经外周静脉置入中心静脉导管置管临床实践指南解读

张晓菊，陆箴琦，胡 雁

（1.复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

·指南解读·

经外周静脉置入中心静脉导管置管临床实践指南解读

张晓菊1，陆箴琦1，胡 雁2

（1.复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

针对2014年复旦大学附属肿瘤医院和复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心联合发布的《经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床实践指南》中关于PICC置管前准备、PICC导管的置管、PICC导管尖端位置的定位等主要内容加以解读。

经外周静脉置入中心静脉导管；PICC；临床实践；指南

1 环境卫生

1.1 PICC置管室的各个角落应整洁，无积灰或明显的污渍、血渍（Ⅰ类证据，A级推荐）。

1.2 PICC置管室内的置管床、办公桌、门把手、橱柜、电脑键盘、皂液器、水槽、水龙头、地板及各类仪器设备等物体表面应定期使用消毒液擦拭消毒（Ⅰ类证据，A级推荐）。

1.3 使用的消毒液及浓度应符合《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范》的相关要求（Ⅰ类证据，A级推荐）。微生物对医院环境的污染程度取决于受污染的部位、微生物的类型及其在干燥环境中的生存能力。微生物从环境传播到患者，可能通过直接接触已污染的装置传播，或通过手的间接接触传播。如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和其他病原体广泛存在于物体表面，如门把手、电脑键盘、皂液器、水槽、水龙头以及灰尘堆积的各个地方［3-6］。根据2012年国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构消毒技术规范》规定，导管室、手术室等感染高风险部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400～700 mg／L有效率的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物体表面消毒方法同地面或采用1 000～2 000 mg／L季铵盐类消毒液擦拭［7］。

2 手卫生和无菌操作

2.1 操作者禁止涂抹指甲油、佩戴人工指甲及首饰，以免增加感染风险（Ⅲ类证据，B级推荐）。

2.2 触摸置管部位以及插入、重置导管前、后，均应严格执行手卫生程序，手卫生可使用皂液和水，或者用乙醇擦手液（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2.3 置管部位消毒后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2.4 消毒剂并不能杀灭皮肤上所有的微生物，应尽量减少触摸消毒后的置管部位皮肤，以免增加感染的风险（Ⅱ类证据，B级推荐）。

2.5 在PICC导管插管和置入过程中，必须佩戴无菌手套，并严格无菌操作（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2.6 在PICC置管过程中，任何一步违反了无菌操作原则，都必须停止操作（Ⅲ类证据，B级推荐）。研究证实，指甲油、人工指甲、手部的首饰会增加医院获得性感染，如绿脓杆菌、粘质沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌和白色念珠菌等革兰氏阳性菌的医院感染爆发［8-12］。通过手作为媒介传播的感染是目前威胁到住院患者的一个主要因素，包括甲氧西林敏感和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重耐药性的革兰阴性需氧菌和肠球菌［13-14］。另有研究在1所医院推荐使用含乙醇的洗手液进行洗手，比较耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）和难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile，CD）导致的医院获得性感染发生率，经过3年的干预，结果发现，MRSA感染率减少了21%，VRE感染率减少了41%，CD感染率在干预期间差异无统计学意义［15］。因此，中心静脉导管插管前的手卫生和置管过程中的严格无菌技术是预防感染的关键措施［25］。用于皮肤消毒的消毒剂，多数属于中效消毒剂或低效消毒剂，无法杀灭皮肤上所有的微生物，在整个置管过程中，应尽量减少触摸消毒后的置管部位皮肤，以免增加感染的风险。

3 PICC置管前准备

3.1 置管静脉的选择

3.1.1 在进行PICC置管时，穿刺静脉首选贵要静脉，其他可选择静脉有肘正中静脉、头静脉和肱静脉（Ⅱ类证据，B级推荐）。

3.1.2 对于成年患者，所选择的静脉管径应足够粗，推荐导管管径与静脉管径的比值为45%或更小（Ⅰ类证据，A级推荐）。

3.1.3 选择静脉穿刺时，注意分辨和避开周围的动脉和神经（Ⅲ类证据，B级推荐）。李全磊等［16］通过Meta分析探讨不同静脉PICC置管对机械性静脉炎、导管异位和送管困难发生率的影响，结果显示，经头静脉穿刺的静脉炎发生率较贵要静脉高，经肘正中静脉、头静脉穿刺的导管异位发生率均较贵要静脉高，经头静脉穿刺的导管异位发生率比肘正中静脉高经头静脉穿刺的送管困难发生率较贵要静脉穿刺高。导管管径与静脉管径的比值为45%或更小能显著降低导管相关性静脉血栓的形成［17-18］。头静脉、贵要静脉分别与前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经伴行，肱静脉则与肱动脉、尺神经、正中神经伴行［19］。在PICC导管穿刺过程中误入动脉，或损伤神经，可导致出血不止、手臂手指麻木或刺痛感；若处理不及时，甚至可能造成永久性的损伤［20-21］。

