肱骨外上髁炎研究进展

赵亮，孔令跃，任逸众，贾岩波，额尔敦图

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特 010030)

综 述

肱骨外上髁炎研究进展

赵亮1，孔令跃2*，任逸众2，贾岩波2，额尔敦图2

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特 010030)

肱骨外上髁炎是运动医学科及康复科门诊常见的疾病之一，严重影响患者的日常工作及生活。其通常被称为网球肘，其名称与体育活动有关，但大多数患者与他们的工作环境因素息息相关[1-2]。肱骨外上髁炎在经常使用肘关节的人群，包括电脑程序员、纺织工人等中的发病率为7%，在一般人群中的发病率为1%～3%[2-3]。肱骨外上髁炎常发生在40～60岁的年龄组中，其发病率在男性和女性中没有明显的差异[2-5]。吸烟和肥胖已被确定为肱骨外上髁炎的重要危险因素[6]。关于肱骨外上髁炎的研究一直都在进行，本文综述了近些年的最新文献，为临床的诊断、治疗提供一些新的依据。

1 基础研究

“肱骨外上髁炎”在1873年第一次被Runge所提出[7]，而其被称为“网球肘”，是在1882年由Morris[8]所提出。随着研究的深入，目前定义发生了变化，我们认为这两个术语是不准确的。

有学者发现[9]，不只是网球运动员，任何涉及过多和重复使用这些肌肉的活动(例如演奏乐器、打字)均可引起该病。所以，“网球肘”这个称谓是不准确的。Kraushaar[10]等的研究发现，肌腱可以随着逐渐增加的应力而伸展，但如果该应力超过肌腱的伸展程度，可能会出现微撕裂。众多的微撕裂将导致肌腱退行性改变。目前已经在慢性肱骨外上髁炎患者的病理组织中发现了细胞凋亡和自噬细胞，表明其为肌腱的退化，而不是常规意义上的炎症反应[11]。由此可以将其与普通炎症反应区分开来。Ahmad等[2]研究还发现，肱骨外上髁炎痛苦的症状会导致肌腱的使用不当，降低了肌腱的力量，从而将增加受伤的风险。此外，肌腱血管的形成不足和持续的肌肉收缩可导致肌腱缺血，进一步损伤肌腱。而重复的肘部活动，可升高局部温度，损伤肌腱。

2 临床表现

患者主诉疼痛在肘关节的外侧，并可放射至前臂，当手腕用力背伸、前臂旋前时疼痛加剧，抓持物体时也会出现疼痛。疼痛可以分为间歇性疼痛、轻度疼痛、持续严重的疼痛，可能会导致睡眠障碍。通常情况，肘部的活动范围并不受影响。

3 诊断

在临床上，根据病史和症状，不难诊断。触诊可发现前臂前部和外侧压痛。腕用力背伸，前臂旋前时疼痛加剧，抓持物体时也会出现疼痛，即伸肌腱牵拉试验阳性。患者往往因为疼痛而使握力下降，这是诊断肱骨外上髁炎的敏感指标，因此有必要测量患肢的握力。

正侧位X线片可用于对普通肘关节疾病的评估，例如关节病、游离体。在慢性肱骨外上髁炎患者的X光片上，我们可以看到桡侧腕短伸肌的钙化。De Zordo等[12]指出，超声是诊断或排除肌腱损伤的最有效的工具之一。Toit等[13]的研究发现，肌腱的结构变化(例如增厚、变薄、变性和肌腱撕裂等)、骨骼的钙化等均可以通过超声检测出来。新生血管的形成也可以通过彩色多普勒探测评估。Savnik等[14]发现，MRI的重现性更好，减少了由于操作者不同而产生的误差，并提供了关节内的更多信息。然而，MRI所体现的情况与肱骨外上髁炎临床症状的严重程度并没有很好的相关性。而且把MRI作为肱骨外上髁炎诊断的一种常规检查来说是昂贵的。

4 治疗

肱骨外上髁炎被描述为自限性的疾病[2]，一般在12～18个月之间，90%的患者通过非手术治疗可康复。但在一些患者中，症状迁延不愈且难以治疗。虽然肱骨外上髁炎是一种常见的临床疾病，许多治疗方法已被报道，但由于各种治疗缺乏统一的标准，很难确定哪种治疗方法最有效[15]。Ahmad等[16]指出对肱骨外上髁炎的治疗应以疼痛的治疗、运动的维持、握力及耐力的提高、正常功能的恢复以及防止进一步恶化作为治疗的目标。

