嗜酸粒细胞性胃肠炎合并2型糖尿病患者糖皮质激素和胰岛素的合理应用经验1例

张彦军，巩增锋，魏 萍，黄志鸿，李亚彬

(兰州大学第一医院东岗院区消化内科，兰州 730020;*通讯作者,E-mail：13993174028@163.com)



嗜酸粒细胞性胃肠炎合并2型糖尿病患者糖皮质激素和胰岛素的合理应用经验1例

张彦军，巩增锋*，魏 萍，黄志鸿，李亚彬

(兰州大学第一医院东岗院区消化内科，兰州 730020;*通讯作者,E-mail：13993174028@163.com)

嗜酸粒细胞性胃肠炎； 2型糖尿病； 糖皮质激素

嗜酸粒细胞性胃肠炎(Eosinophilic gastroenteritis，EG)为临床少见病，是一种可累及消化道多层组织的胃肠道嗜酸粒细胞增多性疾病[1]。临床上以胃壁和/或肠壁嗜酸粒细胞浸润为特征，并伴有外周血嗜酸粒细胞增多[2]，胃肠道各层组织均可受累，多数病变以其中一层为主，病变范围可累及胃和小肠或仅限于胃。由于受累的消化道范围以及深度不同，临床表现多样，缺乏特异性，可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲减退、体重下降、腹水、吞咽困难或肠穿孔等。目前，肾上腺糖皮质激素是治疗嗜酸粒细胞性胃肠炎主要药物，对无激素治疗禁忌证的患者应常规使用糖皮质激素治疗[3]。但由于长期应用糖皮质激素带来的副反应，使得嗜酸粒细胞性胃肠炎综合治疗遇到许多棘手的临床问题。本文从1例嗜酸粒细胞性胃肠炎合并2型糖尿病患者应用糖皮质激素和血糖管理的临床实践出发，进一步分析了糖尿病患者应用糖皮质激素后血糖的变化特点，以探寻安全有效的治疗方式。

1 病例报告

患者男性，41岁，主因“间歇性腹痛、反酸3年，加重伴腹泻半月”于2016年8月22日入院。患者于入院前3年余始无明显诱因出现腹痛，腹痛位于上腹部，以剑突下明显，呈钝痛，间歇性发作，无明显周期性及规律性，疼痛发作与缓解无显著诱发、缓解因素，不向其他部位放射，且伴反酸、腹胀、嗳气，间断自服药物治疗(具体不详)，上腹部疼痛反复发作，时轻时重。入院前半月无显著诱因上述症状加重，且伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻，呕吐物为胃内容物，量中等，1-2次/d，腹泻水样稀便，每次量约50 g，5-6次/d，无发热、盗汗、乏力、黏液脓血便、里急后重及黑便。门诊行结肠镜检查提示“结肠未见异常”，测空腹血糖8.4 mmol/L。考虑“2型糖尿病”，间断口服“复合乳酸菌胶囊0.66 g/次，二甲双胍肠溶片0.25 g/次，均每日3次”等药物治疗，仍间断腹痛、腹泻少量水样稀便，4-6次/d。入院查体：体温36.0 ℃,脉搏70次/min,呼吸19次/min,血压121/74 mmHg，神清，精神可，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁质软，上腹部轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨非氏征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规示:白细胞计数12.37×109/L，红细胞计数5.6×1012/L/L，血红蛋白164 g/L，血小板计数198×109/L，淋巴细胞百分数17.0%，中性粒细胞百分数49.0%，嗜酸粒细胞百分数25.0%，嗜酸粒细胞计数3.1×109/L。粪便常规示:黄色水样便，脓细胞1-3个/HP，潜血试验阴性。生化全项示:血清肌酐87 μmol/L，尿素氮4.10 mmol/L，葡萄糖8.79 mmol/L，白蛋白44.1 g/L，总蛋白65.7 g/L，丙氨酸氨基转移酶15 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶22 U/L，总胆红素16.8 μmol/L，直接胆红素5.8 μmol/L，甘油三脂1.90 mmol/L，总胆固醇4.23 mmol/L，铁13.44 μmol/L，总钙2.29 mmol/L，钾4.08 mmol/L，钠141.0 mmol/L，氯109.0 mmol/L，碳酸氢根20.0 mmol/L，阴离子间隙12.0 mmol/L。凝血四项示:凝血酶原活动度97.6%，活化部分凝血活酶时间23.0 s，凝血酶时间18.4 s，国际标准化比值(INR)0.96，纤维蛋白原3.15 g/L，凝血酶原比率1.0，凝血酶原时间11.3 s。T淋巴细胞亚群检测报告示:总T淋巴细胞46.8%，T抑制/毒性淋巴细胞10.6%，CD4+/CD8+3.13%。免疫球蛋白+补体示:补体C3含量测定0.87 g/L。糖化血红蛋白8.0%。自身抗体全项、融合基因、血质分析均未见明显异常。FIP1L1/PDGFRa融合基因定性检查阴性。心电图示:①窦性心律；②心电轴正常；③正常心电图。腹部彩超检查示:①胆囊炎症并胆汁淤积；②肝、胰、脾、双肾未见明显异常。胸部正位片示:心肺膈未见明显异常。胃镜检查示:胃窦黏膜充血、水肿。病理回报示:(胃窦)黏膜慢性炎症，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。初步诊断:①嗜酸粒细胞性胃肠炎;②2型糖尿病;③慢性胆囊炎。

