中国基本医疗保险立法困局、症结及其出路

孙淑云

(山西大学 政治与公共管理学院，山西 太原 030006)

中国基本医疗保险立法困局、症结及其出路

孙淑云

(山西大学 政治与公共管理学院，山西 太原 030006)

转型期中国，城乡基本医保制度正处于从“分割”走向“整合”的渐进性改革中，凸显中国基本医疗保险制度过渡型、未定型的时代局限性，不仅导致制定基本医保法律及其实施性法规一再陷入矛盾冲突之困局，还淹没和搁置了已经出台的《社会保险法》。其症结在于，三项基本医保制度的核心构成要素及其制度结构，被渐进性从“分割”走向“整合”的城乡行政管理、城乡户籍管理、城乡公共财政、城乡医疗服务体系等体制性矛盾所掣肘和扭曲。破局之出路和对策是，以统一的、整合型基本医保实施性法规的制定为载体，从整体性、系统性体制创新视角，突破制约基本医保制度各个构成要素的体制性症结，全面整合和定型基本医保制度。

中国基本医疗保险立法；转型期；分割与整合；体制机制创新

2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)，单列“基本医疗保险”一章，仅仅用十个条款规定了包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等城乡三项基本医保制度，具体规范内容付之阙如，凸显基本医保立法的综合性、大纲式、可操作性欠缺等特点，亟待制定基本医保实施性法规予以弥补。然而，处于“双重转型期”①“双重转型”指体制转型和发展转型的结合或者重叠。详言之，中国正经历由计划经济体制向市场经济体制转型，从农业社会向工业社会转型。而且，双重转型中，重点是体制转型，要以体制转型带动发展转型。参见厉以宁：《中国经济双重转型之路》，中国人民大学出版社2013年版，第2页。甚至“多重转型期”②“多重转型”指当今中国不仅经历“双重转型”，也经历由工业社会向知识经济、信息社会的转型。的中国，城乡三项医保制度正处于从“分割”走向“整合”的渐进性改革进程中，其过渡型、未定型的时代局限性成为基本医保实施性法规难产的主要原因。2016年1月3日，国务院在总结地方自发整合城乡医保制度经验教训的基础上，出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，开始自上而下全面推进“整合”。政策是立法的先导，如何顺势而为，走出立法困局，尽快出台基本医保实施性法规，促使基本医保制度成熟和定型已成学术界和社会共识。[1]为此，回应实践需求，梳理省视基本医保从“分割”走向“整合”之现状，透析基本医保立法之困局及其症结，对推进基本医保实施性法规尽快出台将很有裨益。

一 分割与整合：中国基本医疗保险立法陷入矛盾困局

中国城乡基本医保制度正处于从“分割”走向“整合”的渐进性改革进程中，这是制定中国基本医保法律及其实施性法规一再陷入矛盾冲突困局之致因。

(一)中国城乡基本医保建制正渐进性从“分割”走向“整合”

改革开放以来，承接计划经济体制下公费医疗、劳动保险和传统农村合作医疗的经验、教训及其负担，依据社会主义初级阶段的国情，城乡三项基本医保制度于1994年、2002年、2007年在顶层政策主导下，分项建制*1994年出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《关于职工医疗制度改革的试点意见》；2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生改革的决定》提出建立新型农村合作医疗制度；2007国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。，并以管理分割、城乡分割、地区分割的路径“渐进性”演进，2010年城乡三项基本医保“制度覆盖”了全国。城乡三项基本医保建制及其演进20余年，以参保人的城乡户籍为“经”，以行政管理层级为“纬”，部门政策与地方政策条块分割，对构成城乡医保制度的“参保、筹资、待遇支付、基金经办、管理监督”等核心要素环节“区分”设计*基本医保制度由参保、筹资、待遇支付、基金经办、管理监督等核心、关键要素构成，围绕这些核心要素建制，形成基本医保制度的逻辑结构。，形成了纵横交错的“碎片化”医保制度体系。

