加速康复外科在经皮内镜椎间盘切除术围手术期的应用

颜文，宁宁*，张雪梅，陈佳丽，谢彩霞

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041；3.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

护理园地

加速康复外科在经皮内镜椎间盘切除术围手术期的应用

颜文1，宁宁1*，张雪梅2，陈佳丽1，谢彩霞3

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041；3.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

目的探讨加速康复外科在经皮内镜椎间盘切除术患者围手术期中的应用效果。方法自2015年11月至2016年5月对197例经皮内镜椎间盘切除术患者围手术期的治疗和护理严格按加速康复外科理念进行，对该组患者治疗和护理效果进行回顾性分析。结果患者视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)由入院时的(4.47±2.32)分降低到术后的(0.90±1.33)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；患者心情指数由入院时的(2.60±3.124)分降至出院时的(0.39±0.877)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；10例患者术后伴有并发症；平均住院时间为(4.86±1.23)d，平均住院满意度得分为98.95分，平均住院费用为(23 999±1 710.91)元。结论加速康复外科在经皮内镜椎间盘切除术围手术期应用效果佳，值得推广。

加速康复外科；经皮内镜椎间盘切除术；围手术期护理

腰椎间盘突出症是骨科的常见病，是引起患者腰腿痛的常见原因之一[1]，有10%～20%的患者需接受手术治疗[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在多学科合作下通过一系列优化的围手术期处理措施，减少或减轻手术应激反应，达到患者快速康复和早期出院的目的[3-5]。在骨科领域应用加速康复外科报道较多的是人工关节置换术[6-8]，在椎间盘切除术围手术期探讨较少，某三甲医院骨科脊柱组自2015年11月成立加速康复外科小组，通过文献循证和小组讨论的方式建立经皮内镜椎间盘切除术围手术期加速康复外科流程，并通过该流程治疗和护理腰椎间盘突出症患者，疗效肯定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年11月至2016年5月该组共收治腰椎间盘突出症患者197例，其中男性115例，女性82例；年龄15～82岁，平均年龄47岁；L4～594例，L5S1103例；合并高血压病患者33例。所行手术方式均为经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminal discectomy，PEID)，手术由同一副主任医生完成。

1.2 加速康复外科措施实施方法

1.2.1 术前护理措施

1.2.1.1 超前镇痛及睡眠管理 患者入院时护士采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛情况，询问患者夜间的睡眠情况。医生会给每位患者开出镇痛、镇静、营养神经三类药物，具体药物选择及剂量根据患者的疼痛评分及睡眠情况而定。医生开出医嘱后责任护士需做到：a)药物按时发放；b)观察患者服用药物情况；c)观察患者服药后的不良影响；d)观察患者服药后疼痛及睡眠情况；e)对疼痛控制不佳或睡眠不佳的患者，及时向医生反应。

1.2.1.2 心理评估 采用华西心情指数量表来评估患者心理状况。该表由华西心理卫生中心开发，共9个项目，主要评估患者有无抑郁和或焦虑的不良情绪及相关心理健康问题，总分16分，分4个等级，其中0～8分为没有或仅有很轻，9～12分为轻度，13～16分为中度，16分以上为重度。患者入院时评估得分8分及以下者，密切观察心理动态；得分9分及以上者，上报给科室考取国家二级心理咨询师资格的护士，由其为患者做专业的心理疏导，必要时请心理医生会诊。

1.2.1.3 腰围佩戴指导 当医生为患者选择合适的腰围后，护士需对患者佩戴腰围进行指导，a)佩戴方法：平躺于床上，屈膝，抬臀后佩戴；侧卧时上腿弯曲，下腿打直后佩戴；b)佩戴位置：腰围佩戴后，患者两侧髂骨最高点在腰围的下1/3～1/2处，松紧以能进2个手指为宜；c)佩戴时机：起床活动即佩戴，上床休息时取下。责任护士巡视病房时需观察患者佩戴腰围的正确性及其依从性。

