甲状腺相关眼病手术患者的护理进展

2017-04-03陈惠芳

上海护理 2017年3期

关键词：眼肌眼病眼眶

许玮，陈惠芳

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

甲状腺相关眼病手术患者的护理进展

许玮，陈惠芳

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

甲状腺相关眼病；手术；护理；研究进展

甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一种细胞介导的自身免疫性疾病，是眼科常见的眼眶疾病，与甲状腺功能异常密切相关［1-2］。由于自身免疫功能紊乱引起炎症反应，导致眼睑、结膜、眼外肌和眼眶内软组织的充血水肿，眼眶内压增高，眼球突出，视神经水肿和损伤，甚至造成压迫性视神经病变和暴露性角膜炎的发生［3］。据报道，成年人眼眶疾病中，TAO发病率居首位［4］。TAO的临床表现包括上下眼睑退缩，上睑迟落，睑裂增大，瞬目运动减少，眼睑肿胀，眼球前突或偏位，复视或眼球运动障碍等［5］。目前，TAO的治疗方法主要有药物治疗、放射治疗和手术治疗［6］。本文就TAO的手术治疗和护理进展综述如下。

1 甲状腺相关眼病的手术治疗

1.1 手术方法 TAO在非活动期可以选择功能性或美容性手术。活动期如病情较重，影响患者视力，有发生暴露性角膜炎和视神经病变可能时，首选手术治疗。目前，治疗TAO的手术方法主要包括眼眶减压术、眼肌手术和眼睑手术。眼眶减压术是首先考虑的手术方式，又可分为眶内软组织减压术和眶骨性减压术。TAO患者眼球突出是由眼眶内软组织肿胀引起的，通过手术减少眶内软组织体积或增加眶容积，使眼球回退，从而改变眼睑位置和突眼引起的复视，符合TAO疾病的病理生理特点［6］。部分TAO患者眼外肌水肿增粗，导致纤维化，收缩功能减弱或完全丧失，行眶减压术后，突眼症状可得到改善，但复视仍可能存在，必要时可考虑进行限制性眼肌手术以改善复视［7］。如眶减压手术和眼外肌手术后仍存在上下眼睑的退缩时，可考虑行眼睑手术，该手术切除部分具有提眼睑功能的肌肉，如提上睑肌和Muller肌，以达到矫正眼睑退缩的目的。如患者突眼症状严重，可考虑联合眶减压术、眼外肌手术和眼睑手术。角膜暴露病情较重而患者条件不允许行上述手术时，也可考虑临时性眼睑缝合手术，从而达到保护角膜的目的［8］。

1.2 不同术式的术后并发症

1.2.1 眶减压术眶减压术后患者可能由于眼肌的病变，复视仍然存在。骨性眶减压术手术范围较大，术中对眼外肌的牵拉可以导致患者术后消化道反应的发生，出现恶心、呕吐等症状。对眶上壁、内侧壁和下壁进行减压手术时，容易进入脑腔和上颌窦，引起脑脊液漏和上颌窦贯通。使用鼻内镜进行眶减压手术时，容易造成鼻腔出血和鼻黏膜的损伤［9］。

1.2.2 眼肌手术限制性眼肌手术的目的是改善复视，但遇到部分特殊病变时，术后临床表现有所不同。限制性上斜视术后复视虽然有所减轻，但复视像距变近又会影响生活。行下直肌后徙手术后，因为下直肌附着点位置的改变，可能发生下睑退缩。眼肌手术对眼肌的牵拉更为明显，心眼反射和消化道反应也更易发生［10］。

1.2.3 眼睑手术眼睑手术切断肌肉量与眼睑下调量具有一定的换算关系，但由于测量精度、患者术前配合度和术中麻醉深度的差异，易导致术后过矫和欠矫的发生。当下调量较大时，需要使用异体巩膜材料进行连接，对于使用异体巩膜材料的患者，术后可能发生免疫排斥。