城乡一体化体制机制加速转型期，农村和城市劳动人口跨城乡、跨地区、跨部门流动，以及自由职业群体不断扩大成为新常态，凸显“碎片化”医保制度的不公平、不经济、不便捷和不可持续。自2000年始，深圳、佛山、东莞等地以城镇职工医保或新农合参保“扩面”为形式，或者以整合城乡医保管理经办资源为路径，自发探索整合城乡医保制度。截至2015年底，9个省级地区、其他省份的39个地市、42个地市的91个县(区)自发整合了城乡医保制度。[2]局限于地方情况、地方利益、地方知识，以及对域外整合城乡医保经验的不同吸取，地方自发整合城乡医保建制方向不一，政策五花八门，整合制度以多种模式呈现，有三项基本医保制度“全统一”的整合模式、二元制度两种基金统筹的整合模式、一元制度两个基金统筹的整合模式、二元制度三层基金统筹的整合模式等。[3]整合城乡医保虽然使分割建制得到一定程度的扭转，但是，因缺乏统一规范，在主动性、积极性、创造性精神下，“整合”难掩封闭性、随意性、盲目性，甚至怠惰性、失范性、失效性，仍然难以走出基本医保制度的“碎片化”僵局。[4]

地方“自发整合”式改革，从管理整合到制度整合，从制度的部分环节整合到整体制度整合，从城乡两项制度整合到三项制度整合，从县市区域整合到省域整合，渐成不可阻挡之势，推动全国整合城乡医保的顶层政策不断“加码”出台。2007年，国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》首次提出：“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。2009年，中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》重申：“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”2012年，整合城乡基本医保制度及其管理经办资源成为执政党十八大报告的决策，也是“十二五”政府的执政主题。但是，顶层政策设计止于政治决心和政策框架，缺乏具体可操作的落实政策。2013年“两会”前后，围绕国务院进行部委合并与职能改革，左右城乡基本医保制度的主管职能如何整合这个问题，人社部门和卫生计生部门之间争执拉锯，相关学者也存在分歧，激烈论辩，难分高下。[5]整个“十二五”期间，城乡基本医保管理体制不仅没有理顺，还成为阻碍整合城乡医保制度的“拦路虎”。整合城乡基本医保的“十二五”规划在部门分割的纷纷攘攘中艰难推进，整合目标未能很好实现，又延展成为“十三五”社会保障规划的目标和任务。2016年1月3日，国务院在总结地方自发整合城乡医保经验教训基础上出台了《意见》，设计了“六统一”的具体操作政策，*“六统一”具体指：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。要求合各省(区、市)于2016年6月底前作出规划和部署，明确时间表、路线图，并于2016年12月底前出台具体实施方案。但是，《意见》对于整合基本医保管理和经办体制仍然没有提出可操作办法，只是“鼓励有条件的地区理顺管理体制。创新经办管理，提高管理效率和服务水平”。这一政策建议含糊而谨慎，实际上是对“整合”规则的制定主体、实施主体和责任主体的“不整合”“不统一”。[6]顶层政策不明朗，部门和地方政策冲突持续，还引发学术界围绕城乡基本医保的管理和经办体制争论不休，并且迁延争论医保支付方式、“三医联动”等相关问题。至2016年底，人社部的数据显示，全国30个省(市、区)对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合，人社部门和卫生计生部门争执医保管理权的僵持状况得以改变，22个省(市、区)选择将管理权归于人社部门。[7]陕西省将城乡医保管理归口卫生计生部门；福建省决定成立医保管理委员会，下设医保办，挂靠财政部门；还有少数地方政府在研究制定整合方案及确定归口管理部门方面处于犹豫或观望状态，整合城乡居民医保的形势仍然错综复杂。[8]

(二)中国基本医保立法陷入“分割”与“整合”矛盾冲突之困局

城乡三项基本医保从“分割”走向“整合”20余年的渐进性制度演进，是基本医保立法的基础和背景，分割与整合的矛盾纠葛贯穿于《社会保险法》起草、出台和实施中。

其一，“分割”还是“整合”是《社会保险法》立法草案关注的焦点问题之一。《社会保险法》二审稿第24条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施。”审议中三种观点争执交锋。“整合论”认为：“居民医保与新农合要不要并轨，这不只是简单的技术操作问题，而是关系到城乡医疗保障制度建构的理念和目标问题。……目前城乡医疗保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范医疗保障制度，无论城市、农村，都应该选择一体化的医疗保障制度。因此，在通过以职工医保、居民医保与新农合为框架的基本医疗制度实现全民覆盖的过程中，必须要考虑不同制度之间的整合。”[9]“分割论”认为：“在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，强调统一城乡医疗保障的标准，会造成城镇居民利用水平过多，而侵占农民利益，带来‘穷帮富’的结果，产生明显的不公平。”[10]全国人大常委会委员郑功成教授则持“折中论”：“城镇居民基本医保和新农合是两种不同的制度，统一标准需要一个渐进性过程，当务之急是尽快统一经办机构。”最后，全国人大法律委员会经同国务院法制办、卫生部、人力资源和社会保障部研究，建议删去《社会保险法》草案二审稿第24条的规定，同时增加规定“新农合管理办法由国务院规定”。*全国人大常委会副主任委员张柏林2009年12月22日在第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议上做《全国人民代表大会法律委员会关于<中华人民共和国社会保险法(草案)修改情况的汇报>》，载《全国人民代表大会常务委员会公报》2010年第7期，第635页。这一审议结论为2010年出台的《社会保险法》所确定，为人社部门和卫生计生部门继续分治城乡基本医保留下了法律依据。

