单边外固定支架骨搬运法治疗胫骨骨缺损的护理

姚尤梅，王 洪，魏 蓉*

（江苏省南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226001）

单边外固定支架骨搬运法治疗胫骨骨缺损的护理

姚尤梅，王 洪，魏 蓉*

（江苏省南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226001）

目的探讨单边外固定支架骨搬运法治疗胫骨骨缺损的护理方法。方法 选取2013年1月～2016年6月采用单边外固定支架骨搬运法治疗的胫骨骨缺损患者21例作为研究对象，分析护理资料，包括术前心理疏导，营养支持，术后疼痛护理，骨搬运护理，钉道护理，术后早期康复及功能锻炼指导，出院指导，随访期功能锻炼及康复指导，记录术后并发症及发生率，总结护理经验。结果 本组21例患者均获得随访，随访时间8～32个月，平均18个月。未出现骨筋膜室综合症、血管及神经损伤等并发症。断端不愈合2例，牵张成骨区矿化不良1例，经过去除外固定改为钢板内固定加自体松质骨植骨取得骨愈合，骨折对线不良2例，钉道感染2例，固定松动1例。并发症经过医疗处理及积极护理均得到改善。结论 单边外固定支架骨搬运法是治疗胫骨骨缺损的有效方法，但由于病程较长，患者的依从性一般，术前术后护理内容较多、较复杂，积极全面的护理对于提高手术疗效具有重要的辅助作用。

胫骨；骨缺损；骨搬运；护理

高能量所致的胫骨开放性粉碎性骨折，骨折清创后常留有大段骨缺损，创伤后胫骨骨髓炎或开放性节段性骨折中间骨段的坏死，清创后同样会导致大段骨缺损。大段骨缺损的治疗是创伤骨科的临床难点[1]，既往常采用带血管腓骨移植治疗[2]，骨折愈合后，强度较差，在骨折风险高，难以恢复伤前肢体功能，临床疗效差。近年来，通过单边可延长支架牵张成骨，恢复骨长度逐渐成为治疗胫骨骨缺损的理想治疗方法[3]。但由于此类患者多经过多次手术，患者心里恐惧手术，围手术期的心理疏导对于提高患者依从性具有重要作用，此外该手术术后疗程较长，骨搬运过程中也存在血管、神经损伤的风险，外固定支架的存在增加了感染等并发症的发生率，术后的护理及康复指导对于提高临床疗效具有重要作用[4]。我院采用单边外固定支架骨搬运法治疗的胫骨骨缺损患者21例，本研究回顾分析了该组患者的护理资料，总结了护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年6月采用单边外固定支架骨搬运法治疗的胫骨骨缺损患者21例作为研究对象，其中，男17例，女4例；左侧9例，右侧12例；年龄23～52岁，平均37岁。所有患者均为车祸致高能量损伤。其中一期骨缺损16例，5例患者为骨髓炎及骨缺血坏死清创所致的骨缺损。骨缺损长度4～10 cm，平均6.4 cm。合并软组织缺损5例，经过转移皮瓣治疗，软组织缺损均治愈。

1.2 术前准备

积极入院宣教，制作骨搬运治疗的宣传手册，与医生配合向患者详细解释手术的相关事项，使患者对手术方法、可能的并发症及注意事项详细知悉，消除患者对手术的恐惧。指导患者加强营养支持，调整患者的一般身体状况，提高患者对手术的耐受性。

1.3 手术方法

本组患者均采用股神经及坐骨神经阻滞麻醉，仰卧位。术中修整骨缺损区域两端的骨缘使其平整。C臂透视引导下于平台下置入2枚外固定针，在设计的截骨搬运段置入2枚外固定针，于骨缺损远端置入2枚外固定针，连接固定单边可延长支架，在设计的截骨处截骨。对于合并软组织缺损的病例，行转移皮瓣覆盖创面[5]。

1.4 术后处理

术后72 h，常规使用抗生素防感染。术后10天开始骨搬运，1 mm/d，分4次完成，0.25 mm/次。术后给予镇痛药，超前镇痛。术后鼓励患者早期患肢无负重功能锻炼，指导功能锻炼。协助医生指导患者进行骨搬运，住院期间行外固定钉道护理，每日使用酒精消毒钉道2次，出院时进行出院宣教，指导患者行钉道护理及出院后功能锻炼。出院后定期电话行护理随访，指导出院后康复。记录术后并发症。

