食管癌、肺癌同步根治术后胃出血及乳糜胸1例护理

邓又佳，朱文琴

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

食管癌、肺癌同步根治术后胃出血及乳糜胸1例护理

邓又佳，朱文琴

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

食管癌；肺癌；同步根治术；出血；乳糜胸；护理

食管癌、肺癌是胸外科常见病种，但食管鳞状细胞癌伴发肺腺癌在临床尚属少见。手术治疗是决定食管癌伴发肺癌预后的关键性因素，同期手术患者由于手术创面大，术后恢复相对缓慢。2015年12月我科成功完成1例食管鳞癌伴发肺腺癌同期根治术，术后患者继发应激性溃疡胃出血和乳糜胸，经积极对症治疗和精心护理，患者恢复良好，顺利出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，64岁，因“进食梗阻1月余”入院。外院胃镜示：距门齿30～35 cm处可见巨大溃疡，周边黏膜呈结节样增生，活检示鳞状细胞癌；胸部CT示：右肺上叶可见斑片状软组织影，约30 mm×18 mm，局部胸膜凹陷，活检示腺癌。遂于2015年12月1日在全身麻醉下行“Ivor-Lewis食管癌根治＋右上肺癌根治术”，术程顺利，术后安返病房予心电监护，测得血压126／88 mmHg，心率 90次／min，呼吸 20次／min。患者术后第1天并发胃出血，经输少浆血扩充血容量，去甲肾上腺素、巴曲亭等止血治疗后，术后第3日出血症状得到控制，查血常规，血红蛋白88 g／L。另，患者术后第2天出现乳糜胸，遵医嘱停肠内营养，改全静脉营养，胸腔内注入高渗糖水＋凝血酶＋红霉素促进胸导管闭合，效果不明显，术后第13天在全麻下行胸导管结扎术，术后遵医嘱进食，未发生吻合口瘘。术后第22天手术切口愈合良好，无明显红肿、渗出，拔除皮下引流条，查胸片提示肺复张良好，复查血常规示白细胞计数（WBC）7.9×109／L，患者经口进食半流质无不适，大小便正常。为防止出院后经口进食不能满足需求营养等，于术后第23天行保留空肠造瘘管后予以出院。

2 术后护理

2.1 胃出血

2.1.1 并发胃出血的观察及护理 患者术后第1天早上呕血300 mL，伴便血，轻度烦躁，四肢湿冷。胸部负压球引流量达220 mL，胃肠减压引流达400 mL，均为血性液体，立即通知医师对症处理。遵医嘱测得中心静脉压为 3.5 cmH2O，心电监测示：血压 109／60 mmHg，心率112次／min，呼吸 26次／min，提示组织灌注不足。急查静脉血常规、肝肾功能、电解质，血红蛋白75 g／L，白细胞16.7×109mmol／L，红细胞2.8×1012mmol／L，中性粒细胞 14.1×109mmol／L，白蛋白43.5 g／L。根据引流液的量、颜色、温度及黏稠度等，初步判断为胃溃疡出血，遵医嘱予以止血药物及增加血容量药物，输少浆血400 mL。严格遵照输血安全管理制度，输血时双人至床旁严格执行三查八对，输血过程应先慢后快，起始滴数15滴／min，观察15 min，如患者无不适反应再根据其病情、年龄、血液成分调节滴数，输血前后使用生理盐水冲洗输血管道。输血过程严密监护，患者无不良反应。另予以胃管注入冰生理盐水250 mL＋去甲肾上腺素8支（2 mg／支），以收缩胃部血管，减少胃黏膜血液量。每次注入后注意观察患者有无不适，夹管半小时，松开后密切观察胃管引流液的色、质、量，如有异常及时通知医生。并予巴曲亭4 000 U静脉及肌肉注射促进止血。初步处理后急查胃镜及胸腹部CT，确诊为胃溃疡出血。遵医嘱监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积和血红蛋白变化情况。分析患者出血原因，可能是由于大型手术造成的胃黏膜保护屏障削弱，胃黏膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的应激性溃疡出血；予以奥美拉唑（奥克）20 mg 2次／d静脉注射抑制胃酸分泌。通过应用抑酸药可使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡的效果，减少溃疡的发生，并使已发生的溃疡加速愈合［1］。经积极对症处理后，患者生命体征维持在：血压73～88／121～132 mmHg，心率86～96次／min，呼吸 19～21次／min，术后第3天出血症状控制，复查血常规示：WBC 10.3×109mmol／L，RBC 3.3×1012mmol／L，血红蛋白88 g／L。2.1.2 分析及体会 术后胃出血大多是由应激性溃疡（stress ulcer，SU）引起，应激性溃疡是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至出血和穿孔等。SU出血是全身性重症疾患引起的常见消化道急症，重症患者合并出血的死亡率高达80%，因此术后对患者生命体征和病情变化的观察尤为重要。护理人员应严密观察患者的血压、脉搏，并注意胸腔引流管及胃肠减压管引流物的性质、颜色及引流量，以便及早发现、及时处理［2］。保证各引流管的密闭、通畅、妥善固定。若发现禁食24 h胃肠减压管的引流量大于500 mL，且为血性，应及时通知医师，配合对症处理。

