大量出血的老年性高血压脑出血患者微创手术治疗体会

伍 业 易田康 王 政 伍 博 罗国忠 莫伟强

（茂名市中医院·525000）

高血压脑出血是高血压的严重并发症之一，好发于老年患者。随着年龄的增长，持续性的高血压更易引发脑动脉脂肪的玻璃样变，形成栗粒性微动脉瘤，当人在情绪兴奋、激动时会引起血压的突发性升高，进而可能导致颅内小血管的破裂出血[1-2]。对于大量出血（出血量＞50ml）的患者，其病情危重，预后差，是治疗的难点。现回顾性分析本院的124例患者临床资料，探究微创手术治疗的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾2015年4月—2017年7月本院神经外科收治的124例老年性高血压脑出血患者资料，年龄在60岁以上，均为大量出血，出血量超过50ml。排除入院时已陷入深度昏迷的患者，排除伴有其他脑血管疾病、出血累及脑干的患者，排除凝血功能异常的患者。回顾手术方法不同分组，传统组患者61例，男43例，女18例，年龄63～76岁，平均（69.5±2.6）岁；出血量56～82ml，平均（68.5±4.6）ml；出血部位：基底节区出血52例，皮质下出血9例。微创组患者63例，男45例，女18例，年龄64～78岁，平均（69.3±2.5）岁；出血量55～84ml，平均（68.8±4.5）ml；出血部位：基底节区出血54例，皮质下出血9例。两组的一般资料对比无明显差异，P＞0.05，有可比性。

1.2方法 传统组给予大骨瓣开颅术治疗：予以全麻，根据患者的血肿范围于额颞部做一个马蹄形切口，骨窗大小6cm×8cm左右，以瓣状剪开硬膜，避开重要皮层功能区切开皮层，进入到血肿腔，先清除血肿，然后电凝止血，根据患者的颅内压、血肿量等确定是否需要去骨瓣减压，最后缝合。微创组给予颅内血肿穿刺引流术：根据患者的需求合理选择麻醉方式，其中58例患者予以局麻，5例患者予以全麻；术前备皮后于血肿侧外耳道上方放置长约3cm的长条形金属片固定，行头颅CT检查，根据CT检查的结果以及头皮定位金属片明确血肿范围，在头皮上做好相应的标记，选择合适长度的YL-1型穿刺针，穿刺点局麻后，以枪式电钻连接穿刺针，向血肿中心钻透颅骨和硬膜，取出钻芯，然后插入针芯，沿着确定的方向和深度将穿刺针送入血肿中心，取出针芯，连接引流管，用注射器抽吸血液和碎块，若无法抽吸出则先插入粉碎针粉碎血凝块，然后抽吸，抽吸大约30-50%血肿后，然后冲洗血肿腔，注入4万U尿激酶，夹闭引流管，4h后开放引流。

1.3观察指标 统计两组术后死亡率，术后生存患者的术后并发症发生率、住院时间、术后再出血率以及术前、术后6个月的生活自理能力评分（ADL评分）。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件对计数/计量资料的对比行x2/t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1术后死亡率对比 微创组患者中术后2例死亡，死亡率3.17%，其中1例死于严重颅内感染，1例死于术后并发心肌梗死；传统组术后有9例死亡，死亡率14.75%，其中3例死于术后严重颅内感染，1例死于多器官功能衰竭，2例死于术后严重肺部感染，2例死于术后心肌梗死，1例死于术后脑梗死；两组经对比x2=5.140，P＜0.05。

2.2生存患者的术后并发症发生率和术后再出血率对比 剔除死亡患者，两组生存患者中，微创组的术后并发症发生率低于传统组，P＜0.05。在再出血率上组间差异不大，P＞0.05。

表1　两组生存患者并发症发生率、再出血率

表2　两组生存患者术后住院时间对比

2.4生存患者术前术后的ADL评分对比 两组生存患者术前的ADL评分差异不大，P＞0.05；术后6个月，微创组的ADL评分高于传统组，P＜0.05。

表3　两组生存患者术前术后ADL评分

3　讨论

大量出血的老年性高血压脑出血患者的手术耐受力差，术后更易并发并发症[3]，部分患者会因术后的严重并发症而致死，因此不少学者认为传统的大骨瓣开颅术是70岁以上患者的相对禁忌症[4]，选择安全有效的微创术式是必要的。颅内血肿穿刺引流术是一种微创术式，其无需去骨瓣，可以微小的创伤抽吸血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫作用，并且使出现移位的组织及时复位，具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点[5]。通过引流技术保证血肿的充分引流，同时可以使得血肿占位效应得以延缓，减轻患者的不适感，减少术后并发症发生。而且引流技术的应用可改善血肿周围正常组织灌注，可平稳的降低患者的颅内压，避免颅内压的骤升骤降引起的不良反应[6-7]。相较于传统的开颅手术，颅内血肿穿刺引流术血肿清除彻底、降颅内压充分、手术创伤小等优点[8]。另外，颅内血肿穿刺引流术仅在局麻下完成，操作简单快捷，避免手术操作对患者其他器官的干扰，有利于减少术后并发症发生。总之，颅内血肿穿刺引流术规避了传统开颅术的创伤大缺点，既安全有效清除大部分血肿，又彻底止血，减轻手术创伤，达到真正意义上的微创目的。本研究结果显示：微创组患者在死亡率、术后并发症发生率、住院时间、ADL评分指标上均优于传统组。当然，颅内血肿穿刺引流术对手术医师、医疗器械的要求较高。

综上所述，对大量出血的老年性高血压脑出血患者采用颅内血肿穿刺引流术治疗效果确切，提高抢救效果，促进患者术后康复，提高生活质量，值得推广。

[1] 张国良,李双萍,李强,等.微创颅内血肿引流术治疗老年高血压脑出血患者临床疗效观察[J].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):140-143.

[2] 宋大勇,赵军,张宁,等.不同手术方式治疗老年早期基底节区高血压脑出血患者疗效及预后随访[J].中华老年医学杂志,2017,36(7):742-745.

[3] 田瑜,姚家庚,武志超,等.老年高血压脑出血的微创治疗分析[J].现代生物医学进展,2011,23(23):4529-4530.

[4] 甄文剑,李娜,尹保强,等.神经内镜微创手术改善高血压脑出血的老年患者预后的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(24):74-75.

[5] 吴有志,罗良生,张健,等.高血压脑出血患者诊疗及预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3328-3329.

[6] 庞建雄.颅内血肿微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].医学理论与实践,2014,27(8):1024-1025,1026.

[7] 武涛,邬巍,郭云宝,等.立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗大量高血压脑出血老年患者的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5330-5332.

[8] 徐明.微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术及常规方法治疗老年高血压脑出血的疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2014,13(13):1083-1086.