断指再植术后患者康复护理的研究现状

2017-04-02胡三莲钱会娟黄新艳

上海护理 2017年4期

关键词：患指断指外伤

胡三莲，钱会娟，何丹，黄新艳

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

·继续教育园地·

断指再植术后患者康复护理的研究现状

胡三莲，钱会娟，何丹，黄新艳

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

断指再植；功能锻炼；护理

手是人们日常生活和从事生产劳动的重要肢体部位，暴露机会较多，因此手外伤也是我国的常见病、多发病；而手外伤对个体功能、生活质量和职业选择的影响是巨大的［1］。手外伤是指腕关节以下的所有外伤，如骨折、脱位，神经、肌腱、血管损伤等，但不包括腕关节以上的骨与关节的损伤［2］。此外，手外伤包括开放性损伤和闭合性损伤，损伤常以出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍为主要表现，皮下组织可出现严重肿胀，甚至出现局部血液循环障碍、发生远端肢体或软组织的坏死［3］。随着显微外科技术的发展和普及，目前我国断指再植成活率已达96%［4］。据新加坡Sebastin等学者［5］的一项关于远端手指断指再植的成功率和功能评估的系统综述报告，远端手指再植后平均成活率在86%，且具有较好的功能状态，并主张手术后应尽快进行多学科的合作以指导患者开展康复训练［6］。如何恢复断指再植患者术后功能将是一个需重点关注的问题。该研究关注手外伤-断指再植患者的康复护理，现将文献综述如下。

1 断指再植术后功能锻炼的必要性和时机选择

1.1 断指再植术后手功能锻炼的必要性通过断指再植术进行断指解剖复位和骨折固定，可有效促进血管修复和血液流动，防止神经断裂，并尽可能减少肌腱粘连、关节僵硬或挛缩［7］。肌力和关节活动程度是断指再植术成功与否的重要评价指标［8］。握力是评估关节活动的重要方面。2014年，王英皎［9］对手外伤患者健康认知及康复行为开展了调查，结果显示，患者对于“抽烟有害健康、早期康复有助于功能恢复、合理膳食利于肢体恢复”等内容的认知程度较高，但对各治疗阶段康复的方法不太清楚，认知现状不容乐观。因此，护理人员必须掌握手外伤的康复知识，并根据患者损伤程度、部位、内外固定等情况，为患者制定个性化的康复计划。

1.2 断指再植术后手功能锻炼的时机 Papanastasiou［10］指出，患者康复训练应该于术后1周开始，前提是患指处于功能位，且使用外固定固定患指和水肿控制的情况下。但为了避免并发症（假关节）发生，再植手指不宜过早进行功能锻炼。在此期间，患指摆放正确体位、控制水肿和非再植患指的关节活动是非常必要的。术后1周内可进行患指按摩治疗，以减轻患指水肿和疤痕组织增生。Ugurlar等［11］指出，感觉训练常在术后第6周开始进行，治疗方式包括蜡疗法、超声波治疗、电疗刺激，及使用各种动态和静态夹板，训练期间需告知患者手部抬高、防止感冒、避免尼古丁和咖啡引起血运障碍等。Kwon等［12-13］报道也指出，手术后的第7天可开始进行早期保护性的运动，早期康复训练治疗与否取决于再植手指的条件。更大幅度的主动和被动活动锻炼可在手术后第2周进行，前提是修复骨骼和肌腱所致疼痛是可忍受的。韩国学者Roh等［14］报道认为，断指再植患者需维持夹板固定2周，物理治疗师一般在术后3周后开始康复治疗。物理治疗师在已建立的康复计划中可采用Jamar握力和捏力测试器进行肌力训练。我国学者蔡仁祥等［15］利用BTE Primus手功能康复评估系统［16］针对断指再植和拇指再造术后患者制定了系统性、计划性的康复程序，并将康复训练分为康复准备期（术后2～4周）、关节连续被动活动期（术后4～10周）、肌力强度训练期（术后8～12周）和手协调功能训练期（术后10～14周）4个阶段。河南省南阳市中心医院手术室程国玲等［17］指出，断指再植术后的功能康复指导分为早、中、晚3个时期；早期功能康复指术后1～4周；中期功能康复指术后4周～3个月；晚期功能康复为术后3个月后。通过文献的系统回顾，考虑到影响断指再植的因素包括年龄、损伤程度、断指位置水平、肢体肿胀等情况，康复训练计划的准入时间点也不同。因此，针对不同的患者，有必要开展个性化的康复训练计划。