2.2 乳糜胸

2.2.1 乳糜胸的观察及护理 患者术前长期进食困难、食欲差，存在营养失调，且手术创面大、术后需长时间禁食，术后第2天遵医嘱予以空肠造瘘管内滴入瑞能肠内营养剂，以利机体恢复。当日下午胸腔引流管内引流出乳糜样液体760 mL，予以更换新的胸腔水封瓶。术后第3天予停空肠内营养，胸腔引流管及胸部负压球引流出淡黄色液体800 mL，考虑为乳糜胸，患者暂无不适。遵医嘱立即停止肠内营养，予以禁食、禁水，增加静脉营养。另遵医嘱胸腔内注入高渗糖水＋凝血酶＋红霉素促进胸导管闭合。护理时夹闭胸管，缓慢地将药物注入胸腔，灌注完成后，指导患者左右翻身变换体位确保药物充分分布于整个胸腔。夹管期间，观察患者有无胸闷、气急等不适，管周敷料有无渗液。夹管1 h后松开，观察有无絮状物增多引起管腔堵塞。行胸腔内灌注1次／d，在胸腔内灌注药物期间，每日观察胸瓶内引流量，监测血电解质、白蛋白等指标，密切观察灌注后生命体征及体温变化。告之患者卧床时应采取半卧位，以利引流和呼吸。每半小时挤捏引流管1次，确保引流管的通畅及有效引流，及时排出胸腔内积存乳糜，以促进肺扩张，加速胸腔内粘连形成。术后第11天患者胸腔引流管内引流出1 200 mL淡黄色液体，胸球引流出20 mL淡黄色液体；保守治疗近2周未见效，予以拔除胸腔引流球。于术后第13天在全身麻醉下行胸导管结扎术，术后胸管引流出120 mL淡血性液体，切口处有渗血、渗液，换药时发现皮下积血块，予以敞开切口换药，彻底清除血块，严格无菌操作。护理人员巡视病房时，注意观察切口处有无渗血、渗液，以便及时通知医师更换辅料，保持伤口清洁干燥，以促进愈合。告知患在者医生允许其进食前需严格禁食禁水，以免引起伤口愈合不良、发生吻合口瘘等。术后第19天予拔除胃管，指导患者可开始经口进食。遵照循序渐进的原则，第1天予以清流质，每次100 mL，每2小时1次，3天内逐渐过渡到半流质，1周后进软饭。告知患者及家属饮食以“细、碎、软”食物为主，少食多餐，饭后活动至少半小时，睡前2 h停止进食，防止夜间返流误吸。该患者同期手术消耗较大，每日补充营养应较单一手术患者增加50%热量。术后第22天患者体温正常，两肺听诊呼吸音清，手术切口愈合良好，无明显红肿渗出，予以拔除皮下引流条，查胸片提示肺复张良好，WBC 7.9×109／L，进食半流质无不适，大小便正常，术后第23天保留空肠造瘘管予以出院。