1.2.1.4 活动方式及功能锻炼指导 针对腰椎间盘突出症疾病特点，结合康复理疗师建议，对患者活动方式进行指导：床上翻身需轴线翻身；床上移动时屈膝抬臀后左右移动；起床方式为平躺-侧卧-双腿下床沿-一手手肘支撑另一手辅助-下床；坐位时膝关节不高于髋关节，不坐矮板凳，入厕使用坐便器解便，不久坐久站。功能锻炼指导，a)下地走：指导患者每2 h至少佩戴腰围下地活动1次，每次10 min，指导家属陪同防跌倒。b)卧床时进行床上活动：第一种方法为膝关节屈曲，踝关节背伸(每次3秒，20次/h)；第二种方法为交叉单腿蹬自行车(健侧5～6圈，换对侧5～6圈，5组/h)。c)呼吸功能训练：深呼吸、咳嗽、吹气球(各20次/h)。护士通过播放视频、人工示范、同伴教育的方式指导患者进行练习。

1.2.1.5 营养管理 美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists，ASA)于1999年制定了术前禁饮禁食指导方案，建议成人术前禁食6 h，禁饮2 h[9]；2012年ERAS指南[10]建议结直肠择期手术患者麻醉诱导前禁固体食物6 h、禁透明液体2 h，非糖尿病患者术前2 h可口服含碳水化合物的液体。根据以上文献，通过与营养师协商，由营养师术前对每个患者进行访视，根据患者的营养状况及手术排程配备手术前后营养支持的营养套餐；与麻醉师协商，该术式采用全身麻醉方式，考虑手术时间为1.5～2.5 h，为保证患者术前休息，按手术排程，手术日第1～3台患者术前晚进食进饮后则不再进食(此3台手术患者术前无营养餐)，第4台及以后台次手术者于术日晨6点进食由营养科配置的营养餐以及自备的稀饭等食物，并告知患者预计手术开始时间，指导其术前6 h可进食非固体食物，术前2 h进饮透明液体。护士需关注患者所排的手术台次，对患者做好饮食宣教，并落实营养套餐的发放及观察患者的进食情况。

1.2.1.6 合并症管理 患者入院时医生询问其病史，合并高血压者予以降压药治疗，合并糖尿病者予以胰岛素治疗，便秘者予以通便药物治疗等。

1.2.1.7 家庭教育 腰椎间盘突出症患者术后复发率达15%～30%[11]，有研究显示，术后的康复功能锻炼可有效防止复发[12]。患者住院期间功能锻炼有医护人员监督指导，出院后的功能锻炼需家属监督，该类手术患者住院时间3～5 d，而在短时间内很难形成一个良好习惯，故在患者住院期间，需同时对患者及家属进行健康教育，以加强患者术后功能锻炼的依从性。

1.2.2 术中护理 术中需严密监测患者生命体征变化，尤其在全麻后需密切观察血氧饱和度的变化，如有异常及时通知医生及麻醉师；患者术中体位为俯卧位，虽手术时间不长，也应有效预防额头、口腔插管处、肩部、肋部、髂嵴、膝、脚趾压疮，骨突处给予软垫保护，保持输液通畅。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 体位和饮食 患者麻醉清醒后返回病房，予卧枕，抬高床头10°～20°。协助患者少量饮水，若饮水后未感恶心呕吐，0.5 h后予饮食由营养科配置的“开胃汤”，1 h可进食。

1.2.3.2 心电监护、吸氧与静脉输液 患者术中无特殊，回病房后观察2 h且心电监护示生命体征平稳，则2 h后取除心电监护和吸氧，同时待手术室带回的液体输入完毕后，停止输液，取除留置针。

1.2.3.3 下床活动及床上功能锻炼 患者回病房2 h后，若生命体征平稳，在医务人员的陪同和指导下，正确佩戴腰围，侧身起床，下床活动；床上功能锻炼同术前。

1.2.3.4 小便及大便管理 术后2 h内，指导患者床上解小便，或佩戴腰围在床旁或卫生间解小便。2 h后佩戴腰围至卫生间解小便。需保持大便通畅，以防患者便秘时用力排便致疾病复发，告知勿蹲位大便，以防大便后起身腰椎受力致疾病复发。