4.1 非手术治疗

4.1.1 功能锻炼与休息 工作与学习中，适当休息、避免做引起肘关节疼痛的活动，症状往往会缓解。功能锻炼可以使肌肉产生适应性调整。

4.1.2 理疗 理疗是治疗肱骨外上髁炎的另一种选择。一些研究已经报道了物理疗法的良好效果，在短期随访中理疗比休息及减少活动更为有效[17]。离心运动和给予肌腱部分负荷有助于肌腱的愈合。肩关节的稳定是恢复肘关节功能的必要因素，下斜方肌、前锯肌和肩袖的练习是很有必要的。

4.1.3 冲击波治疗 体外冲击波疗法已被建议作为治疗肱骨外上髁炎的重要方法。通过特定频率的声波直接施加于桡侧腕短伸肌外的皮肤处，便可完成这项治疗。目前许多研究表明，冲击波可以通过影响微循环促进新生血管，从而改善疼痛[18]。而且体外冲击波可以通过改善局部微循环来减轻各种肌腱疾病的疼痛，这与以前的动物研究相一致。徐远红等[19]发现，体外冲击波对肱骨外上髁炎疗效肯定，在长期疗效方面冲击波治疗效果明显，能提高临床疗效。

4.1.4 药物治疗 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)可用于短期缓解症状，但不能改变长期结果。在Pattanittum等[20]的研究中，他们发现即使非甾体类抗炎药的效果优于安慰剂，但是口服和外用非甾体抗炎药并没有区别，且它在理论上影响肌腱愈合的风险。Luk等[21]的研究指出，非甾体类抗炎药一般不用于肱骨外上髁炎的常规治疗。

4.1.5 激素注射 皮质类固醇激素的注射在肱骨外上髁炎治疗中具有里程碑式的意义[22]，由于其相对较低的成本和简单的应用方法被广泛用于治疗肌腱损伤。局部注射可抑制成纤维细胞和毛细血管的增殖，抑制肉芽组织的形成。然而，激素治疗是以炎症为病理基础的，研究表明肱骨外上髁炎的病理基础是肌腱变性。注射类固醇类激素可暂时缓解疼痛，但可能加重局部肌腱组织坏死甚至导致脂肪和肌肉萎缩。一些有关肌腱炎的随机对照试验表明，皮质类固醇类激素的注射在短期内可有效的减轻疼痛和改善功能[23-26]，然而在中、远期它们将失效。

4.1.6 自体血液制品的治疗 自体血液制品注射是通过产生炎症反应来发挥作用，从而产生营养来促进肌腱的愈合。在目前的研究中已经证实，其短期效果较好，但在长期随访中，效果不佳[27]。只有在其他治疗方法失败时，才推荐其作为治疗方法。

4.1.7 富血小板血浆的治疗 近年来，富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)，已被广泛用于骨科疾病，例如肌腱、韧带、软骨以及其他软组织损伤的的治疗[28]。PRP是从全血中提取出来的血小板浓缩液，这些血小板中含有α颗粒，包括转化生长因子β、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子-I、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子及肝细胞生长因子，这些生长因子用于组织修复[29]。这些生长因子之间相互联系，并且激活了目标蛋白表面受体上的细胞内信号通路，诱导蛋白的再生过程。同时PRP也包含了诸如纤维蛋白、纤维连接蛋白、黏连蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它们的作用是连接细胞，对成骨细胞、成纤维细胞、核上皮细胞的迁徙有重要作用。这表明包括生长因子在内的血小板浓聚物激活了不同的细胞组织修复，从而促进骨和肌腱等软组织的再生[30]。Taco等[31]对比了PRP和皮质类固醇注射治疗肱骨外上髁炎的疗效，比较了视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、上肢功能评分(disability of arm-shoulder-hand，DASH)，在研究中发现，治疗后2年，PRP注射组的效果均优于激素组。而且PRP组注射后，未发现并发症。Bobin等[32]在一篇Meta分析中得出结论，考虑到PRP的长期有效性，建议将PRP作为肱骨外上髁炎的首选治疗方案。

4.1.8 针灸疗法 近年来，针灸治疗肱骨外上髁炎的研究，也逐渐增多。陈霞等[33]研究指出，针灸治疗肱骨外上髁炎操作简单，经济廉价，效果明确，在临床应用广泛。目前，针灸对肱骨外上髁炎治疗的研究，多集中于临床经验的总结，疗效标准不统一，对其作用机制的研究还有待于进一步研究。

4.2 手术治疗 经过长期保守治疗的患者持续疼痛以及功能受限适用于采用外科治疗方法。手术方法包括了开放手术、经皮手术以及关节镜下手术。

开放手术的基本原则包括对桡侧腕短伸肌的血管纤维组织的清创以及对其的修复或不修复。目前对于开放性手术治疗肱骨外上髁炎的术式，尚未达成共识，但是其长期手术效果，已经被证实[34]。