其二，“分割”与“整合”的法律规范矛盾而冲突。“鉴于我国在相当长时间内局限于城乡二元经济社会，虑及就业形式、劳动关系复杂多样性”，*参见劳动和社会保障部部长田成平2007年12月23日在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上关于《中华人民共和国社会保险法(草案)》的说明。以及城乡医保“还处于未定型、未定性、未定局的阶段”[11]，《社会保险法》的规范具有明显的制度弹性化、政策总结化、行政权力优位化特征，维持城乡“分割”的社会保险制度是该法的基本特征。该法第三章继续以城乡户籍、职业身份等为分割依据确定了城乡三项基本医保制度。同时，《社会保险法》还规定了一些整合城乡医保的规范，只是整合规范“具有明确的导向性但缺乏可操作性”，[12]主要以原则性、发展性、方向性、授权性、弹性规范呈现。[13]“分割”与“整合”的规范混搭、相互冲突，无形中损害了《社会保险法》规范的统一性和有效性。

其三，“分割”与“整合”阻隔实施性法规及时出台。正是因为《社会保险法》的法律规范缺乏可操作性，无以应对实践需求。为此，人社部门和卫生计生部门分别起草了城乡基本医保的实施性法规。2011年，卫生计生部门将“新农合条例”(草案)上报了国务院审议；[14]2011年12月，人社部也起草了“基本医疗保险条例”报送国务院。[15]由两个部门分割起草基本医保的实施性法规，就明显暴露出城乡三项基本医保制度“分割”的诸多争议。“世界上任何国家的社会保险制度都是劳资之间博弈的结果，而我国则是政府部门之间博弈，导致相关法律迟迟不能出台。”[16]

其四，“分割”与“整合”的政策和地方立法淹没和搁置了基本法律。《社会保险法》可操作性欠缺，实施性法规又迟迟不能出台，作为一部基本法律难以单独实施。为应对实践需求，在国家层面，人社部门和卫生计生部门不约而同地围绕城乡医保付费方式、异地就医结算、信息平台建设、医疗服务智能监控、城乡大病医疗保险、整合城乡居民基本医保等展开政策竞赛。特别是2016年1月国务院出台整合城乡医保政策后，两部门基于本部门视角、本部门目标分别出台了具体政策。在地方层面，一些省、市尝试对城乡三项基本医保进行单行式或整合式立法。*2011年江苏省制定了《新型农村合作医疗条例》，2010年青岛市制定了《新型农村合作医疗条例》；2008年成都将新农合和城镇居民医疗保险两险合一制定了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》；2012年天津将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三险合一制定了《基本医疗保险规定》。立法形式有地方行政规章、地方法规等，大多地方的立法形式、立法内容、立法程序不规范，介于地方立法与行政规范文件之间，是以政府办公厅文件形式下发的“实施办法”，且大都根据上级政策和地方经济社会发展情势而变动不居。[13]部门政策与地方立法的各行其是，昭示《社会保险法》的实施不仅陷入“分割”与“整合”之扭结困局，还有被搁置、架空之嫌。

二 体制藩篱：中国基本医保立法困局之症结

城乡三项基本医保制度“分割”与“整合”的矛盾和冲突，引致基本医保立法及其实施一再胶着在困局中步履蹒跚。那么，困局之症结何在？如何破局？爬梳检视被分割的基本医保制度结构及其要素，盘根错节落后体制的禁锢、牵扯、偏向是问题的症结。城乡三项基本医保制度嵌入在转型期渐变性、阶段性、过渡型的经济社会政治宏观体制中，三项医保制度的核心构成要素及其制度结构，被渐进性从“分割”走向“整合”的城乡行政管理、城乡户籍管理、城乡公共财政等体制性矛盾所扭曲和掣肘。旧的体制性藩篱，以及渐进性、试验性、权宜性的机制改革创新，造成新老体制各要素相互冲突，不仅构成了城乡三项医保制度从“分割”走向“整合”的演进背景，事实上也决定着基本医保立法的困局状态。