2.2.2 分析及体会 乳糜胸患者因乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，会有胸腔积液的体征，胸腔穿刺可抽出乳白色的液体，胸导管内的乳糜流量及性状随饮食而变。进食含脂肪食物时，引流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮。出现乳糜胸后需立即禁食、禁水，加强静脉营养，并进行胸腔灌注和引流。持续、通畅、有效的胸腔闭式引流是治疗乳糜胸的重要措施，引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺部重新膨胀封闭胸腔，闭合胸导管及分支，通过观察引流量可准确测出引流的乳糜量［3］。为防止口服营养无法满足需求可选择采用空肠造瘘管灌入自制流质。术后合理营养及正确的饮食护理是改善机体营养状态、促进机体功能恢复、降低并发症发生率等不可缺少的重要诊疗内容［4］。空肠造瘘期间告知患者及家属肠内营养输注时的注意事项：①需保持灌注液温度适宜，约38～40℃，可在手腕内侧皮肤进行测试，可使用热水袋加温或用加温器；②期间应少量多餐，每日至少灌入6次流质，每次200～400 mL；③滴入饮食前后向营养管内先滴入少量温开水，滴入时刚开始速度宜慢，以后速度根据病情调整；④滴入时患者姿势以坐位为佳，完毕后再保持坐位30 min或起身活动20 min；⑤营养液滴入前后用温开水冲洗空肠造瘘管道，自制流质需反复过滤后方可经空肠营养管注入，避免堵塞。

2.3 疼痛护理 食管癌、肺癌同期手术创伤较大，有效的疼痛护理能够显著改善患者的术后生活质量、提高临床疗效及护理质量满意度［5］。术后需及时评估患者疼痛状况并采取针对性措施。各项护理操作尽量动作轻柔迅速，减少患者不适感。指导患者咳嗽时双手按住伤口，以减少对两侧组织的牵拉。术后使用静脉药物镇痛泵，以缓解疼痛症状。

3 小结

食管癌合并肺癌同步根治术患者，由于手术创伤大，术后极易发生多种并发症，加之患者缺乏相关知识，容易造成切口愈合缓慢、营养失调，甚至危及生命。因此，术后必须进行严密的术后观察和护理，尽早发现和预防术后早期并发症。护理人员要树立为患者服务的观念，熟练业务，做好患者及家属的宣教指导，认真严密观察病情变化，为医师提供充分的诊疗依据；采用恰当的护理措施，以减少并发症的发生、促进患者早日康复。

［1］王蓓，崔向真，吴建胜，等.早期肠内营养联合抑酸药对应激性溃疡的预防及护理［J］.护理与康复，2007，6（11）：741-742.

［2］张佳露.一例高龄食管癌根治术后患者并发大出血、应激性溃疡、声带麻痹的原因分析及护理［J／CD］.世界最新医学信息文摘（电子版），2012，12（9）：173-174.

［3］王英禹，张瑞，程庆书，等.乳糜胸25例诊治体会［J］.实用医学杂志，2007，23（6）：843-844.

［4］李英，李海红.食管癌患者术后的饮食护理［J］.中国医药导报，2005，2（24）：93.

［5］丁秀英.普外科术后疼痛的护理［J］.中国医药指南，2011，9（14）：320-321.

（本文编辑：裴 艳）

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2016-02-24

邓又佳（1986—），女，护师，本科，主要从事胸外科临床护理工作。

朱文琴（1982—），女，护师，本科，主要从事胸外科临床护理工作。