主动脉夹层全弓置换术脑部并发症的预防及护理

许海雁, 谢家湘

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科2病区, 江苏 南京, 210009)



主动脉夹层全弓置换术脑部并发症的预防及护理

许海雁, 谢家湘

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科2病区, 江苏 南京, 210009)

目的探讨主动脉夹层全弓置换手术患者脑保护方法及护理要点。方法选取56例主动脉夹层全弓置换手术患者为研究对象，术前积极控制血压，术中采用深低温停循环、顺行性脑灌注、合理使用脑保护剂，术后积极纠正低氧血症、加强病情观察、维持内环境平衡。结果本组中，术后出现神经系统并发症15例(26.8%), 2例并发多器官功能衰竭死亡，2例自动出院，52例患者治愈出院。结论主动脉夹层全弓置换术中选择灌注技术、有效的脑保护措施，围术期严密观察病情，有利于预防脑部并发症，促进患者顺利康复。

主动脉夹层; 全弓置换; 脑部并发症; 护理

主动脉夹层(AD)是心血管系统的危重症之一，起病急，进展迅速，急性期病死率高，一旦确诊，尽早行手术治疗是挽救患者生命以及提高生存率的关键[1]。由于主动脉弓部手术复杂、风险大，术中体外循环需深低温停循环，术后并发症发生率及病死率较高，因此做好神经系统及重要脏器的保护特别是脑保护对于减少术后并发症尤为重要[2]。本研究对56例主动脉夹层全弓置换手术患者实施有效治疗及护理，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年8月本科收治的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者56例，男45例、女11例，年龄18～86岁，其中合并有马凡氏综合征4例、高血压49例、糖尿病8例、脑梗4例、冠心病2例。患者入院临床表现为：突发胸背部撕裂样刀割样疼痛46例; 短暂意识障碍6例，伴肢体偏瘫活动障碍4例; 胸腔积液4例。经影像学CTA主动脉增强检查，可见密度不均双腔影，两腔之间低密度弧状影明确诊断。

1.2 手术方法

全麻成功后，颈内静脉、双侧桡动脉、左侧足背动脉穿刺置管; 导尿置入膀胱温及鼻咽温监测电极，全身肝素化(3 mg/kg), 维持ACT>480 s, 上下腔静脉、左心房插管转流，术野持续灌注二氧化碳，肛温降至28 ℃, 升主动脉阻断，心包腔内冰水浴，切开主动脉，左右冠状动脉灌注冷含血停搏液，继续降温，行主动脉根部或升主动脉手术，肛温降至23 ℃, 头低位，分别阻断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，下半身停循环，右侧腋动脉低灌注5～10 mL/(kg·min), 纵行剪开主动脉至头臂干开口处，测量降主动脉直径，置入支架型人造血管，选用四分支人工血管，以3-0 Prolene线连续缝合主动脉壁、四分支人工血管、远端支架人造血管，经四分支人工血管灌注臂插入24F插管，充分排气后，阻断四分支血管各分支，恢复下半身循环，复温。行四分支人工血管第二分支与左颈总动脉端端吻合，恢复左侧脑灌注，再依次完成左锁骨下动脉、头臂干与人工血管吻合。待循环稳定后，停体外循环(CPB)，拔出各插管，鱼精蛋白充分中和肝素，同时予血小板、冷沉淀、红细胞悬液等。本组行升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入术26例，行Bentall术+全弓置换+降主动脉支架植入术30例，同期冠状动脉搭桥术9例，室间隔缺损修补术1例。

1.3 结果

本组患者体外循环时间(185.12±30.17) min, 主动脉阻断时间(121.23±26.27) min, 深低温停循环时间(31.23±8.85) min, 选择性脑灌注时间(36.00±11.00) min。患者术后8～96 h清醒，术后发生神经系统并发症15例(26.8%), 其中1～7 d出现暂时性神经功能障碍(躁动、苏醒延迟、认知障碍、幻觉、妄想、乱语等)13例(23.2%), 弥漫性脑损伤(昏迷)2例(3.6%), 肾功能不全5例，呼吸功能不全7例。52例患者治愈出院，2例并发多器官功能衰竭死亡，2例自动出院。

2 护 理

2.1 控制性降压

为防止主动脉夹层进一步扩展，需积极控制血压。研究[3]表明, 20%的弓上分支血管受夹层累及的患者在术前出现脑缺血表现，这些症状的发生多数由主动脉夹层假腔累及弓上分支导致的头部供血丧失，出现一过性脑缺血症状[4]。本组患者中入院时血压>140/90 mmHg 48例，明确高血压病史者45例，因此早期稳定血压非常关键。对于血压<120/80 mmHg的患者不宜行降压治疗，可单独使用β受体阻滞剂，以免血压过低加重脑损害[5]; 对于高血压患者，应用药效迅速的扩血管药物硝普钠10 μg/(kg·min)微量泵调整降压，同时配合应用β受体阻断剂。使用血管活性药调整血压过程中注意速度不宜过快，严密观察神志、心率、血压及血氧饱和度情况，每5～10 min测量血压1次以调整用药量和速度，避免血压波动过剧，用药30～60 min达到目标血压(收缩压90～120 mmHg、舒张压60～80 mmHg), 心率60～80次/min, 防止快速降压使脑损害加重。主动脉重建手术复杂、时间长、吻合部位较多，凝血机制障碍，为防止血压波动过剧引起吻合口渗血，术后应维持血流动力学稳定，积极补充血容量，同时应控制血压，使用血管扩张药物硝酸甘油或佩尔地平控制血压较术前略高，收缩压100～130 mmHg, 舒张压60～90 mmHg, 尿量大于25 mL/h为宜，防止血压过低造成灌注不足。