患者2016年8月22日入院后即予以泮托拉唑抑酸、左氧氟沙星抗感染及谷氨酰胺颗粒修复胃肠黏膜等治疗，并口服二甲双胍肠溶片0.25 g/次3次/d控制血糖。患者腹痛缓解不明显，仍间断腹痛，腹泻少量水样稀便，3-4次/d，复查粪便常规示脓细胞及黏液未见，潜血试验阴性。多次监测血常规示嗜酸性粒细胞计数及百分比升高，2016年8月26日胃镜检查示胃窦黏膜充血、水肿。活检病理回报示胃窦黏膜慢性炎症，伴嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。进一步于2016年8月29日行骨髓穿刺，骨髓涂片检查结果排除嗜酸性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞性胃肠炎诊断明确，遂于2016年8月30日起口服强的松30 mg/次，1次/d，同时继续口服二甲双胍肠溶片控制血糖。期间监测血糖结果示:空腹5.89 mmol/L，早餐后2 h 9.9 mmol/L，午餐后2 h 20.3 mmol/L，晚餐后2 h 11.2 mmol/L。积极请内分泌科会诊，并遵其会诊意见停二甲双胍肠溶片口服，给予门冬胰岛素早6 U、中10 U、晚8 U，三餐前10-15 min皮下注射，同时予以甘精胰岛素10 U/次，睡前皮下注射1次/d。经上述治疗1周后患者腹痛、腹泻消失，血糖控制良好，复查血常规示嗜酸性粒细胞百分比及计数较前显著回落，病情好转出院。出院后该患者门诊随诊递减强的松剂量，现口服强的松10 mg/次，1次/d，胰岛素的使用继续维持基础加餐时胰岛素治疗方案，持续随访发现血糖整体控制良好，腹痛、腹泻等症状未复发，仍继续随访中。

2 讨论

1937年Kaijiser[4]首先对嗜酸粒细胞性胃肠炎(Eosinophilic gastroenteritis，EG)进行了描述，近年来随着国内外对该病的认识不断加深及诊疗手段的普及，该病的文献报道逐渐增多，其诊断需符合Talley标准[5]:存在胃肠道症状；活检病理证实胃肠道1处或多处存在嗜酸性粒细胞浸润(嗜酸性粒细胞>20/高倍视野)，或有特征性影像学表现伴外周血嗜酸性粒细胞增多，并排除寄生虫感染和其他引起嗜酸性粒细胞升高的疾病如肿瘤、结缔组织病、嗜酸粒细胞增多症、Crohn’s病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性、Menetrier病等。嗜酸粒细胞性胃肠炎的发病机制尚不清楚，可能因过敏原与胃肠组织接触后在胃肠壁内发生抗原抗体反应，嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放各种分解酶及组胺类血管活性物质，造成组织损伤而发病[6]。部分病例与食品、药品过敏及过敏性疾病有关。Khan等[7]调查的220例嗜酸粒细胞性胃肠炎患者中，发现70%的患者为进食特殊食物后血清IgE水平升高，40%的患者有过敏性支气管炎及哮喘病史。国内聂艳孝等[8]调查的173例嗜酸粒细胞性胃肠炎患者中，33%的患者有进食可疑食物，11.8%的患者有食物、药物过敏史，药物及过敏性疾病病史。肾上腺糖皮质激素是治疗该病的主要药物，但当合并2型糖尿病，且需要应用糖皮质激素治疗时，如何应用糖皮质激素尚无共识[9]。