2 断指再植术后功能锻炼的内容

2.1 运动功能训练［18］

2.1.1 早期锻炼内容一般术后7 d左右，当再植指肿胀消退、血运恢复良好后，即应对其进行早期的运动功能锻炼。锻炼方式：在60 W烤灯的照射下，医护人员可协助从再植指指尖开始向手掌部做向心性按摩，手法应轻柔；同时应指导患者进行患指的等长收缩，重复10～15次。

2.1.2 中期锻炼内容术后4～8周，待骨折愈合，拔出克氏针后，可对患指进行中期的蜡疗法运动训练［19］。蜡疗方法具体操作为：将加热后完全熔化的蜡液倒入不锈钢盘中，厚度约2～3 cm，待冷却至初步凝结成块（表面温度50～55℃），用小铲刀将蜡块取出，敷于患部，外包塑料布与棉垫保温。蜡疗20 min后，对再植指关节进行主动、被动活动训练。关节被动活动时，由护士或家属一手固定患指关节近端，另一手握住患指远端，轻轻牵引，并缓慢、持续、轻柔地伸展关节或对关节进行滑动和挤压；用力以被动屈指时关节有紧张感或酸胀感为度，次数由少到多，主动活动为每次主动伸指、伸腕，主动屈腕，伸腕时争取屈指使指尖距掌心2 cm，并维持5～10 s。

2.2 感觉功能再教育训练触觉训练一般在术后4周开始为宜，因神经再生的轴突多在4周后长入末梢感受器，当周围神经损伤恢复后，利用中枢神经的可塑性，通过对物品识别、认知等感觉的再训练，可以将配对错误的神经重新对码，唤醒大脑对不同刺激的记忆。

2.2.1 早期触觉训练［20-21］包括静止触觉和移动触觉。静止触觉测量时，由护士用1支带橡皮头的铅笔，以适当的压力触压或叩击患者再植指掌侧皮肤，嘱患者睁眼看刺激与否，闭眼用心体会刺激与不刺激的差异，如此反复，10 min／次，2次／d。当静止触觉有所恢复时，需练习移动触觉：护士用铅笔的橡皮头在患者再植指掌侧以适当压力轻轻划动，嘱患者睁眼和闭眼体会刺激与否的感觉差异，10 min／次，2次／d。

2.2.2 温觉训练［22］在两个小玻璃瓶内分别装入冷水和温水，由护士指导患者进行练习。具体方法：患者用再植指分别触摸两个小瓶，睁眼看清哪个是冷水哪个是热水，然后闭眼用心体会冷觉与热觉之间有何差异。每次训练10min，2次／d，坚持4～8周。期间，注意避免烫伤，可与触觉训练同期交替进行。

2.3 使用 HandTutor智能运动反馈训练仪协助训练［23］训练仪可协助进行手指及腕关节的被动或主动活动的活动度、运动速度及康复趋势的定量评估。使用该仪器进行手功能的运动训练时需要佩戴感应手套，可完成手部及腕关节的力量、耐力、精准、速度、活动度、协调性以及认知10大训练项目，并进行单指、多指、对指、对掌、抓握功能训练。

2.4 中医手部按摩孙丽敏［24］指出，对手外伤患者进行按摩时，可采用按压法与运动关节类手法，并给予功法训练。术后2～7 d给予未制动手指被动屈指练习，第22～28天给予手法按摩，按摩手法主要采用揉、捏、搓、捋，力度由轻到重，按摩结束之后以关节为支点进行关节牵伸，形成缓慢与持续的被动性运动；术后30 d时拆除固定物，强化主动屈伸训练，并给予患者功法训练，如握力器训练、拾物实验、指训练等。