3.2 PICC导管预测长度的体外测量

3.2.1 用卷尺测量从穿刺点沿静脉走向，横过肩膀至胸骨上切迹右缘（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋间隙（Ⅲ类证据，B级推荐）。

3.2.2 末端修剪的导管，需额外预留穿刺点外的导管长度至少2.5 cm（Ⅳ类证据，B级推荐）。目前，插管过程中无直观定位设备，临床上只能依据患者体表投影外测量，确定置管长度。2011年，美国肿瘤护理学会（Oncology Nursing Society，ONS）发布的《血管通路指南：护理实践与教育》建议上述预测置管长度的方法［21］。

4 置管部位消毒

4.1 首选皮肤消毒液为2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。次选皮肤消毒液或患者禁忌使用氯己定，可选用有效碘浓度不低于0.5%碘伏和2%碘酊溶液、75%乙醇（Ⅰ类证据，A级推荐）。

4.2 以穿刺点为中心进行消毒，消毒面积的直径应≥20 cm（Ⅰ类证据，A级推荐）。

4.3 消毒液应至少消毒皮肤2遍或按消毒液使用说明书，消毒后皮肤表面应充分待干，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干时间30 s，含碘溶液2 min（Ⅰ类证据，A级推荐）。目前，研究证实，2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰，CHG）与10%碘伏和70%异丙醇（乙醇棉片）比较，用于中心静脉导管穿刺点的皮肤消毒，能够显著降低导管相关性血流感染的发生率［22］。氯己定属于双胍类抗菌剂，具有毒性低、刺激性小、抗菌谱广等特点，主要用于皮肤和黏膜的抗菌处理，对皮肤有很强的吸附性，至少6 h可保持化学活力［23］；抗菌效力迅速，且其效果不受皮肤上的血液、分泌物等有机物质的影响［21，24］。消毒液消毒皮肤后应在空气中充分待干，保证其在穿刺点皮肤停留足够的时间以起到最佳消毒效果［22，25］；同时，避免消毒液与敷料间发生化学反应或粘贴不牢固［22］。

5 建立最大无菌屏障

5.1 PICC置管前应建立最大无菌屏障，包括操作者戴口罩、帽子、无菌的无粉手套，穿无菌隔离衣，铺无菌大单等；患者戴口罩、帽子，全身覆盖无菌布（Ⅰ类证据，A级推荐）。

5.2 完成穿刺部位最初准备后，PICC置管操作前，应更换无菌的无粉手套（Ⅲ类证据，B级推荐）。2011年，美国静脉输液护理协会（Infusion Nurses Society，INS）发布的《输液治疗护理实践标准》指出，实施中长导管、PICC以及其他中心静脉导管置管操作时，必须采取最大限度的无菌屏障措施（maximal sterile barriers，MSB），即操作者戴口罩、帽子、无菌的无粉手套，穿无菌隔离衣，铺无菌大单等；患者戴口罩、帽子，全身覆盖无菌布；完成穿刺部位最初准备后，在中长导管、动脉导管、中心静脉导管、PICC置管操作前，应更换无菌的无粉手套［26］。

6 局部麻醉

6.1 护士在置管过程中，应考虑采取一定的措施以减少患者静脉穿刺时的疼痛，包括浅表麻醉药或认知行为干预，如转移注意力、肌肉放松训练等。可选用的浅表麻醉药物包括皮内注射利多卡因、局部经皮用药，使用时应遵循药物使用说明书（Ⅱ类证据，B级推荐）。

6.2 在进行浅表麻醉时，护士应了解患者可能出现的不良反应和意外情况，如过敏反应、损伤组织或将局部麻醉药注射入血管等（Ⅲ类证据，B级推荐）。为了减轻患者在静脉置管过程中的不适和疼痛，置管前皮内注射局部麻醉药利多卡因、局部透皮剂等是有效的止痛方法［27-28］。认知行为干预是减轻疼痛的有效辅助方法，可采用的措施包括转移注意力、肌肉放松训练等方法减轻疼痛［29］。

7 PICC导管的置管

7.1 置管过程中相关技术的选择

7.1.1 任意1名PICC专业护士进行PICC置管穿刺的尝试应≤2次，否则应及时更换置管护士和穿刺血管，以免增加患者不必要的疼痛，及因穿刺过多而影响其后的置管（Ⅲ类证据，B级推荐）。

7.1.2 如果条件允许，应在血管超声仪引导下，结合改良塞丁格技术进行PICC置管，并在肘上置管，以提高穿刺和置管成功率，减少机械性损伤和相关并发症（Ⅰ类证据，A级推荐）。