2 结 果

21例患者均获得随访，随访时间8～32个月，平均18个月。骨搬运长度4～10 cm，平均6.4 cm。骨搬运时间40～100天，平均64天。骨搬运停止至骨折愈合拆除外固定支架平均4～8个月，平均6个月。本组患者中断端不愈合2例，牵张成骨区矿化不良1例，经过去除外固定改为钢板内固定加自体松质骨植骨取得骨愈合。骨折对线不良2例，经调整外固定支架，对线不良部分纠正，对骨折愈合未有影响，但患肢功能部分受限。钉道感染2例，感染病例中合并外固定针松动1例，经过使用抗生素治疗及加强钉道护理，感染控制，去除外固定后钉道愈合，未迁延发生骨髓炎，外固定针松动经调整外固定针获得治疗。本组病例未出现骨筋膜室综合症，牵张成骨过程中未发生血管及神经损伤等并发症。

3 讨 论

高能量所致的胫骨开放性粉碎性骨折，骨折清创后常留有大段骨缺损，创伤后胫骨骨髓炎或开放性节段性骨折中间骨段的坏死，清创后同样会导致大段骨缺损。大段骨缺损的治疗是创伤骨科的临床难点[1]。近年来骨搬运技术逐渐发展成为治疗大段骨缺损的重要治疗方法[3]。但骨搬运技术疗程长，对患者的依从性要求较高，而患者在行骨搬运手术之前往往有多次手术史，患者对手术的耐受性及依从性较差，此外，骨搬运技术相应的风险及并发症发生率较高[5]。提高患者的依从性对于临床疗效具有至关重要的作用，有研究表明，术前及术后的护理对于提高患者的依从性具有重要作用[6]。

胫骨大段骨缺损的致伤原因主要包括高能量损伤或者慢性骨髓炎或者骨不连接清创切除感染或者死骨所致[7]。高能量损伤患者，肢体严重受损，部分患者常合并其他损伤，部分患者还存在创伤后应激，身体、心理严重受损，对手术的耐受性较差[8]。术前护理的主要目的是调整患者的一般身体状况，提高患者对手术的耐受性。患者入院后，对患者及家属进行详细的入院宣教，配合主治医师完善术前各项检查，积极加强营养支持，调整患者的一般身体状况，提高手术的耐受性。慢性骨髓炎或者骨不连接患者，病程长，患者已经历多次手术，对手术存在恐惧。术前护理的主要目的是消除患者对手术的恐惧，使其能积极配合手术，术前配合主治医师耐心的向患者解释手术的相关事项，消除患者对手术的恐惧。提高患者对手术的依从性[9]。

术后早期行主被动患肢功能锻炼，对于快速恢复患肢肌肉力量，恢复邻近关节功能，防止褥疮、下肢深静脉血栓等卧床并发症具有重要作用[10]。术后第二天开始指导协助患者行主被动功能锻炼。主动功能锻炼主要是股四头肌等长收缩练习。首先指导患者掌握股四头肌等长收缩练习的要点，开始时协助患者完成部分练习并指导家属协助练习，在日间护理过程中，督促患者完成规定的练习量。被动运动为膝、踝关节的被动屈伸运动。首先协助主治医师获得患者能够耐受的膝、踝关节屈伸角度，在此基础上帮助患者进行膝、踝关节的屈伸运动，在此过程中指导患者陪护人员掌握被动运动的要点，告知患方被动运动量，在日渐护理过程中，督促指导患者完成规定的被动运动。

骨搬运法最重要的环节为骨搬运。本组所有病例均于截骨后10天开始行骨搬运。骨搬运1 mm/次，分4次完成，0.25 cm/次，由于搬运支架搬运杆每一圈螺纹的距离为1 mm，因此在搬运开始前在搬运杆上做好标记，每次搬运1/4圈[5]。首次搬运由主治医师指导操作，护理人员和患者陪护人员学习，之后由护理人员向患者陪护人员过度，护理人员指导患方熟练掌握骨搬运的方法，最后由患方自行进行骨搬运。搬运过程中如有酸胀和轻微疼痛为正常现象，如果疼痛剧烈，需要观察末梢血循、感觉情况，如果末梢血循感觉正常，可以增加每日骨搬运次数，缩短每次搬运距离，同意给予止痛药对症处理。在院期间，护理人员每日检查骨搬运操作是否准确，检查外固定支架及外固定针是否有松动等，观察肢体末梢血循情况，如有异常，及时汇报主治医师。出院后，护理人员定期电话随访患者骨搬运执行情况，有没有并发症等。如有异常及时指导患者处理，如果护理人员无法处理，及时汇报主治医师，协助患者解决骨搬运过程中出现的问题。

