胰腺远端切除术中胰腺残端处理方式的研究进展

张 杰，赵小龙，金琦智，尹树君，汪 旭 综述，董 科△ 审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

△通讯作者

胰腺远端切除术中胰腺残端处理方式的研究进展

张 杰1，2，赵小龙1，2，金琦智1，2，尹树君1，2，汪 旭2综述，董 科2△审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

胰腺远端切除是治疗胰腺体尾部疾病的常用手术方式，但术后高胰漏率一直是胰腺外科医生面临的难题。胰腺残端的处理被认为是有效减少术后胰漏的关键，但胰腺残端的处理方式众多，目前仍没有一种理想的方法。本文就胰腺远端切除术中胰腺残端处理方式及特点进行综述。

胰腺远端切除；胰腺残端处理；胰漏

胰腺远端切除(distal pancreatectomy，DP)，又称左侧胰腺切除或胰体尾切除，是治疗胰腺体尾部良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺创伤等的一种常用术式[1]。近年来，随着手术方式、技巧的改进，以及术后管理的加强，该术式围手术期的死亡率低于1%[2]，而术后胰漏发生率仍然居高不下，为10%～30%[3]，是该手术最常见的并发症，也是胰腺外科长期未解决的难题。一旦发生胰漏，特别是有临床症状的胰漏(B、C级)，可引发一系列的并发症，如腹腔积液、脓肿、败血症、胃排空障碍、出血等，严重影响患者的生存质量，甚至导致死亡。而胰腺残端的处理是预防术后胰漏的关键。目前，胰腺残端的处理方式众多，但仍没有一种可被广泛认可的方法，主要涉及胰腺残端切割、胰腺残端闭合、是否放置胰管支架、是否保留脾脏等。本文结合国内外相关文献，就胰腺残端处理方式研究进展作一综述。

1 胰漏的定义

有关胰漏的定义多达26种，导致术后胰漏的发生率各家报道不一，没有可比性。国际胰漏研究小组(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)于2005年统一规范了胰漏的定义[4]，即术后第3天起腹腔引流液淀粉酶含量超过同期血浆淀粉酶含量上限的3倍。同时将胰漏的严重程度分为三级:A级，即“生化漏”，无任何临床症状，仅腹腔引流液淀粉酶含量较高，通常无特殊处理；B级，往往有发热、腹痛等临床症状，影像学示胰周积液，需重新穿刺安置引流管、延迟拔管，以及加强营养等治疗；C级，病情危重，易发生多器官功能衰竭，需重症监护治疗。

2 DP术后胰漏的危险因数

DP术后胰漏的危险因素可划分为两个范畴[5，6]:①患者自身因素，包括性别、年龄、体重指数、营养状态、胰腺质地、胰管直径等。②手术因素，包括手术时间、术中出血量、胰腺离断部位、残余胰腺大小、胰腺残端闭合方式、脾脏保留、淋巴结清扫、其他脏器切除、术者技术水平等。在以上因素中，胰腺质地、胰管粗细、胰腺残端闭合方式、术者技术水平被认为在预防胰漏中起着重要的作用。当然，术后保持腹腔引流管的通畅、生长抑素的应用亦被认为可有效降低术后胰漏的发生[7]。