7.1.3 PICC置管的部位或技术的选择应同时尊重患者的选择意愿（Ⅳ类证据，B级推荐）。微插管鞘技术（microintroducer technique，MST）能够显著提高操作者穿刺上臂静脉的成功率，减少血管机械性损伤、刺破动脉或损伤神经以及置管相关并发症，尤其是与血管超声仪同时使用［30］。超声导引结合MST进行上臂PICC置管，已逐渐成为国外PICC穿刺的常规方法。研究表明，在同一血管只穿刺1次和反复穿刺2次及以上比较，该血管出现与穿刺相关并发症的发生率从4%增加至24%，如置管过程中的疼痛、送管困难、机械性静脉炎、穿刺部位出血和血肿等［31］。因此，当护士进行PICC置管穿刺尝试达2次时，应及时更换置管护士和穿刺血管，以免增加穿刺相关并发症［32］。

7.2 导管尖端的最佳位置 PICC导管尖端的最佳位置应在上腔静脉下1／3段到上腔静脉与右心房连接处（cavoatrial junction，CAJ）间，但不能进入右心房（Ⅰ类证据，A级推荐）。Jumani等［33］研究指出，导管尖端位于上腔静脉上1／3段或更浅的患者，发生静脉血栓的危险高于导管尖端位于上腔静脉下1／3段或更深位置的患者。研究显示，血栓的形成与导管相关性感染存在明确的相关性［34］。另外，如果导管位置过浅，由于血流速度有限，上腔静脉管壁内皮细胞层易受到腐蚀性或细胞毒性药物的损伤；若导管与上腔静脉形成一定的角度，导管尖端将不断损伤管壁，甚至导致血管穿孔。血管管壁的受损易增加血栓形成，导致感染的发生［35］。

8 PICC导管尖端位置的定位

8.1 X线胸片读片 PICC导管尖端位置在胸片上的判断标识，可参考气管隆凸、右主支气管角、心影右上缘，以气管隆凸下4 cm或2个胸椎椎体单元为宜（Ⅲ类证据，B级推荐）。

8.2 导管尖端定位系统 在条件允许的情况下，可使用导管定位系统引导PICC导管尖端位置到达理想位置，如腔内心电图、SherlockⅡ型尖端定位系统、VasoNova血管定位系统等（Ⅲ类证据，B级推荐）。上腔静脉的结构包括上腔静脉与右心房交界处，在常规X线胸片上无法清晰辨别，多项研究使用其他可见的标识代替，如体表标记：乳头、锁骨头、胸骨角和第3肋间隙；影像学标记：气管隆凸、右主支气管角、第6胸椎椎间隙等［36］。以气管隆凸下4 cm或2个胸椎椎体单元为宜［37-38］。近年来，各类导管定位系统引导中心静脉导管的技术得到了快速发展。如腔内心电图通过检测特制导丝的细微磁场，引导PICC导管进入合适位置的尖端定位系统，已在国外广泛应用。如Navigator和SherlockⅡ型尖端定位系统，操作简便，后者可借助内部同时置入的心脏设备，通过可视信号能够标明导管尖端位置，实时追踪其位置的走向，能够及时发现导管异位，并进行精确定位，但该定位系统需用专用的PICC导管。Naylor尖端定位系统等使用后，PICC导管尖端位置的误置率从13.4%降低至2.5%，不包括导管尖端到达右心房内［39］。Shukla等［40］认为，SherlockⅡ型尖端定位系统可能取代置管后X线胸片检查，但需要大样本的研究进一步证实。此外，VasoNova血管定位系统也可较精确地定位PICC导管的尖端位置，这项技术利用多普勒超声仪，接受传感器所提供的患者静脉血管系统的非影像超声信息，正确引导导管进入血管的最适宜部位［21］。根据国内发表的文献，上述定位系统目前在国内尚无相关应用。

9 小结

国外多项研究已证实，持续更新的血管通路装置指南能有效减少导管相关性血流感染和其他非感染性并发症。本指南结合我国PICC导管发展现状，归纳总结出PICC置管领域的最新、最佳证据，为PICC置管的临床实践提供了良好的参考依据。

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（本文编辑：张梦佳）

R473.73

A

1009-8399（2017）03-0009-05经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肱静脉等）穿刺置入，导管尖端送达上腔静脉的导管，主要用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗［1-2］。2014年3月，复旦大学附属肿瘤医院和复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心，根据我国PICC导管发展现状，联合推出了《经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床实践指南》，从环境卫生、无菌操作、置管和导管尖端位置定位等8个步骤，对相关证据进行系统检索、评鉴和汇总，旨在帮助相关医疗机构提高PICC导管的穿刺和置管成功率。该指南中的证据参照澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）证据分级方法和证据推荐意见（2010版）。

2017-04-28

张晓菊（1981—），女，副主任护师，博士，主要从事临床护理。

陆箴琦（1972—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。