2.5 Kleinert splint动力支具的使用 Kleinert splint动力支具［25］可于术后第1天戴于患手上，使腕关节屈曲45°，弹力牵引使关节屈曲65°，指间关节完全伸直；用胶带将橡皮筋的一端固定于指甲上，橡皮筋的另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上，通过橡皮条带动指间关节屈曲；保持牵引力的方向与患指关节活动轴成直角。术后24 h早期进行主动伸-被动屈模式的可控性运动训练，可预防和减少肌腱粘连、关节挛缩和肌肉萎缩等并发症的发生。

2.6 手腕CPM仪手腕CPM仪［26］是针对手指和手腕关节活动度的关节被动训练仪，主要适用于创伤后掌指关节僵硬、肿胀、屈伸功能障碍等。术后早期、持续、无痛范围内进行被动活动，可以加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤组织的修复，防止粘连和关节僵硬，消除手术和长期制动带来的并发症，加快关节活动度的恢复。

3 手功能评定方法

3.1 肌腱总主动活动度（total activemotion，TAM）［27］

主要用于治疗后1～3个月时进行肌腱总主动活动度评定，TAM＝总主动屈曲度－总主动伸直受限度。判断标准：患侧TAM值＝正常侧为优；TAM值＞健康侧75%为良；TAM值＞健康侧50%为中；TAM值＜健康侧50%为差；TAM值＜患侧术前为劣。

3.2 明尼苏达手灵巧度评定（Minnesota manual dexterity，MMDT）［28］主要用于测量手外伤术后 2～3个月患者的手灵活度。测评内容包括：记录患者将60枚棋子从某一位置按一定顺序放到指定位置所花费的时间，以及将60枚棋子按一定顺序从一面翻至另一面所花费的时间。

3.3 普渡手精细运动评定（Purdue pegboard assessment systems，PPT）［28］用于评定治疗后 2～3个月时患者手部小关节的精细运动功能。通过让患者完成相关指定动作进行测评，包括患手精细运动（测评30 s内使用患手将钢柱插入指定槽内的根数）、双手运动（测评30 s内双手将钢柱插入指定槽内的根数）、组装运动（60 s内双手按“钢柱-垫圈-套筒-垫圈”的顺序进行组装的套数）。PPT主要评定手的精细运动，包括指间关节和掌指关节的运动能力和灵活性，以及指尖捏的灵巧性。

3.4 两点辨别觉（2 point discrimination，2-PD）手外伤周围神经损伤修复后，由于髓鞘变形，感觉传导速度减慢；加之再生神经末梢未排列和对接错误，再生的轴突难以进入原来的髓鞘中，可对患侧手局部的判断能力产生影响。2-PD测量方法：用圆规的2个尖在指端皮肤上轻轻按压，至肤色发白，询问患者能否分辨为两点，调整两尖端的距离，直至能分辨出两点，记录患者能分辨的最小距离［29］。

3.5 轻触-深压感觉 ①震动感觉阈值测定。是指当震动刺激能被患者明确感知时，其所对应的震动刺激的最小伏特值［30］，评估的是震动刺激引起皮肤本体感觉通路的传导信息。②单丝触觉检测。SW尼龙单丝法（Semmes-Weinstein monofilament，SWM）是常用的轻触-深压觉测试方法，其原理为根据尼龙单丝直径、长度和材质的不同，经过专门加工校准后，接触测试部位加力弯曲至90°时产生不同大小的力量（以 g为单位），以测试特定部位对所施加力量的感觉，从而达到评估测定的目的。检测时通过记录单丝的颜色及规格进行判断，判断标准：正常（绿色，规格1.65～2.83）；轻触觉减退（蓝色，规格3.22～3.61）；保护性感觉减退（紫色，规格4.31～4.56）；保护性感觉丧失（红色，规格4.56～6.65）；感觉完全丧失（无感觉，规格6.65）。

3.6 Carroll手功能评估又称上肢功能测试，包括检查抓握功能（抓握、握）、捏（侧捏、捏）、放置（轻／重）、旋前旋后（肩、前臂和书写）等功能，该评估方法主要用于了解患者的日常生活能力。

4 小结

成功的断指再植手术除了可使患者手指恢复良好的外形之外，还必须保持手的灵敏感觉和完好的功能状态。制定一个科学、周全、严密的康复训练方案，对于手外伤患者而言尤为重要，对于预防关节粘连、关节僵硬等远期并发症将有积极作用，对个人、家庭和社会均会带来巨大的获益。

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