糖皮质激素引起血糖升高的主要机制是抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体葡萄糖转运系统的作用而抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，且能使糖异生作用增强，它对胰升糖素、肾上腺素、生长激素等的升糖效应有“允许”和“协同”作用，血糖大约可增加10%-20%，约有2%使用大剂量糖皮质激素的患者出现类固醇性糖尿病[10]。目前已明确，2型糖尿病患者由于内源性皮质醇等升糖激素的作用血糖高峰出现在上午，其血糖谱的特点是早餐后血糖峰值最高，波动幅度最大。不管既往是否有糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，及时调整降糖方案，首选胰岛素控制血糖[11]。

本病例为中年男性患者，间歇性腹痛、腹胀，且伴腹泻，门诊监测空腹血糖升高，考虑2型糖尿病，间断口服二甲双胍肠溶片治疗。入院后经抑酸、抗感染及修复胃肠黏膜等治疗后腹痛缓解不明显，仍间断腹痛，腹泻少量水样稀便，3-4次/d，复查粪便常规示脓细胞及黏液未见，潜血试验阴性。多次监测血常规示嗜酸性粒细胞计数及百分比升高，行骨穿骨髓涂片检查结果排除嗜酸性粒细胞性白血病，胃镜活检病理证实胃窦黏膜嗜酸性粒细胞浸润。嗜酸粒细胞性胃肠炎诊断明确，2型糖尿病几乎与嗜酸粒细胞性胃肠炎同时被发现。嗜酸粒细胞性胃肠炎需糖皮质激素治疗，且糖皮质激素是目前治疗嗜酸粒细胞性胃肠炎主要药物。如何能有效控制胃肠道炎症活动，缓解腹痛、腹泻等症状，而又不使血糖波动较大成为该患者治疗成败的关键。该患者血糖整体控制较差，可能与以下因素有关:①饮食因素,患者饮食控制不严格；②应用糖皮质激素的影响；③确诊嗜酸粒细胞性胃肠炎需糖皮质激素治疗时，未及时调整降糖方案，忽视了糖皮质激素对血糖的影响。口服糖皮质激素后往往4-6 h血糖升高达峰值，作用持续时间约13-16 h。因此，血糖峰值多在午后至睡前出现，结合该患者以午餐后血糖明显升高，改为基础加餐时胰岛素治疗方案更适合该患者，也收到了明显的效果。继续维持上述治疗，并递减强的松剂量，同时监测血糖变化，随访仍将持续进行。本病例的诊疗过程可为类似疾病的治疗提供资料，尤其是胰岛素剂型的选择需兼顾明显升高的午餐后高血糖。

[1] Treiber G,Weidner S.Eosinophilic gastroenteritis[J].Clin Gastroenteml Hepatol,2007,5(5):e16.

[2] 黄焕军,刘瑶,刘南植,等.20例嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床及内镜特点分析[J].临床内科杂志,2008,25(6):413-415.

[3] 张莉,付晓霞.嗜酸细胞性胃肠炎的研究现状[J].中国实用医药,2011,6(10):250-252.

[4] Kaijiser R.Allergic diseases of the gut from the point of view of the surgeon[J].Arch Klin Chir,1937,188:36-64.

[5] Talley NJ,Shorter RG,Phillips SF,etal.Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa,muscle layer,and subserosal tissues[J].Gut,1990,31:54-58.[6] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014:367-368.

[7] Khan S,Orenstein SR.Eosinophilic gstroenteritis[J].Gastroenterol Clin North Am,2008,37(2):333-348.

[8] 聂艳孝,候鹏,杨云生,等.嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2008,13(5):271-275.

[9] 曾小川,刘峰,杜晓清,等.糖尿病高危人群的健康管理[J].西部医学杂志,2009,21(6):1059-1060.

[10] 孙定人,齐平,靳颖华.药物不良反应[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:671-673.

[11] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014:737-738.

张彦军，男，1984-06生，学士，主治医师，E-mail：13519670156@163.com

2016-12-22

R573

B

1007-6611(2017)04-0398-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.023