3 胰腺残端处理方式

3.1 胰腺残端切割方式 关于胰腺残端的切割方式，除了传统的手术刀切割胰腺外，还涌现出超声装置(超声激活的手术刀、CUSA)、双极电凝、射频消融装置、电脑反馈控制双极电刀系统(Ligasure)、软凝系统(VIO)等装置。以上装置的应用可明显减少术中的出血，精细分离出主胰管，予以结扎，针对分支胰管可很好地闭合，避免了传统采用丝线行胰腺残端缝扎所带来的切割、撕裂胰腺和留下的针孔而导致的胰漏，且操作简单，节约了手术时间。2016年Lei等[8]报道第一篇有关超声装置同传统方法在胰腺外科应用的Meta分析，文章报道超声装置不仅可明显降低DP术后胰漏的发生率、腹腔脓肿的形成，而且可缩短手术时间和术后的住院周期，但因纳入的高质量文章数量有限，故相关的结论有待进一步证实。有关双极电凝，Kitagawa等[9]曾报道其可有效降低术后胰漏等并发症的发生，但由于相关研究设计的缺陷，以及样本量较小，其结论难以令人信服，缺乏前瞻性的研究。相关射频消融装置在DP术中的研究亦已在相关病例对照研究中证实，同传统方法或其他胰腺残端闭合方法相比，可显著降低术后胰漏的发生率，被认为是一种安全、有效的方法，但多在动物实验中研究，相关涉及人类的研究较少[10]。有关Ligasure[11]和VIO[12]已在动物实验中得到论证，相关人类研究的文章报道亦少见。总之，对胰腺残端切割方法相关的研究报道总体较少，既往文献因样本量因素或研究设计缺陷，仍需前瞻性、多中心的随机对照研究来验证。

3.2 胰腺残端闭合方式

3.2.1 手工缝合法 手工缝合法是处理胰腺残端的传统方法，被视为处理胰腺残端的“金标准”[13]。主要包括褥氏缝合、内翻缝合、8字缝合、Prolene线连续缝合等。在众多缝合中，主胰管的结扎被一致认是有效降低术后胰漏的关键[14]。但临床工作中也存在约42%的患者未能找到主胰管，即使主胰管被结扎也未能避免次级胰管的开放，导致胰漏的发生。传统方法中，胰腺残端断面采用凹呈“<”形如鱼嘴样，对合、关闭胰腺残端，因未处理主胰管或残端次级胰管，导致胰液经残端漏出，故出现高胰漏率的发生。其后，有学者[15]对胰腺残端鱼嘴状切口改成外凸，呈“>”形，以利于寻找、结扎主胰管，但因胰腺切除术后胰液的代偿性分泌增加，胰腺残端外凸增加次级胰管分支的开放(次级胰管与主胰管的角度大约为90度)，故仍然未能避免胰瘘的发生，且断面更易出血。对此，又有学者[16，17]在研究胰腺主胰管解剖走行的基础上，提出在胰腺远端切除术后，在不能明确主胰管的情况下，在主胰管最有可能走行的胰腺断面正中稍偏上缘行“8”字缝合或U型交锁缝合，“盲缝”住主胰管，以期降低胰漏的发生率，虽取得了一定的效果，但仍缺乏大数据证据的支持。目前，手工缝合后的胰漏发生率仍然较高，为13%～69%[18]。分析胰漏原因，主要是针眼漏，缝线的切割损伤，缝线的压迫致胰腺残端的缺血坏死、脱落，以及主、分支胰管的暴露等。故缝针、缝线以及残端缝合方式的选择上仍有待进一步研究。

3.2.2 闭合器法 闭合器是仅次于传统手工缝合的处理胰腺残端的常用方法，操作简单、快速、方便。随着微创技术的发展，其在腹腔镜胰腺远端切除术中得到了广泛的应用。关于其在DP术后的胰漏发生率报道不一。Ban等[19]曾报道闭合器法是一种安全、可靠的方法，可有效降低术后胰漏发生率。但是，2010年Zhou等[20]报道了对2286例患者行DP术后采用闭合器和手工缝合法的Meta分析，研究发现这两种方法在减少胰漏发生率方面，统计学上没有差异。随后，2011年欧洲的一项前瞻性的多中心的随机对照实验结果却发现，同传统手工缝合相比较，闭合器法并不能降低DP术后胰漏的发生率[13]。甚至，Kleeff等[21]曾对302例行DP术式的患者进行分析，发现使用闭合器处理胰腺残端甚至有更高的胰漏发生率。国内亦有学者得出上述结论[22]。分析胰漏发生的原因，胰腺断面较厚、质软且脆，术中失去缝扎主胰管，以及闭合器钉仓在断面所形成的张力等因素有关[17]。对此，Hamilton等[23]曾对100例DP患者中的54例患者行可吸收网片加强闭合器处理的胰腺残端，发现术后胰瘘率明显降低，但因样本量等因素，该研究仍需多中心临床随机对照研究验证。杨明等[24]认为在使用闭合器处理胰腺残端时，选择合适的钉仓，适当的压榨，可明显减少术后胰漏的发生，且排除肥厚(残端>12 mm)、水肿质脆的胰腺。目前，闭合器处理的胰腺残端，其术后胰漏率仍较高，同传统手工缝合相比，优越性不显著。就闭合器适用的人群，闭合器钉仓的选择，以及使用的技巧上仍然没有一个共识，还需不断探索。