2.2 术中采取脑保护技术

主动脉弓部手术中主要采取的脑保护措施为深低温停循环(DHCA), 研究表明DHCA安全时限短，超过45 min缺血性脑损伤和病死率会明显增加[6]。本组患者通过DHCA加脑顺行性灌注(ACP), 保证脑部不间断供血供氧，在一定程度上延长了停循环时间。鼻咽温度降至18 ℃, 直肠温度23 ℃, 通过脑血氧饱和度仪监测脑血流和氧供需情况, 49例经腋动脉插管行单侧顺行灌注(Willis环完整), 7例右侧腋动脉插管同时左侧颈总动脉插管采用双侧脑灌注，灌注量控制在5～10 mL/(kg·min), 脑灌注压力经右侧桡动脉监测在40～60 mmHg, 研究[7]证明在DHCA状态下小剂量脑血流对神经系统可起到保护作用。手术中加强温度管理，在复温过程注意氧供需平衡。CPB转流后，鼻咽温度25 ℃, 头部予冰帽降低脑细胞代谢需求, DHCA期间全身各组织器官处于缺氧状态，为防止缺血性再灌注损伤，复温过程中严格控制复温速度，可持续低灌注一段时间，静脉血氧饱和度达到80%以上，偿还氧债后可行阶梯性复温，保持水温-鼻咽温度<8 ℃, 鼻咽-直肠温度<5 ℃, 防止复温过快或温差过大造成代谢不均衡导致术后神经系统并发症的发生[8]。

2.3 脑保护剂的应用

体外循环状态下引发的全身和脑局部炎性反应，围术期脑保护剂的使用可改善微循环和组织灌注[9]。术中超滤后期输注25%人血白蛋白20～40 g提高胶体渗透压，同时使用甲基强的松龙15 mg/kg, 稳定细胞膜，防止组织水肿; 甘露醇具有较强的组织脱水和渗透性利尿作用，在复温鼻咽温度达28 ℃再给予20%甘露醇250 mL和利尿剂呋塞米加强利尿脱水以减轻脑水肿。手术麻醉CPB转流前静推一种广谱蛋白酶抑制剂30万U乌司他丁，可减轻脑毛细血管通透性和缺血-再灌注损伤后的脑水肿[10], 术后3 d常规使用乌司他丁30万U静脉推注1～3次/d, 对脑组织具有一定保护作用。

2.4 纠正术后低氧血症

酸碱失衡引起的内环境紊乱可发生术后低氧血症，加重脑部损伤[11], 为此术后应严密监测血糖、电解质变化，控制血钾在4.5～5.0 mmol/L, 对合并糖尿病及术后应激性血糖增高的患者予0.9% NaCl 50 mL+胰岛素50 U静脉泵入, 2 h监测血糖1次，使血糖波动在6.0～12.0 mmol/L。合理使用呼吸机，根据患者情况选择合适的呼吸机参数; 做好气道管理，每班用压力表检查气囊，每4 h放气1次，气道予充分湿化并及时行气道浅层吸痰，避免过度刺激引起血压波动过大。机械通气期间2～4 h监测动脉血气1次，根据结果调整参数。对拔出气管插管后出现呼吸费力、血流动力学波动过大的患者予以呼吸支持，使用无创呼吸机辅助通气，以减轻患者呼吸肌做功，改善氧合。本组7例患者术后短期低氧血症，其中2例再次行气管插管机械通气, 4例经无创通气3～6 d后治疗效果良好。

2.5 加强神经系统并发症的观察

手术中深低温停循环可以为术者提供无血操作环境，但低灌注、微循环障碍、细胞水肿等仍然有缺血缺氧性脑损伤，进而导致各种神经系统方面相关后遗症[12], 术后应严密观察并记录患者清醒时间，进行神经行为认知状态检查(NCSE), 评估意识水平、注意力、定向力3个认知功能一般因素和语言能力、结构能力、计算能力、记忆力、推理能力5个主要认知功能[13]。本组患者术后早期躁动、短期认知、记忆方面缺陷9例，出现妄想、幻听、不配合治疗的4例，2例术后持续昏迷, CT示大面积脑梗死。对有神经精神障碍的患者除应加强安全护理，实施保护性约束措施，还应积极改善患者氧合并遵医嘱使用脱水利尿剂和依达拉奉以改善脑部循环，精神症状严重者予抗躁狂药物氟哌利多5 mg肌内注射，口服奥氮平5 mg, 1次/d, 并视临床评估情况适当增减剂量，各班责任护士应加强巡视，及时评估患者症状，同时注重对患者的心理疏导[14]。

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Preventionandnursingofcerebralcomplicationsfortotalaorticarchreplacementataorticdissection

XUHaiyan,XIEJiaxiang

(CardiovascularSurgeryDepartment,TheFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210009)

ObjectiveTo discuss nursing of cerebral complications for total aortic arch replacement at aortic dissection.MethodsA total of 56 cases with total aortic arch replacement at aortic dissection were selected, and blood pressure was actively controlled before the operation, profound hypothermic circulatory arrest, antegrade cerebral perfusion and proper dose of cerebral protective agent were adopted during the operation. Hyoxemia was actively corrected after the operation with close observation of the disease to maintain homeostasis.ResultsNeurologic complications occurred in 15 patients after operation (26.8%), 2 patients died with multiple organ failure, 2 patients were discharged without cure, and 52 patients were cured and discharged.ConclusionPerfusion technology and cerebral protective measures adopted during the operation of total aortic arch replacement at aortic dissection and close observation of the disease from the nursing staff during perioperation can prevent occurrence of cerebral complications and promote patients′recovery.

aortic dissection; total aortic arch replacement; cerebral complications; nursing

2016-12-25

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-065-03

10.7619/jcmp.201714019