1例甲巯咪唑致横纹肌溶解症行血液透析滤过治疗的监测与护理

谭红莲

（广西壮族自治区桂林市南溪山医院肾内科，广西 桂林 541002）

1例甲巯咪唑致横纹肌溶解症行血液透析滤过治疗的监测与护理

谭红莲

（广西壮族自治区桂林市南溪山医院肾内科，广西 桂林 541002）

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis,RM）是指人体急性肾损伤及内环境紊乱的临床综合征。是由于横纹肌破坏或崩解致体内大量肌红蛋白（Mb）等胞内成分进入细胞外液和血液循环所形成。有研究证实，致RM发生的主要因素包括运动、高热、挤压及炎症等。通常此病患者血与尿中Mb检测呈阳性，且血清CK异常升高，患者表现有肌痛与肌紧张感。患此病者病情十分凶险，而且预后较差，需谨慎对待。甲巯咪唑致横纹肌溶解的报道较少，我科于2016年4月26日收治1例甲巯咪唑致横纹肌溶解症患者，经血液透析滤过、水化、碱化尿液、清除氧自由基等对症治疗、预防急性肾功能衰竭等综合治疗，正确设置血液透析滤过治疗各参数、保持血管通路通畅、严密观察病情与精心护理，9天后血肌酶明显下降，病情稳定出院。

甲巯咪唑；横纹肌溶解症；血液透析滤过治疗；护理

1 病例介绍

患者，男，19岁，因“全身反复多处肌肉疼痛3月余，加重1周”，于2016年10月26日收入我院肾内科。患者3月前在外院诊断“甲状腺功能亢进”，予碘131治疗，20天前在外院服用甲巯咪唑5 mg，每天2次治疗，服药10天在外院查肝功能提示肝损害而停用甲巯咪唑，1周前出现两肩部、两臀部、两大腿、两小腿肌肉活动后疼痛加重而入院。入院时查肝功能示，谷草转氨酶：101 U/L，谷丙转氨酶：98 U/L,心肌酶检查示，肌酸激酶：7879 IU/L,肌酸激酶-MB活性：66 U/L，肾功能正常。全身皮肤无黄染，未见皮下出血，精神、食欲及睡眠尚可。入院诊断：横纹肌溶解症，甲状腺功能亢进。予碱化尿液、清除氧自由基等对症治疗，并行血液透析滤过3次。复查肝功能，谷草转氨酶：47 U/L，谷丙转氨酶：83 U/L,心肌酶检查示，肌酸激酶：950 IU/L,肌酸激酶-MB活性：20 U/L，患者病情稳定，住院治疗9天后出院，嘱其定期复查。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理

患者因病情危重，全身多处肌肉疼痛，心理焦虑、恐惧，家属亦情绪紧张。护理人员加强与患者及家属的沟通交流，介绍血液透析滤过治疗的原理、方法以及相关注意事项，帮助患者及家属建立疾病治疗的信心，增加患者与医护人员的配合度，降低治疗难度。

2.1.2 做好治疗前检查

血液净化治疗前的各项常规检查必须严格到位，否则讲给后期治疗带来严重隐患。检查内容包括肝肾功能及血常规、艾滋病筛查、凝血功能检验等。依据检测的结果，分配患者去不同的区域。

2.2 治疗中护理

2.2.1 正确设置各项治疗参数

对于透析过程中的透析液温度、超滤量以及置换量等各项治疗参数，应遵照医生嘱托严格设置，不可随意增减。低分子肝素的最佳使用剂量为3000 U抗凝。上下机时血流量为80～100 ml／min，上机后患者无不适症状，可逐渐调节血流量至200～250 ml／min。