3.2.3 胰肠吻合或胰胃吻合法 胰肠吻合或胰胃吻合在DP术中应用较少。基于术后胰漏可能源自于Oddi括约肌功能的失调、近端胰管的梗阻，以及DP术后胰液的代偿性分泌增加产生胰管高压等导致胰液的逆流而产生胰漏的机理，有学者[25]曾行胰腺残端与空肠Roux-en-Y吻合，据报道可明显降低术后胰漏的发生率。但因增加了吻合口，出血概率、肠道细菌污染概率增加，手术变得复杂、危险，延长了手术时间，在临床应用受到限制，且一旦出现胰漏，胰液可被肠液激活，引起严重的并发症。有学者[26]推荐胰肠吻合应用于近端胰管存在梗阻的DP术后，尤其患有慢性胰腺炎的患者；亦有学者[27]推荐针对胰腺残端肥厚的患者(>12 mm)采用胰肠吻合，可降低胰漏发生的风险。鉴于胰肠吻合的复杂性，涉及到离断小肠，增加吻合口，延长手术时间，增加感染暴露的风险以及术后的肠梗阻等，有学者[28]曾提出DP术后胰腺残端同胃吻合，相关研究结果示胰胃吻合较对照组有更低的胰漏发生率(5/21vs4/26)，统计学上存在差异(P= 0.037)，且术后腹腔积液的发生率以及住院花费亦较对照组减少，但胰胃吻合术后约有10%的患者出现无法解释的上腹部疼痛症状。甚至有前瞻性的研究报道[27]，胰肠吻合组同闭合器组相比并不能减低术后胰漏的发生。目前，关于DP术后胰肠吻合或胰胃吻合的相关研究较少，多为回顾性的、小样本的研究，不具代表性，其结果仍需多中心、前瞻性的临床随机对照研究加以证实。

3.2.4 胰腺残端覆盖或包裹法 DP术后胰腺残端覆盖或包裹法主要是防止胰漏的发生，在传统手工缝合、闭合器闭合或其他方式闭合的基础上，采用自身组织(镰状韧带，胃、空肠浆膜，大网膜，横结肠系膜)、纤维蛋白胶、或可吸收纤维蛋白补片等封闭胰腺残端，以期降低术后胰漏的发生率。由Mita等[29]曾进行的一项研究发现，采用闭合器法闭合胰腺残端术后，再用纤维蛋白胶处理胰腺残端可有效预防术后胰漏的发生。Hassenpflug等[1]对DP术后胰腺残端采用肝镰状韧带或胃、空肠的浆膜进行包裹，发现同没有包裹组比较，可明显降低术后胰漏的发生率。然而，另一项前瞻性的随机对照研究却发现[30]，采用肝镰状韧带或纤维蛋白胶却不能降低DP术后胰漏的发生率。致此，自身组织包裹或纤维蛋白胶的应用能否降低胰漏的发生率受到质疑。2015年陈冬等[31]报道在前期动物实验的基础上对61例DP患者中的19例患者采用大网膜包裹胰腺残端捆扎的研究，发现此法可显著较低胰漏的发生率(10.5%vs38%)，适用于任何质地、大小的胰腺；任莹坤等[32]亦曾报道利用大网膜或横结肠系膜包裹胰腺残端可降低胰漏的发生。但是，上述二者的研究为小样本的回顾性研究，其结论的可信度仍需前瞻性的研究证实。而关于可吸收纤维蛋白补片的相关前瞻性的随机对照研究亦证实不能有效的降低术后胰漏的发生率[33]。目前，由于胰腺残端覆盖或包裹法相关的高质量的文献仍较少，能否降低术后胰漏的发生，仍需可靠的数据。