(一)医保管理体制纵横割据，规则制定四分五裂

基本医保作为立法保证、政府主导、永续性、体制性的基本医疗给付制度[17]，各国都要确立行政管理体制，“统一负责基本医保的发展规划、制度设计、制定政策和组织实施。”[18]25由计划经济体制下公费医疗、劳动保险、传统合作医疗转型而来的城乡三项医保，制度设计由原来城乡分割的行政主管机构主导，因此，城乡分割的行政主管体制沿革下来。另外，还有财政部、发改委、农业部门、民政部等在各自职能范围内配合管理。两个主管部门以及几个配合部门的职能不同，存在一些本位上的不同观点。加之，主管部门对运营巨量医保资金的经办机构人员、业务、经费的控制，以及为此衍生出来的权威及其利益，[19]两部门争执行政主管权，甚至将部门领地化，不仅展开非理性的行政竞赛和利益博弈，导致城乡三项基本医保政策和规章的方向不一致、着力点不同、各成体系；甚至将统一医保管理体制的“常识性的问题搞成尖端难题”[6]，谬论迭出，不合作、不协同，牵制整合城乡基本医保管理在地方被“再分割、再分裂”为卫生部门管理模式、人社部门管理模式、人社和卫生部门合作管理模式、财政部门管理模式、政府直接管理模式等[4]。这种“整合”后“再碎片化”的医保主管权和决策权，自然形成整合制度四分五裂的结果。可见，城乡医保管理体制不统一，决策方向冲突、政策步调错乱以及利益纠葛，是形成医保制度碎片化的体制性根源。部门之间分割管理、博弈拉锯，以及“渐进性”整合形成的新旧体制机制不协调的矛盾冲突、左右错位，传导至立法领域，同质性的“基本医疗保险条例”和“新农合管理条例”被分割起草出来，地方立法也各行其是。其结果：基本医保实施性法规制定的紧迫性被忽视，重点和核心问题难聚焦，整合、定型城乡医保法律的方向迷失、路径偏移、策略扭曲。

(二)医保经办体制政事不分，运行机制淡化模糊

医保经办是基本医保制度运行的载体，是独立于政府设置的、具有独立法人地位的、专门经办基本医保事务的社会保险人。中国城乡三项基本医保经办机构设置实践中，受行政主管机构和经办机构“政事不分”之体制约束，医保经办机构作为政府之“经办”，其人事权、基金财务控制权、重大事务决策权被多个行政主管机构“限制”和“割裂”，“基本医保经办机构的法人地位在体制上一直没有独立”[17]。因此，医保分割管理体制带动经办体制也纵横割据，相关城乡医保经办的政策措施也是各唱各的调，甚至相互拆台，并带动定点医疗机构的医保报销系统叠床架屋设置，医保管理和运营形成“井田制”信息孤岛，现代IT技术都难有用武之地。经办服务资源分散，进一步强化和固化城乡医保的碎片化制度体系。地方整合城乡医保经办体制实践，大多聚焦于城乡医保经办机构合并、城乡医保目录统一、医保统筹层级提高、参保人医药费用报销比例提高、医保支付方式改革、对医疗服务机构实施协议管理和智能监控、异地就医直接结算等初级问题的改良上。加之，相关医疗保险和医疗服务的关系没有理清，以及举足轻重的医疗服务体系行政管制、官办垄断体制改革滞后的牵绊与错误导向，整合城乡医保经办体制机制常常被淡化和模糊，处于南辕北辙、异化变形、失范而效能低下的境地。基本医保经办旧的体制性藩篱，以及渐进性、试验性、权宜性的机制改革创新，造成新老体制各要素相互冲突，难以应付不断爆发和发酵的“医保不保”和“医疗高价”事件，凸显基本医保经办制衡医疗、医药服务长期存在的体制机制问题——“基本医保经办机构法人地位不独立、治理不完善、职能错位缺位、服务能力脆弱”，[17]链接医、患、保的协商谈判机制、医保支付价格形成机制和支付结算制衡机制等“纽带机制”长期没有建立，无以破解医疗和药品费用高速膨胀以及医患道德风险对医保基金的“虹吸效应”难题，参保人的基本医保权利难以公平实现和落地。