经皮手术是在肱骨外上髁中间位置切一小切口，暴露伸肌总腱的起点，然后用止血钳伸入小切口，将肌腱分离出来，进行切断从而得到一个肌腱起点的缺口。该方法的优点是切口小，不涉及桡侧腕短伸肌的切断，也不需要清理关节的病理组织，相比较开放手术的患者，恢复较快，疼痛较轻[35]。

关节镜治疗肱骨外上髁炎近年来越来越流行，采用肘关节前内侧及后外侧入路即可完成手术，手术创伤小，术后恢复快。目前常用的术式有关节镜下清理术以及韧带切断术，但是因为切口小，所以手术时间要比开放手术的时间稍长，且术中有可能损伤桡神经及外侧副韧带。术后需要患者至少三个月内避免剧烈的运动，办公室工作人员可在术后早期恢复工作，而体力工作者则建议在术后四周再开始体力工作[36]。Solheim等[37]在一项研究中发现，关节镜下切断桡侧腕短伸肌与关节镜下单纯清理桡侧腕短伸肌止点这两种方法，均可以显著改善患者疼痛，促进功能的恢复，但两者在快速DASH评分及VAS评分方面，没有显著的统计学差异。目前对于治疗肱骨外上髁炎的各种手术方式，仍没有统一的意见[38]。

总而言之，肱骨外上髁炎的基础病变应为肌腱退变，而非炎症。目前治疗肱骨外上髁炎的方法有很多种，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗中，常规激素的注射治疗越来越受到质疑，体外冲击波的使用，赢得了越来越多的关注和认同。近年来，PRP的应用，开辟了肱骨外上髁炎非手术治疗的新思路。手术是治疗慢性顽固性肱骨外上髁炎的一种有效方法，可以达到更好的疗效。近年来涌现出了各种新的治疗方案，但需要更多的信息来支持他们在肱骨外上髁炎治疗中的应用。总之，作为一种运动医学及康复科门诊的常见疾病，如何迅速、有效、经济的治疗肱骨外上髁炎，医生们仍需要根据患者的实际情况进行分析、治疗。

[1]Eirik S，Janne H，Øyen Jannike.Extensor tendon release in tennis elbow：Results and prognostic factors in 80 elbows[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6)：1023-1027.

[2]Ahmad Z，Siddiqui N，Malik SS，et al.Lateral epicondylitis：A review of pathology and management[J].Bone Joint J，2013，95(9)：1158-1164.

[3]Karkhanis S，Frost A，Maffulli N.Operative management of tennis elbow：A quantitative review[J].Br Med Bull，2008，88(1)：171-188.

[4]Titchener AG，Fakis A，Tambe AA，et al.Risk factors in lateral epicondylitis (tennis elbow)：A case-control study[J].J Hand Surg Eur Vol，2013，38(2)：159-164.

[5]Solheim E，Hegna J，Øyen J.Arthroscopic versus open tennis elbow release：3- to 6-year results of a case-control series of 305 elbows[J].Arthroscopy，2013，29(5)：854-859.

[6]Shiri R，Viikari-Juntura E，Varonen H.Prevalence anddeterminants of lateral and medial epicondylitis：a population study[J].Am J Epidemiol，2006(164)：1065-1074.

[7]Runge F.Zur Genese und Behandlung des schreibe Kranfes[J].Bed Klin Worchenschr，1873(10)：245-248.

[8]Morris H.Note on the treatment of abscess in bone[J].Br Med J，1882，2(1130)：360-362.

[9]Eygendaal D，Rahussen FT，Diercks RL.Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology[J].Br J Sports Med，2007，41(11)：820-823.

[10]Kraushaar BS，Nirschl RP.Tendinosis of the elbow (tennis elbow).Clinical features and findings of histological，immunohistochemical，and electron microscopy studies[J].J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(2)：259-278.

[11]Chen J，Wang A，Xu J，et al.In chronic lateral epicondylitis，apoptosisand autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis tendon[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19(3)：355-362.

[12]De Zordo T，Lill SR，Fink C，et al.Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis：comparison of findings between patients and healthy volunteers[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193(1)：180-185.

[13]Du Toit C，Stieler M，Saunders R，et al.Diagnostic accuracy of power doppler ultrasound in patients with chronic tennis elbow[J].Br J Sports Med，2008，42(11)：872-876.

[14]Savnik A，Jensen B.Magnetic resonance imaging in the evaluation of treatment response of lateral epicondylitis of the elbow[J].Eur Radiol，2004，14(6)：964-969.