2 手术治疗甲状腺相关眼病患者的护理

2.1 常规术后护理全身麻醉手术患者术后禁食水6～8 h，当日应绝对卧床休息，术眼绷带加压包扎，取半卧位，24 h内局部冰敷，以达到降温、止血和止痛的目的。护理人员应密切观察手术切口附近皮肤有无红肿，包扎敷料有无渗血。激素能有效缓解眼眶减压术、眼肌手术和暴露性角膜炎的炎症反应，因此上述手术后常规使用糖皮质激素局部或全身用药。激素用量一般应低于冲击治疗时的剂量，以减少其不良反应，但应注意手术刺激引起的消化道应激反应和激素双重作用引起的出血。护理人员应加强腹部体征的观察，嘱患者定时、定量饮食，少食多餐，保持大便通畅，并定期做大便隐血检测，如发现特殊情况及时处理，也可预防性使用胃黏膜保护剂，防止消化道出血［11-12］。

2.2 心理护理 TAO手术患者可分为两类：一类是眼部症状较重，病情处于活动期，为预防或治疗暴露性角膜炎，解除视神经压迫而采取手术治疗；另一类病情相对稳定，以美容或改善外观为目的而进行手术。两类手术患者的心理护理略有不同［13］。第1类患者由于多存在视功能障碍，易出现不同程度的焦虑、自卑、烦躁和忧郁等精神障碍［14］。患者入院后，护理人员应多和患者进行有效沟通，讲解有关疾病的知识，介绍治愈病例，帮助患者树立治疗信心。潘兰香等［15］研究发现，对TAO患者实施出院准备计划，能够明显改善患者焦虑和抑郁心理，提高其治疗护理的依从性，提升治疗效果。第2类患者通常对手术的预期较高，护理人员应多和患者交流，在讲解相关注意事项和疾病基本知识的同时，降低患者对疗效的预期，降低患者过高或不切实际的术后效果期望，以得到患者更多的配合，降低医疗纠纷的发生［16］。

2.3 具体手术护理

2.3.1 眼眶减压术的护理眼眶减压术是治疗TAO眼球突出、视神经压迫和暴露性角膜炎常用的方法［17］。眼眶减压术多采用下睑结膜入路或下睑缘皮肤切口入路。单纯眶脂减压术，手术相对较小，术后反应轻。术后护理时，注意嘱患者滴眼药水或挤眼膏时勿过分牵拉下眼皮。骨性眼眶减压术，手术损伤较大，术后反应较重。骨性眶减压术术中可能伤及部分神经或使神经纤维发生一过性损伤造成相应感觉分布区的麻木。眶下壁减压，可能造成眶下神经分布区域的感觉麻木，累及手术侧的面部皮肤、牙龈和一侧上唇的感觉，应嘱患者避免进食过烫的食物，以免牙龈及唇黏膜受伤。外侧壁的减压通常需要放置引流管或橡皮引流条，注意观察引流量，尽量在48 h内拔除。内侧壁减压应特别注意鼻腔的护理。近年来，导航引导下的鼻内窥镜内侧壁减压术，由于其效果好，外观无可见瘢痕，得到了广泛的开展和应用［18］。据报道，鼻内镜行视神经减压手术亦可获得较好的效果［19］。因此，除了常规的眼部护理，导航引导下的鼻内窥镜内侧壁减压术的应用，对护理人员提出了鼻腔护理新要求［20］。主要包括：①术前开始指导患者张口呼吸，以适应手术后鼻腔可能填塞引起的不适。②为保持手术视野良好，术前1 d为患者剪除鼻毛，注意避免损伤鼻黏膜，防止黏膜充血水肿影响手术，并防止术后感染的发生。③术前3 d用含激素的鼻喷雾喷鼻，以达到收敛鼻黏膜，减轻鼻腔黏膜充血水肿的目的。④术后鼻腔出血的观察与护理，术后鼻腔有少量渗血属于正常现象，及时告知患者，避免患者出现紧张情绪。如出现大量鲜红色血液流出或患者出现频繁吞咽动作，提示活动性出血可能，及时通知医师处理。术后冰敷鼻梁和面颊部可减少术后疼痛。术后患者鼻腔填塞膨胀海绵止血，初期患者可感到不适，告知患者不可自行拔除海绵，勿用手挖鼻腔，勿剧烈咳嗽和打喷嚏。如有打喷嚏前兆，可张大嘴用舌尖顶住上颚以减轻冲击力，避免出血。在取出鼻部止血海绵后，如患者鼻部出现透明稀薄液体流出，可能是手术造成的脑脊液漏，应做好相应的护理，并及时通知医师处理［21］。