(三)户籍与居住证交叉选择，参保和筹资制度定型困难

参保人识别和认定是基本医保属地化统筹管理*《社会保险法》第64-66条确立了基本医保逐步实现省级统筹和基金属地化管理原则。的“关口”环节，筹资是核心环节。中国现行城乡医保按城乡户籍、职业身份多重标准交叉分类参保人，并进行差别化筹资，系统地分割了城乡医保制度。社会医疗保险以参保人身份平等确定属地管理以及区分职业量能负担的筹资制度原理，在我国遭遇城乡分割的“户籍”制度而交叉扭曲。因此，“打破参保人城乡户籍分割以适应流动性”是参保和筹资制度整合的目标。但是，基于地方利益藩篱，以城乡“户籍”识别参保人仍然是各种整合模式无法放弃的选择标准，即便是城乡三项医保“全统一型”整合模式，继续保留城乡“户籍”识别参保人的标准，“选择排斥”外地非健康人群加入本地医保；同时，又以户籍改革后建立的“居住证”为依据，“选择欢迎”外地合同制农民工、大中小学生等健康人群加入本地医保。因此，大规模流动人口重复参保和断保漏保并存、异地医保权利转移接续难，仍然是各地整合后基本医保运行的普遍症结。当下，参保和筹资制度整合面临多重难题：一是在基本医保筹资和基金属地化管理原则下，以何种识别标准构建参保身份平等制度。二是按职业分类确定量能负担筹资制度如何与我国常态化的流动人口、大规模的自由从业人口相适应。三是在科学类分参保人职业群体基础上，如何建立量能负担、社会团结分担的筹资制度。四是公共财政对弱势群体的筹资分担责任，特别是中央地方财政分担责任的划分未定型，当下，各级财政在城乡医保中分担几乎80%的筹资份额，泛福利化倾向明显如何纠正。五是各种群体分担的筹资水平如何与经济社会发展水平适应，并且能够达到基本医保财务平衡。

(四)城乡医保利益多元差别，基本医保待遇制度定位不准

基本医保建制以保障参保人基本医疗权利为目的，参加基本医保的每个成员，不论其缴费多少，都有权获得平等的基本医疗服务及其补偿待遇。三项基本医保待遇不公平是整合城乡医保制度的动力，也是整合的难中之难。现行碎片化医保制度，按城乡户籍、职业、地区确定了不同的医保待遇水平；一些财政条件较好的地方还存在非理性福利扩张；*如神木县对户籍内城乡居民保险缴费的过度补贴、保障待遇对财政的偏倚、基于政绩观盲目选择与制度本身性质不相符合的免费医疗名称等，违背了社会保险缴费与经济社会发展水平相适应原则，从而非理性的将基本医保予以福利性扩张。加之，经济发展水平和基本医疗服务水平的地区差别；条块交错形成多元化、功利化、狭隘化的地方医保利益。因此，流动人口医保权利不便携、衔接不顺畅，导致基本医保这一调节收入分配的重要工具不能有效发挥作用，甚至逆向调节。地方“整合”制度囿于地方利益和局部权限，难以整合城乡之间、区域之间、群体之间的碎片化医保利益，只能选择性、权宜性地实施整合：一是选择筹资模式和待遇水平相近的新农合和城镇居民医保待遇制度先行整合统一，将来再考虑与职工医保待遇的整合统一。二是整合城乡居民医保待遇制度，又简单地选择城乡医保目录、城乡居民医疗费报销比例等非关键环节实施整合。三是无视基本医疗保险为被保险人减轻大额医疗费用风险的基本原理，以平均主义思路在保大或者保小政策之间反复摇摆折腾。或者偏向不同小众群体设立医保待遇政策，或者将大病医保全部交予商业保险公司经办。医保待遇制度整合在非重要领域用功发力，从本质上模糊含混了“人人都能获得基本医疗服务”这一基本医保待遇定位标准，因而，针对不同医疗风险维度*成熟社会医疗保险制度中，针对不同医疗风险维度设计保障待遇政策。针对符合基本医保规定以及费用达到一定额度的医疗行为，设计普惠性的保障政策机制；针对产生家庭灾难性支出的重特大医疗行为，设计程序性管理办法，以申请制的家庭风险评价机制来应对。的精细化、结构性、有机统一、普惠平等的基本医保待遇政策体系远远没有建立。