[15]王金伟，鲁谊.非手术治疗肱骨外上髁炎的研究进展[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2016，4(2)：123-126.

[16]Ahmad Z，Siddiqui N，Malik SS，et al.Lateral epicondylitis：a review of pathology and management[J].Bone Joint J(Br)，2013，95(9)：1158-1164.

[17]Hoogvliet P，Randsdorp MS，Dingemanse R，et al.Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review[J].Br J Sports Med，2013，47(17)：1112-1119.

[18]Clarke AW，Ahmad M，Curtis M，et al.Lateral elbow tendinopathy：correlation of ultrasound findings with pain and functional disability[J].Am J Sports Med，2010，38(6)：1209-1214.

[19]徐远红，王俊华，罗秀玲，等.体外冲击波治疗顽固性网球肘24例[J].河南中医，2016，36(7)：1266-1268.

[20]Green S，Buchbinder R，Barnsley L，et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults[M].Cochrane：John Wiley & Sons，Ltd，2001：CD003686.

[21]Luk JK，Tsang RC，Leung HB.Lateral epicondylitis：tendon midlife crisis[J].Hongkong Medical Journal，2014，20(2)：145-151.

[22]Saccomanni B.Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis：a review of the literature[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2010，3(1-4)：38 40.

[23]Tonks JH，Pai SK，Murali SR.Steroid injection therapy is the best conservative treatment for lateral epicondylitis：A prospective randomised controlled trial[J].Int J Clin Pract，2007，61(2)：240-246.

[24]Lewis M，Hay EM，Paterson SM，et al.Local steroid injections for tennis elbow：Does the pain get worse before it gets better? Results from a randomized controlled trial[J].Clin J Pain，2005，21(4)：330-334.

[25]Gaujoux-Viala C，Dougados M，Gossec L.Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis：A meta analysis of randomised controlled trials[J].Ann Rheum Dis，2009，68(12)：1843-1849.

[26]Coombes BK，Bisset L，Vicenzino B.Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy：A systematic review of randomised controlled trials[J].Lancet，2010，376(9754)：1751-1767.

[27]Creaney L，Wallace A，Curtis M，et al.Growth factor-based therapies provide additional benefit beyond physical therapy in resistant elbow tendinopathy： prospective，single-blind，randomised trial of autologous blood injections versus platelet rich plasma injections[J].Br J Sports Med，2011，45(12)：966-971.

[28]Wang-Saegusa A，Cugat R，Ares O，et al.Infiltration of plasma rich in growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on function and quality of life[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(3)：311-317.

[29]Boswell SG，Cole BJ，Sundman EA，et al.Platelet-rich plasma：a milieu of bioactive factors[J].Arthroscopy，2012，28(3)：429-439.

[30]Foster TE，Puskas BL，Mandelbaum BR，et al.Platelet rich plasma：From basic science to clinical applications[J].Am J Sports Med，2009，37(11) ：2259-2272.

[31]Gosens T，Peerbooms JC，Laar WV，et al.Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis [J].Am J Sports Med，39(6):1200-1208.

[32]Bobin Mi，Guohui Liu，Wu Zhou，et al，Platelet rich plasma versus steroid on lateral epicondylitis：meta-analysis of randomized clinical trials[J].Physician Sports Medicine，2017，45(2)：97-104.

[33]陈霞，朱红玉，温伯平，等.针灸在网球肘治疗中的应用概况[J].湖南中医杂志，2016，32(5)：208-209.

[34]Dunn JH，Kim JJ，Davis L，et al.Ten- to 14-year follow-up of the Nirschl surgical technique for lateral epicondylitis[J].Am J Sports Med，2016，32(4)：578-585.

[35]姜旭东，杨渝平.网球肘的手术治疗进展[J].中国运动医学杂志，2014，33 (12)：1207-1212.

[36]Iii FHS，O’Brien MJ.Arthroscopic tennis elbow release[J].Instr Course Lect，2015，64(2)：225-230.

[37]Solheim E，Hegna J，Øyen J，et al.Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis：tenotomy versus debridement[J].Arthroscopy-the Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2016，32(4)：578-585.

[38]Karkhanis S，Frost A，Maffulli N.Operative management of tennis elbow：a quantitative review[J].Br Med Bull，2008，88(1) ：171-188.

1008-5572(2017)10-0904-04

R684.3

A

*本文通讯作者：孔令跃

赵亮，孔令跃，任逸众，等.肱骨外上髁炎研究进展[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：904-907.

2017-07-27

赵亮(1991- )，男，研究生在读，内蒙古医科大学，010030。