨髓瘤的可能性。双磷酸盐可以缓解骨痛，减少溶骨、病理性骨折及脊髓压迫综合征等事件的发生，常用药物有帕米磷酸二钠、唑来膦酸，在多发性骨髓瘤治疗过程中常常与传统化疗药物联合应用，取得了不错的效果。

多发性MM患者肾功能异常的发生率很高，相关因素有：过多轻链经肾小球滤过，超过近端小管的重吸收能力，就会在远端小管中形成管型阻塞肾小管；轻链在肾小管被溶酶体溶解后对肾小管有直接毒性作用[6]；轻链蛋白沉积于肾小球系膜及毛细血管壁引起肾损害；高钙血症及高尿酸血症均对肾功能均有损伤；高粘滞血症、淀粉样变性等也是导致肾功能异常的因素。为了保护多发性骨髓瘤患者的肾功能应该注意以下几点：①避免应用肾毒性药物，如常用的非甾体类抗炎药、喹诺酮类抗生素、甘露醇、造影剂等。②预防和治疗感染对于多发性骨髓瘤患者保护肾功能至关重要，由于多发性骨髓瘤患者单克隆浆细胞分泌的M蛋白抑制了正常免疫球蛋白的分泌和功能，而且对白细胞功能亦有抑制作用，导致多发性骨髓瘤患者极易受到各类病原体的侵袭，从而引起急性肾衰竭。③治疗过程中防止患者脱水，没有充血性心力衰竭、脑水肿等并发症的情况下，可以多补液体，使患者“水化”，从而保护肾功能。④已经有肾损害的患者减轻肿瘤负荷至关重要，严重者人工透析治疗。

免疫表型、细胞遗传学的发展及监测，为多发性骨髓瘤的诊断、治疗、预后提供了新的手段及方法，但由于受医疗条件，技术水平的限制，不是所有医院都做得很好，尤其是三级以下医院。β2-MG是细胞膜的蛋白成分，细胞被破坏死亡时释放至血液循环并从肾脏排出，血液中浓度常与瘤细胞负荷成正相关，与CRP、LDH、M蛋白、肾功能是否受损一起具有预后价值[7]。

由于多发性骨髓瘤患者相对较少，临床表现缺乏特异性，诊断要借助骨穿检查等限制，临床上会被医生、尤其非血液科医生忽视，造成多发性骨髓瘤诊断困难，造成误诊或漏诊。本研究患者平均诊断时间长达2.5年，正说明了这一点。多发性骨髓瘤的治疗效果随着医学技术不断发展有了长足的进步，但仍不能令人满意。目前公认的预后因素包括：肿瘤负荷指标如β2-MG、溶骨性病灶数、血红蛋白减低程度、高钙血症、骨髓浆细胞百分比；肿瘤生物学因素，如基因突变、多发性骨髓瘤的分类等；患者年龄、有无其它基础病、体质；诊断是否及时、治疗措施是否得当、患者的经济状况等都会对治疗的结果产生影响。多种新药的出现，使得治疗效果较传统化疗有明显提高，更理想的效果还须依靠骨髓移植。

[1] 张之南，沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M]. 2版.北京：科学出版社，2008：373-379.

[2] Kumar SK，Rajkumar SV，Dispenzieri A，etal. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies[J]. Blood，2013，111(5)：2516-2520.

[3] 钟玉萍，陈世伦.硼替佐米治疗复发难治性多发骨髓瘤患者疗效分析[J].白血病·淋巴瘤，2011,18(9)：538-540.

[4] 邓寅业，陶艳玲.人脐血间充质干细胞分离、培养及向脂肪细胞分化的实验研究[J].陕西医学杂志，2010，39(5)：541-543.

[5] Trullemans F,Schots R,Storma G,etal.Lateand localized extra medullaryre-lapseo falight chain kap pamy elomaa f-tersyn geneic bone marrow transplanta-tion[J]. Bone Marrow Transplant，2013，25(1)：115-117.

[6] Sirohi B, Powles R,Kulkarni S,etal.Comparison of new patients with Bence-Jones,IgG and IgA myeloma receiving sequential therapy: theneed toregard the seimmun ologicsubtypesas separated is easeentities with specificprognostic criteria[J].Bone Marrow Transplant,2011,28(1):29-37.

[7] Ludwig H, Cohen AM, Polliak A,etal.Interfer on 2 alpha for induction an dmainten an cein multiple myeloma: result soft womulti center rand omizedtrial sand summary of thestudies[J].Ann Oncol,2014,6:4672476.

(收稿：2016-05-20)

多发性骨髓瘤/诊断 多发性骨髓瘤/治疗

R738.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.022