三 整体性体制创新：整合型基本医保立法之出路和对策

综上所述，中国基本医保立法困局的症结在于“制度变革不同步、相关配套跟不上、责任边界划分不清、责任分担机制失衡、资源调动乏力等，但最核心的问题是城乡分割的制度安排及其相关的管理制度、资源配置等直接影响了社会保障(包括基本医保，笔者加)体系的统一性及其整体功能的全面、正常发挥。”[20]急需运用整体性、系统性体制创新进行突破、矫正和完善。正如人力资源和社会保障部部长尹蔚民在解读十八届三中全会公报时强调：“要在坚持不懈地推进单项社会保障制度改革完善的同时，更加注重从整体上进行制度的顶层设计，实现各项制度的有效整合和成熟定型”。[21]296如果说，1993年刚刚确立经济体制转型目标之际，职工基本医保制度初建之时，对基本医保进行顶层设计和立法是天真的痴人说梦，[22]那么，城乡三项基本医保历经20余年“分割”试点与制度生成，几乎同一时间维度中“整合”机制创新与制度演进，基本医保的制度构成要素向度与管理经办的组织向度都发生了不同程度变化，还是难以阻止制度“分割”的冲动及其不确定性，这就急需理性的立法设计予以矫正。当然，是“社会创造了法律，而不是法律创造了社会”[23]368，立法不是“做成”的，而是在社会关系主体的利益博弈中“长成”的；同时，这并不否认能动的、理性立法建构抑制严重社会冲突的作用。基本医保立法也历经了20余年“分割”与“整合”的矛盾冲突及其双向法理理性磨砺，统一城乡基本医保法律的理性和共识已经在实践和时间过程中被创造出来，已经形成理性建构城乡统一的基本医保法律的强大动力。详言之，就是在《社会保险法》框架和基本原则下，以统一的、“整合型”基本医保实施性法规的制定为载体，从整体性、系统性体制创新视角突破制约基本医保制度各个构成要素的体制性症结，全面整合和定型基本医保制度。

(一)以统一医保行政管理为突破口有效整合和改革医保管理体制

整合城乡医保，无论是地方自发启动，还是顶层政策推动，统一医保管理权不仅是切入点、前提，还是整合、定型、统一城乡医保制度“牵一发动全身”的突破口。建立统一的基本医保管理体制，是《社会保险法》确定的基本原则，是中国选取社会保险制度模式的必要内容和通识，最早是1993年《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》所确立的改革方向之一，也是20余年整合城乡医保实践的主流趋势。整合医保管理体制的多元模式及其抽丝剥茧的体制机制改革探索，实践和理论共识逐步聚焦两个核心问题：其一，行政管理权的统一只是整合的初级阶段，医保行政管理权统一归哪个部门，整合实践主流选择已经显示，医保行政管理统一由人社部门行使已经代表绝大多数人的利益，可以定局。今天若随意以创新名义予以推翻，或者长期“滞留”在整合管理权这一初级问题上，社会成本将难以估量。其二，整合和构建大部制管理体制机制是重点，要着力推进“政事不分”的基本医保管理和经办体制机制改革，构建基本医保经办机构的法人组织，确立医保经办机构法人治理机制，建立医保“第三方团购”医疗服务的谈判机制和价格形成机制，完善基本医保待遇支付和结算制衡机制，构建医保经办“第三方团购”治理机制和医患保三方结算的制衡机制。这方面整合实践探索的经验也比较丰富，也是基本医保制度的常识和理论界看准的方向。鉴于基本医保制度在中国2020年实现“全面建成覆盖城乡居民的社保体系”目标中的重要地位，拙见以为，国务院必须有勇气和政治决心果断决策，或者交由全国人大常委会组织专门调查委员拿出决策草案，依循“大部制”思维，先强力解决基本医保管理体制的初级问题——整合人社部和卫计委的医保管理职责，统一基本医保规则制定权，刹住基本医保制度分割的惯性，并为整合型基本医疗保险实施性法规的制定打开突破口。