外固定支架骨搬运常见的术后并发症为钉道感染[11]。加强钉道的护理对于减少钉道并发症至关重要。术后每天2次用0.5%碘伏清洁钉道，保持钉道干燥，密切观察钉道情况，如果有局部红肿和渗出，取渗出液行细菌培养及药敏试验，如果细菌培养阳性，选择敏感抗生素治疗。出院宣教需要详细向患方交代钉道护理注意事项，嘱患者加强钉道护理，避免钉道感染等并发症。本组患者中出现钉道感染2例，感染病例中合并外固定针松动1例，经过使用抗生素治疗及加强钉道护理，感染控制，去除外固定后钉道愈合。

本组患者中断端不愈合2例，牵张成骨区矿化不良1例，经过去除外固定改为钢板内固定加自体松质骨植骨取得骨愈合。骨折对线不良2例，经调整外固定支架，对线不良部分纠正，对骨折愈合未有影响，但患肢功能部分受限。本组患者未发生褥疮、下肢深静脉血栓等护理相关并发症，表明我们在该组患者治疗过程中采取的护理方法是切实有效的，值得临床推广。

[1] Sivakumar R,Mohideen MG,Chidambaram M,et al.Management of Large Bone Defects in Diaphyseal Fractures by Induced Membrane Formation by Masquelet's Technique[J].J Orthop Case Rep.2016,6(3):59-62.

[2] Guo QF,Xu ZH,Wen SF,et al.Value of a skin island flap as a postoperative predictor of vascularized fibula graft viability in extensive diaphyseal bone defect reconstruction[J].Orthop Traumatol Surg Res.2012,98(5):576-82.

[3] Rigal S,Merloz P,Le Nen D,et al.Bone transport techniques in posttraumatic bone defects[J].Orthop Traumatol Surg Res.2012,98(1):103-8.

[4] 殷渠东,孙振中,顾三军,等.骨搬运与骨短缩-延长治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志.2014,28(7):818-22.

[5] 成 亮,徐 佳,柴益民,等. 单边外固定支架与环形外固定支架骨搬运治疗下肢长干骨缺损的疗效及并发症比较[J].中华创伤骨科杂志.2015,17(10):863-867.

[6] 谭妃英,包良笑.应用单边外固定支架骨搬运技术治疗感染性骨缺损患者的护理[J].护理实践与研究.2015(4):154-155.

[7] Fürmetz J,Soo C,Behrendt W,et al.Bone Transport for Limb Reconstruction Following Severe Tibial Fractures[J].Orthop Rev(Pavia).2016,8(1):6384.

[8] Castillo RC,Raja SN,Frey KP,et al.Improving Pain Management and Long-Term Outcomes Following High-Energy OrthopaedicTrauma(Pain Study)[J].J Orthop Trauma.2017,31(1):S71-S77.

[9] 郭彦丰.心理干预对车祸所致骨折患者创伤后应激障碍的效果[J].国际护理学杂志.2016,35(20):2843-2845.

[10] Auer R,Riehl J.The incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after fracture of the tibia: An analysis of the National Trauma Databank[J].J Clin Orthop Trauma.2017,8(1):38-44.

[11] Galante VN,Vicenti G,Corina G,et al. Hybrid external fixation in the treatment of tibial pilon fractures:A retrospective analysis of 162fractures[J].Injury.2016,47(14):S131-S137.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.41.89.02

魏蓉（1973.3.-），女，本科，护士长，副主任护师，研究方向：创伤骨科护理，地址：南通大学附属医院江苏省南通市崇川区西寺路20号，邮编226001，邮箱：zfwr1517@163.com

本文编辑：刘欣悦