2.3.2 眼肌手术的护理眼外肌手术的围手术期护理同常规内眼手术护理，注意事项包括：①术中牵拉眼外肌可能导致恶心呕吐，即使成年患者能耐受局部麻醉下行斜视手术，也应术前禁食4～6 h，术后如果患者胃肠道反应仍然严重，可禁食4～6 h，使用静脉途径补充营养［22］。②斜视矫正术后最常见的并发症是下睑退缩，护理人员在日常护理时要注意观察患者术后是否出现下睑退缩和外翻［23］。据报道，使用Frost下睑牵引线向上牵拉，并用胶带固定于上额数日，有助于预防下睑退缩的发生［10］。这一护理同上睑下垂矫正术后下睑缝线牵引的护理，注意提醒患者如额头胶布松脱，应及时通知护理人员进行加固［24］。③部分患者眼肌手术后可能仍留有轻度复视，限制性上斜手术后甚至可能导致复视像距变近，感觉更为不适。护理人员应耐心向患者解释复视只是暂时现象，让患者积极配合相关恢复性训练。

2.3.3 眼睑手术的护理甲状腺相关眼病最常见的临床症状是眼睑退缩。眼睑退缩可导致睑裂闭合不全，使暴露性角膜发生的风险增大［25］。眼睑手术的目的是解除眼睑退缩，使眼睑得以闭合。眼轮匝肌负责眼睑的闭合，提上睑肌和Muller肌负责上睑的抬起。该类手术多采用重睑切口进行，术前行常规外眼手术准备，术后注意观察重睑切口有无出血和感染。定期换药，用无菌湿棉签清洁切口，可预防性使用眼膏涂抹切口，术后冰敷48 h，减少术后出血。术后嘱患者尽早进行有助于上睑恢复的动作，如下床行走，行走时注视正前方，勿低头俯视行走以及低头视物过近。眼睑矫正手术最常见的术后并发症是矫正不足和矫正过量，其中矫正不足更为常见，通常由于术前测量不够精确或术中镇静过强所导致。患者入院后，医护人员应多和患者沟通，告知其配合术前检查，做到精确测量，术后积极配合眼部肌肉恢复训练，缓解患者对手术后效果的焦虑情绪。对于眼睑退缩较严重需要植入异体巩膜的患者，护理人员还需密切观察伤口，观察是否发生排异现象，并及时通知医师进行处理。

2.3.4 睑裂缝合术的护理眼球高度突出，眼睑退缩过度时可导致睑裂闭合不全，角膜下缘或大部分角膜暴露，导致暴露性角膜炎的发生，角膜可发生感染、浸润、溃疡甚至穿孔。对于存在睑裂闭合不全的患者，应着重注意角膜的保护，自患者入院后即开始干预，频繁使用人工泪液滴眼，午睡和晚上睡觉时使用抗生素眼药膏涂眼，以保护角膜。如出现角膜症状，需加用含有上皮生长因子的眼膏涂眼［26］。对于角膜症状急重、无法行眼眶减压术或眼肌手术的患者，可行临时睑裂缝合术。术后观察缝合睑裂的情况，是否出现分泌物以及分泌物性状，及时清洁分泌物。另外，可根据术后情况，在外眦部缝隙处适量挤入眼膏，有助于角膜的恢复。术后患者眼睑闭合不能视物或单眼视物，行动不便，嘱患者多休息，少走动。在患者活动的范围内，环境布置宜安全，物品应放置在固定位置，方便患者拿取。患者因自理能力下降，导致依赖性增加，护理人员应耐心帮助，使患者安全度过术后不适应的时期。

3 小结

近年来，甲状腺相关眼病患者逐年增多。甲状腺相关眼病的治疗，应首先考虑甲状腺功能障碍的治疗，眼部症状明显影响视功能，如眼球突出度大、眼睑闭合不全等症状出现时，应及时采取激素治疗、放射治疗和手术治疗等治疗措施。手术治疗的患者，通常眼部病情较重，护理人员应充分了解相关手术护理内容，制定一套包括术前心理护理、围手术期护理和术后护理的完整护理方案。针对使用新的手术方法进行治疗的患者，护理人员应不断提高对TAO手术护理的认识，才能更好地为患者服务［27］。

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