(二)以社会保险法人定位整合和改革医保经办体制机制

我国基本医保经办机构是政府出资举办的参公管理事业单位。“其既有承接政府经办基本医保事务的管理权，同时，又有与医疗、医药服务机构进行价格谈判的自主权，两权合一使其角色显得很尴尬。”[18]180改革应该瞄准未完成“政事分离”的基本医保经办体制，朝着《社会保险法》第九章已经明确的社会化、专业化、独立法人方向塑造医保经办机构。为此，医保经办体制与医保管理体制的改革环环相扣，应注意同步推进医保政府管理职能转变和医保经办机构法人治理机制建设，重点从以下几方面着力：其一，回归和重塑基本医保经办机构的独立社会保险法人地位。基本医保经办机构治理的决策环节，需要执行社保行政、卫生行政、医药监管、财政监督的法规和政策，具有综合性特征。因而，它不是隶属于政府主管部门的行政一元化“准行政”事业机构，而是协调执行多部门管理规范的独立社会保险法人。为此，要将被分散、割裂在几个行政部门的经办机构人事权、基金财务控制权、重大事务决策权，整合回归基本医保经办机构，重塑基本医保经办机构的法人自主权。同时，根据《社会保险法》的规定*《社会保险法》第72条规定，统筹地区设立社会保险经办机构，也可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点，统筹地区的经办费用由统筹地区财政予以保障。，依托基本医保基金统筹层次设置法人资格的经办机构，还可以根据服务需求设立分支机构或者派出机构。其二，构建基本医保经办机构的法人组织和治理机制。基本医保经办机构作为医保基金的“人格化”法人机构和基金法人财产权的所有者，其法人组织机关和治理的核心是权利的向度和责任的归属问题，即基本医保经办权“从谁而来，如何运行，受谁监督”的问题[17]。要以基本医保的参保人、雇主、政府和专家学者选举同数代表组成行政管理委员会，为基本医保经办机构的最高权力机关；通过基本医保经办机构的章程选举理事会和监督委员会，构成基本医保经办机构的法人组织。并同步建设起基本医保经办机构的决策、执行、监督的规则和治理机制。其三，建立基本医保“第三方团购”医疗服务的谈判机制。基本医保经办机构作为全体参保人“团体购买”基本医疗服务的法定代理人，基本医疗保险理论和《社会保险法》都确认医保经办机构对医药服务机构的选择、谈判、委托、监督等职能*《社会保险法》31条规定：“社会医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”。2015年10月14日国务院发文取消医保行政主管机构对定点医疗机构和定点零售药店资格审批制度，将选择定点医疗机构和定点零售药店的权利回归基本医保经办机构。。要改变基本医保经办机构“政事不分”体制下“行政管制的思维惯性和以权力决策代替机制决策”的偏好[18]139，改革行政化命令管理监督医疗服务的方式，建立法制化、透明化、专业化、信息化的医疗经办机构与定点医药服务机构平等协商的谈判机制，在医保支付范围和支付价制定过程中提升基本医保参加者联合会(由参保人、雇主、专家组成)与医疗、医药联合会代表的参与程度，给予基本医保参加者、医疗、医药机构以意见表达与协商之机会和地位。要加快培育基本医保参加者、医疗、医药的联合会组织，建立起“政府部门公正监督、经办机构照章办事、(医保)买卖双方(的联合会)平等协商、科学机构中立评价的‘第三方团购’组织机制”，[24]确立法制化的医保支付价格形成机制。其四，建立医患保三方结算的制衡机制，由基本医保经办机构与医疗、医药服务机构协商综合支付方式，建立医疗服务审查与费用核付系统及其综合结算方法，并设立被保险人信息知情、意见陈述、参与程序等适当之程序保护机制和救济途径。

(三)以居住证为参保人的唯一识别标准整合参保和筹资制度

实施全民社会保险的国家，参保不看身份，只看参保人职业活动的地域范围；并在不同参保人收入差别的客观基础上，建立同等费率、合理分摊、多方筹资、财政补贴的筹资机制。[3]结合我国城乡发展不平衡、短期内很难协调城乡筹资差距的国情和民情，以及非正式从业者扩大、就业多元化、流动人口常态化及其收入计算缺乏客观依据，从整合城乡医保制度的演化、变迁角度，提炼原则性与灵活性相结合的、整合型的参保和筹资制度，即“以居住证为参保人身份平等识别的唯一标准基础上，建立自愿性、阶梯式量能负担的、整合式的、过渡型的参保和筹资制度”[3]，具体包括：其一，在《社会保险法》确立的基本医保筹资和基金属地化管理原则下，摈弃以城乡户籍和职业身份交叉识别参保人的不平等制度，以参保人身份平等为起点，消除参保者城乡户籍歧视，确定参保人识别的唯一标准为居住证。其二，整合城乡三项基本医保多元交叉的参保人分类标准，按从业形式将参保人分为正式从业人员、非正式从业人员、居民状态的个人，建立职业类分基础上的量能负担筹资制度；并明确城乡全日制在校学生、学龄前儿童、外国人等特定主体筹资的“选择适用制度”[3]。其三，将社会团结和社会保险的激励原则相结合，实施“有差别统一”的、过渡型的量能负担筹资制度。即以收入为基准设立“一制多档”过渡型筹资制度，“强制”城乡正式从业者参加最高档次，收入缺乏客观测定标准的城乡非正式从业者、居民状态的个人量能“自愿选择”参保档次；并同步完善向居民状态的个人、低收入群体倾斜的保费补贴制度；设计连续参保奖励制度以抵御逆向选择；建立医保基金财务统筹制度以实现不同参保档次之间的利益平衡。统一的、“有差别统一”的、过渡型的筹资制度，在城乡一体化发展过程中，当绝大多数城乡居民选择最高档筹资，城乡待遇比例统一的公平医保就会水到渠成。[25]