2.2.2 严密观察病情

该患者有频发房性早搏，持续心电监护仪监测心率、心律、血压、呼吸的变化，观察心电示波，发现早搏二联律三联律及时报告处理。

时刻关注患者的病情变化，监测并记录患者24小时内的尿量以及尿液颜色，并随时关注患者全身的肌痛状况，为医生随时提供病情动态信息[1]。

2.2.3 维持血管通路通畅

血液净化治疗过程中予患者合适的卧位，避免体位不当导致引流导管尖端紧贴血管壁，对患者血流量造成影响。当患者出现血流量不足状况时，应适当调整静脉插管的位置，以保障患者血流量正常。一般患者治疗过程中的静脉压过低现象，是提示患者的血流量不足[2]。注意防止透析管路扭曲、受压、折叠、连接不紧密，保持血路通畅。严密观察静脉压、跨膜压变化，积极查找报警原因并处理，避免凝血、脱管等现象发生。

2.2.4 并发症的护理

（1）心律失常。血液净化治疗过程中予心电监护，监测患者心率、心律变化，观察心电示波，发现心律失常及时报告医生，遵医嘱使用抗心律失常药物。本例患者在第2次血液透析滤过治疗过程中出现心悸，遵医嘱处理后症状缓解。（2）感染。上机前及治疗过程中注意监测患者体温，严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效期，整个操作过程均无菌操作。治疗时，应对穿刺点及周围皮肤严格消毒，避免细菌感染。穿刺结束要注意穿刺点位置是否有分泌物溢出或少量渗血现象，时刻关注周围皮肤的红肿情况。（3）出血。上机时询问患者有无牙龈出血、便血等出血征象。治疗过程中要对穿刺点状况进行严密监测，若发现渗血现象及时通知医生处理，观察患者皮肤黏膜和结膜有无出血的倾向。本例患者透析过程中穿刺点严格消毒，并严格执行无菌操作，且穿刺点保持干燥，没有出血倾向及感染状况发生。

2.3 治疗后护理

2.3.1 加强导管的管理

本病例双腔导管留置于左侧股静脉，比较容易引发感染，临床上也有因感染而引发菌血症的例子屡见不鲜，最终导致患者不得不拔管[3]。所以，临床护理中，要对留置的静脉导管加强护理，避免感染发生。导管敷料2天更换1次，平时随脏随换，消毒直径≥10 cm，由内向外螺旋形消毒3次，妥善固定敷料及静脉导管。指导患者保持股静脉置管处敷料清洁、干燥，穿宽松裤子，防止穿脱裤子时导管脱出。二便时选择坐盆，避免左侧卧位和下肢过度运动，防止导管受压、扭曲。

3 讨 论

据文献报道，引起横纹肌溶解的药物达150余种[4]，甲巯咪唑所致的横纹肌溶解机制是由于横纹肌受损，破坏了细胞膜的完整性，最终导致细胞内的小分子内容物质渗出产生。此类疾病多有代谢功能紊乱或急性肾功能衰竭等并发症发生。确诊后除给予内科对症治疗外，应积极给予血液净化治疗[5]，血液透析滤过可有效地清除肌红蛋白、肌酸激酶等物质。血液净化治疗过程中应严格无菌操作，正确设置监测各项参数，加强病情观察与血管通路管理，本病例肾功能正常，3次血液透析滤过治疗过程顺利，血肌酶明显下降，治疗效果确切。

[1] 谢院生,刘晓峦,陈香美.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治[J].中国血液净化杂志,2009,8(3):120-123.

[2] 任 钦.1例一氧化碳中毒致横纹肌溶解症行血液净化治疗的护理[J].护理实践与研究,2013,10(17):148-149.

[3] 吕蕊萍，冯彩英，朱桂芬，等．血液透析应用永久性双腔导管并发症的原因及护理[J].护理与康复,2008,7(2):112.

[4] 苏 磊,孟繁苏.横纹肌溶解的病理生理及诊治[J].中华急诊医学杂志,2007,16(11):1231-1232.

[5] 戴淑芝,王安莲.急性肾功能衰竭患者血液透析的护理[J].郧阳医学院学报,2012,29(2):191-192.

本文编辑：王 琦

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.09.177.02