非心脏手术患者围术期心血管风险评估和管理
2017-04-02卢成志天津市第一中心医院心脏科天津300192
卢成志(天津市第一中心医院心脏科,天津 300192)
1 流行病学
1.1 围术期心血管风险评估的必要性:世界范围内,非心脏手术相关的并发症每年总体发生率为7%~11%,病死率为0.8%~1.5%,这些并发症中高达42%属于心脏并发症。
1.2 非心脏手术后心血管并发症好发于:① 明确诊断或无症状的缺血型心脏病。② 左心功能不全。③ 心脏瓣膜疾病。④ 心律失常。⑤ 非心脏手术引起的长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。
2 临床危险因素
修正心脏风险指数为离线评估方法,涉及6项危险因素:① 缺血性心脏病。② 心力衰竭。③ 肾功能不全。④ 需要(胰岛素)治疗的糖尿病。⑤ 既往卒中或短暂性脑缺血发作。⑥ 经胸、腹腔手术或腹腔沟以上的大血管手术。
3 2014欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学会(ESA)术前心脏风险评估
① 评估外科手术的紧迫性。② 患者有无不稳定的心脏情况。③ 术后30天内不良心脏事件(心源性猝死或心肌梗死)的外科手术风险评估。④ 评估患者的活动耐力。⑤ 评估低活动耐量患者的手术风险。⑥ 评估患者心脏风险因素。⑦ 评估无创应激试验结果。
4 2014美国心脏协会 (ACC)/美国心脏病学会(AHA)术前心脏风险评估
ACC/AHA既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危。ACC/AHA最新指南将其简化归类为低风险(主要心脏不良事件风险<1%)和风险升高(主要心脏不良事件风险≥1%)。
5 ACC/AHA围术期冠心病的心脏风险评估
① 对于有冠心病或冠心病危险因素的患者,首先评估手术的紧急性。② 明确患者是否有急性冠脉综合征。③ 如果有稳定型冠心病的危险因素,结合临床或外科风险估计围术期主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)的风险。④ 如果患者出现MACE的风险较低,无须进行进一步检测,患者可以开始手术。⑤ 如果患者出现MACE风险升高,需评估心功能,如果患者具有中度、 较好或优秀的心功能(≥4METs),无须进一步评估即可进行手术。⑥ 如果患者心功能差(<4METs)或未知,可行药物负荷试验。对于心功能未知的患者,可行运动负荷试验。
非心脏手术前冠脉血运重建:如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证,非心脏手术前可行血运重建。如果仅为减少围术期心脏事件,不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。