(四)以社会原则和保险原则相结合整合医保待遇制度

由职业团体互助保险、商业保险、政府干预机制合力而成的基本医疗保险制度，通过保险经济手段和政府政策干预，以社会团结筹资，共济分担被保险人的医疗经济风险，并实现二次分配的公平性。因而，基本医疗保险具有社会性和保险性双重属性。[3]仅仅从医保待遇视角观察，其双重属性体现在三个方面：一是参保人享受基本医保的权利与缴纳保险费相对应；二是基本医保待遇水平与基本医保筹资水平以及经济发展水平相适应；三是基本医保待遇支付不仅要抑制交织在一起的患者道德风险和医生道德风险，还要平衡基本医疗服务的需方和供方利益。为此，整合城乡医保待遇制度，既要针对性斟酌掂量转型期纵横交错的三项基本医保利益，还要综合考量社会互助、社会公平、社会激励、社会衡平的制度逻辑和常识，明确基本医保“保基本”的待遇目标，重点从以下三方面着力整合和细化城乡医保待遇制度，形成有机统一的、过渡型医保待遇制度：一是适应城乡居民从业形式多元、筹资差距大的实际，与“一制多档”筹资制度配合，将筹资的社会团结原则与保险的激励原则相结合，短期内先建立“一制多档”的过渡型医保待遇制度；二是适应城乡、区域发展不平衡的现实，将社会保险待遇公平原则与社会衡平原则相结合，明确各级财政对基本医保基金的担保责任，适度淡化医保待遇与医保缴费的关联性，建立向低筹资群体和高负担群体倾斜的“积极差别待遇制度”，积极缩小保障水平差距；三是在普惠性“保基本”基础上，建立申请制的、被保险人个人负担的“止损条款”制度，以免低筹资群体和高负担群体因高额医疗费用陷入经济困境。如此，在渐进升级统筹层次中，最终实现全民普惠、公平的基本医保待遇。[4]

四 结语

中国基本医保立法的困局，凸显中国基本医保制度的过渡型、未定型的时代局限性，也与城乡行政管理、城乡户籍管理、城乡公共财政、城乡医疗服务等各方面改革滞后息息相关。基本医保立法困局的突破，既要改革基本医保管理与经办体制，也要改革行政管理、户籍管理、公共财政体制，还需要医疗、医药改革配套。当务之急是总结基本医保从“分割”走向“整合”制度演进的经验教训，透析基本医保的制度结构及其规则逻辑，辨识阻碍基本医保制度成熟、定型的体制性藩篱，通过整体性、系统性制度创新，完善《社会保险法》，并推进整合型基本医保实施性法规出台。

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(责任编辑 李雪枫)

The Legislation Dilemma,Crux and Outlet of Fundamental Medicare in China

SUN Shu-yun

(SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,ShanxiUniversity,Taiyuan030006,China)

It’s in the transformation period that urban and rural fundamental medicare system in China is progressing from “division” to “integration”, which has highlighted the limitation of the transitional and unshaped system.This procedure has not only led it to a dilemma to formulate fundamental medicare laws and the implemental regulations, but also turned aside the Social Insurance Law which has already been issued. The crux is that the three crucial elements as well as the system structure of fundamental medicare are being distorted and obstructed by systematic contradictions of public administration system, domiciliary control system, public financial system and medical service system which are in the progression from “division” to “integration” in both urban and rural area. The outlet is to take the formulation of integrated implementation regulations of fundamental medicare as a carrier, breaking through the systematic crux which restricts all the elements of fundamental medicare system and comprehensively integrating and setting the system from a holistic systematic and innovative perspective.

legislation of Chinese fundamental medicare； transformation period； division and integration； system and mechanism innovation

2017-01-08

国家社会科学基金重点项目“整合城乡基本医疗保险的法律制度研究”(13AFX027)；山西省高等学校中青年拔尖创新人才“衔接多层次医疗保障的法律制度研究”(2014052002)

孙淑云(1966-)，女，山西永济人，山西大学政治与公共管理学院教授、博士生导师，主要从事社会法学和社会政策研究。

10.13451/j.cnki.shanxi.univ(phil.soc.).2017.03.018

R197

A

1000-5935(2017)03-0142-09