2 结 果

本组VAS评分由入院时的(4.47±2.32)分降低至出院时的(0.90±1.33)分，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；患者心情指数由入院时的(2.60±3.124)分降至出院时的(0.39±0.877)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。并发症10例(5.07%)，其中9例患者术后小便不解安置了保留尿管，1例患者术后发生了负压性肺水肿。术前住院时间2～7 d，平均(3.82±1.23)d，除1例术后发生负压性肺水肿外，其余患者均于术后第1天出院。住院时间3～8d，平均(4.86±1.23)d；住院费用20 115～29 455元，平均(23 999±1 710.91)元；满意度评分80～100分，平均98.95分。

3 讨 论

3.1 ERAS在经皮内镜椎间盘切除术围手术期的应用效果

3.1.1 患者住院时间缩短 2009年《卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知》中，将腰椎间盘突出症临床路径的标准住院天数规定为7～15 d。某三甲医院骨科加速康复外科治疗小组患者平均住院日为(4.86±1.23)d，远高于卫生部的要求。

3.1.2 疼痛及心理不良情绪缓解明显 腰椎间盘突出患者由于椎间盘变性、髓核突出、刺激或压迫神经而多伴腰痛及下肢放射痛，术后可因局部炎症反应强烈，而加重疼痛[13]，疼痛会影响患者活动、睡眠、心理以及进食等。此组患者出院时疼痛视觉模拟评分与入院时相比明显下降，这与其住院期间使用超前镇痛、功能锻炼以及微创手术方式等加速康复外科理念密切相关。

3.1.3 住院满意度高 出院时使用医院统一的满意度评分表对患者进行测评，平均满意度得分高达98.95分，证明患者对此次住院满意度高，分析原因与患者入院后，医务人员按流程有条不紊地对其进行各项检查、镇痛镇静治疗、功能锻炼指导、营养支持、对疾病与手术相关知识通俗易懂地讲解以及同伴教育，让患者对疾病及术后康复有充分地认识和了解等密切相关。

3.2 ERAS在经皮内镜椎间盘切除术围手术期应用后医务人员的收获

3.2.1 患者住院时间可再缩短 加速康复外科治疗组手术时间固定为每周一和周四，虽术后第1天无特殊即办理出院，但患者入院时间不固定。若患者周二入院，周四手术，周五出院，在这种安排下患者的住院日为3 d；若周三入院，周一手术，则住院日为6 d；依此类推。因此，缩短患者术前住院日后，患者的住院日还可缩短。国内同行段婉茹等[14]报道其行PEID手术患者的住院日为2～4 d，可见缩短患者住院时间是可行的。

3.2.2 术后并发症观察 术后小便自解不畅的原因：a)术中所用麻醉剂药效未退；b)患者术前有不全马尾神经损伤，术后需要一定的时间恢复。段婉茹等[14-15]的研究均有患者术后出现患侧小腿外侧麻木感加重，为神经功能损害一过性加重，其具体原因尚不清楚，可能与患者所患疾病、术中器械刺激以及术后神经根水肿有关[16]。1例发生负压性肺水肿的患者是1例33岁男性患者，术前无呼吸道疾病，术后回病房后2.5 h发生，考虑术后上呼吸道梗阻所致。此病国外报道发病率为0.05%～0.10%[17-18]，其发生是多种因素共同作用的结果，但最根本的病理、生理改变是胸膜腔内极度负压，直接促使肺毛细血管内的液体向肺间质转移，使肺间质液体增多[19]。该病例提示PEID术后对患者的观察除了腰腿疼痛麻木程度、小便自解情况、下床活动情况外，还需关注全身麻醉相关并发症。

收集的数据显示某三甲医院骨科采用加速康复外科模式治疗了197例腰椎间盘突出症患者，取得了一定的成效。但本研究数据期限较短，且仅关注了患者住院期间的相关数据，而未关注出院后的相关情况，希望在将来的研究中完善。

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1008-5572(2017)10-0956-03

R473.6

B

四川省科技计划项目(2014SZ0197)；*本文通讯作者：宁宁

颜文，宁宁，张雪梅，等.加速康复外科在经皮内镜椎间盘切除术围手术期的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：956-958.

2017-05-18

颜文(1986- )，女，主管护师，四川大学华西医院骨科，610041。