羊水栓塞的研究进展

黄欣欣

（南京市妇幼保健院，江苏 南京 210001）

羊水栓塞的研究进展

黄欣欣

（南京市妇幼保健院，江苏 南京 210001）

羊水栓塞是一种罕见且危重的产科并发症，由羊水成分进入母体循环造成。其典型症状为分娩时或产后突发的低氧血症，低血压或DIC等，发生羊水栓塞的孕产妇死亡率极高，主要死亡原因为大出血、休克、呼吸循环功能衰竭等。羊水栓塞主要依据典型临床表现和排他法进行诊断，确诊则依赖肺血管内检测到羊水有形成分。羊水栓塞的病理生理机制尚未完全明确。研究已证实其发病机制不仅是肺循环机械性阻塞，全身免疫性炎症反应激活才是多脏器功能损伤的主要原因。本文将通过综述病理学研究阐述羊水栓塞发病的病理生理机制。

羊水栓塞；研究；产科并发症

羊水栓塞（Amnionic fluide mbolism，AFE）是分娩过程中羊水成分进入母体循环引发的低氧血症、低血压、弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）、脏器衰竭等一系列病理改变的产科并发症。尽管产妇围产期死亡率逐年下降，但AFE相关死亡率依然很高。发达国家AFE相关死亡率为0.5～1.7人/10万人次分娩，发展中国家则高达1.8～5.9人/10万人次分娩，发生AFE的产妇病亡率达到24%～80%[1]。

1 临床概念

羊水栓塞的概念1926年由J.R.Meyer首次提出[2]，1941年Steiner通过产妇肺部尸检病理发现，羊水成分机械性阻塞肺小动脉和毛细血管，奠定了AFE的诊断标准[3]，但该诊断指标存在争议。“机械性梗阻学说”无法解释AFE所有临床表现，正常产妇肺循环内亦可检测到羊水成分，而约1.4% AFE产妇肺循环内未检测到羊水成分。动物研究发现，将大量羊水注入怀孕猕猴血循环内并未发生AFE系列症状[4-5]。因此，AFE被认为是一种全身免疫性炎症反应，学者提出AFE应该被称为“妊娠过敏样综合征”[6]，其发病需要两个必要条件：（1）羊水成分进入母体循环；（2）羊水成分造成严重肺栓塞或诱发母体过敏样反应。

2 临床分型及检测

目前可将AFE分为两型：心肺塌陷型和DIC型。心肺塌陷型仅占10%～15%，由胎儿成分进入母体造成肺血管机械性阻塞，引起血流动力学障碍[7]。传统病理诊断方式确诊的AFE，属于心肺塌陷型。阿利新蓝与粘蛋白反应也被用于检测羊水有形成分；或胎儿鳞状细胞成分角蛋白AE1/AE3染色和胎粪Zncp-1染色[8-9]。除了胎儿成分染色，可利用免疫组化进行肺、子宫组织内补体C5a受体染色以及肥大细胞检测[8-10]，证明补体活化和器官的过敏反应，即使少量羊水进入肺循环也会出现AFE临床特征的过敏反应，进一步证实AFE是全身免疫性炎症反应的诊断。DIC型是由于过敏性反应导致肺血管痉挛，活化白细胞、补体和血小板，被认为是与羊水成分无关的病理状态。通过检测子宫血管内胎儿成分认为，DIC型AFE造成的低凝状态和继发性宫缩乏力，是部分病因不明的产后出血的主要因素[11-12]。上述病例中，肉眼见明显水肿的子宫，镜下见羊水成分进入子宫组织内引发过敏反应正是导致子宫水肿的原因[7]。子宫血管内阿利新蓝染色可检测到粘蛋白成分和胎粪衍生物Zncp-1[7]，子宫肌层中免疫组化检测到CD88+间质干细胞、弹性蛋白酶阳性中性粒细胞、CD68+巨噬细胞数均增加，这与子宫间质水肿和肌层肿胀有关，预示着宫缩乏力与补体活化和炎症激活相关[13]。羊水或胎儿成分触发补体活化或非免疫介导的肥大细胞脱颗粒，子宫肌层内的被激活的炎症细胞、肥大细胞释放大量的组胺、缓激肽、炎症因子如白细胞介素-8，和促凝物质导致内皮细胞激活和大量的炎症反应，最终使得子宫肌肉放松，变得水肿，导致子宫肌层的收缩失同步[14-16]。

3 讨 论

AFE作为产科急危重症，起病急、可迅速进展导致凝血功能异常及全身多脏器功能衰竭，呈不可逆发展。羊水成分主要见于肺血循环内，其次为子宫肌层静脉内。AFE临床表现更类似于栓塞和过敏反应。组织病理检测虽然是最可靠的诊断方法，但这仅是AFE诊断的必要条件之一，另一个必要条件是局部AFE的非特异性反应，产妇胎儿抗原与母胎生理屏障的破坏可能会导致急性炎症反应引起的促炎症介质激活。因此为AFE的免疫机制的假说提供科学依据，开展新的实验室研究是有必要的，有待更深入的临床与实验研究。

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ISSN.2096-2479.2017.44.183.02

本文编辑：张 钰