3.3 是否放置胰管支架 鉴于DP术后胰漏发生的原因可能系胰管压力及胰液分泌量的增加，导致胰液在胰管内逆向分布，从胰腺残端漏出形成胰漏。有研究报告[34]，胰管支架的放置可有效降低术后胰漏的发生，其原理是使胰液可顺畅的流入十二指肠，降低了胰液在胰管内的不均匀分布，同时有利于胰腺断面的愈合。Rieder等[35]曾报道术前行十二指肠乳头切开安置胰管支架组同没有安置胰管支架组的DP患者相比，没有胰漏的发生。对术中安置胰管支架的DP患者，相关文献报道亦可明显降低术后胰漏的发生[9，36]。但Frozanpor等[37]于2012年发表的一篇前瞻性的研究中报道胰管支架的置入并不能降低DP术后胰漏的发生率，尤其是临床性胰漏。2013年Wu等[38]发表的一篇Meta分析显示，经十二指肠乳头的胰管支架置入术可降低DP术后的胰漏率，同时可缩短住院周期，且并不增加其他的并发症和手术时间，但因该文章纳入的前瞻性的文章数量有限，其结论难以信服。故目前而言，由于相关研究报道的数据有限，尤其是多中心的、前瞻性的研究数据偏少，胰管支架的放置对DP术后胰漏的防治是否有效仍有待考证。

3.4 是否保留脾脏 是否保留脾脏对DP术后的胰漏有无影响仍存争议。2016年Shi等[39]对在DP术中脾脏保留与否的荟萃分析中得出，脾切除不仅可增加相关感染性并发症的发生，对术后胰漏的发生率亦有一定的影响，尤其是B、C级胰漏。但是，最近的一份Meta[40]分析研究显示，在DP术中脾脏切除组与保脾组比较，术后胰漏的发生率统计学上没有差异。目前，随着对脾脏功能认识的深入，保脾术被越来越多的外科医生所采纳，尤其是胰腺体尾部的良性、交界性或低度恶性肿瘤，以及胰腺外伤、慢性胰腺炎等。该术式能有效减少术后并发症，降低死亡率，缩短住院周期。故目前保留脾脏的胰腺远端切除术逐渐得到同行们的一致认可，但因保留脾脏手术存在手术时间长、操作复杂、术中出血多，无疑可能增加胰漏发生的风险[41]。因目前相关的研究多为样本量小、回顾性研究或终极目标多为保脾术式可行性的研究，其结论缺乏一定的可信度或存在选择性偏倚，故仍需大量的前瞻性、多中心的随机对照研究加以证实。

综上所述，DP术中胰腺残端处理方式众多，但目前仍没有一种理想的胰腺残端处理方式。纵观国内外相关文献，手工缝合、闭合器闭合仍然是目前的主要方法，其他胰腺残端处理方法因相关实验设计缺陷或样本量较小，结果受到质疑。截止目前，笔者所在单位对30余例DP患者采用自创胰腺残端捆绑式结扎、附加胰腺残端血管缝线连续内翻缝合法，无需特意寻找主胰管并结扎，术后仅1例患者出现临床性胰漏，予以保留腹腔引流管引流，术后一月拔管治愈，取得了显著疗效。初步得出该手术方式是一种简单、安全、有效的方法。因样本量较小，相关结论有待进一步研究。

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Research progress on the treatment of pancreatic stump in distal pancreatectomy

ZHANG Jie，ZHAO Xiao-long，JIN Qi-zhi，YIN Shu-jun，WANG Xu，DONG Ke

R615

B

1672-6170(2017)01-0125-04

2016-09-01；

2016-10-18)