门静脉高压食管胃静脉曲张诊断研究进展

贺 欢 综述，高 峰 审校

·综述·

门静脉高压食管胃静脉曲张诊断研究进展

贺 欢 综述，高 峰 审校

食管胃静脉曲张是门静脉高压最重要的侧支循环，其诊断方法得到了不断的发展和完善，其金标准诊断应首选胃镜检查，而对于胃镜不耐受或风险太大的患者，可行影像学检查。

门静脉高压；食管胃静脉曲张；诊断；内镜检查；影像学检查

门静脉高压症（portal hypertension）是指由不同原因引起的门静脉血流受阻或者血流异常增多而导致门静脉系统压力增高和广泛侧支循环形成的临床综合征。食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是门脉高压最重要的侧支循环，最常见病因为肝硬化。据研究，大多数肝硬化患者都有发生静脉曲张的可能[1]，没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，胃底静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的 Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。而因静脉曲张死亡的患者人数几乎占肝硬化患者总死亡人数的30%[2]。因此，对食道胃静脉曲张的早期诊断及对其程度的判断在临床工作中有非常重要意义。

1 发病机制

食管胃底静脉曲张是由门脉高压导致了门体侧支循环开放形成的，门脉压增高最初主要是由于纤维组织和再生结节导致血管扭曲变形，使血流阻力增加；另外，内源性一氧化氮（NO）生成减少导致血管收缩也是肝内血流阻力增高原因之一。为了代偿门静脉升高可能会形成门体侧支循环。但是，侧支循环形成后使血管阻力和门静脉流量的增加，致使升高的门静脉压力不能得到很好的代偿。门静脉高压为仍持续存在，可能的原因：（1）侧支循环形成后，内脏小血管舒张，一方面是因为门静脉阻力增加，另一方面也因为血流量增加，从而致使门静脉血流阻力增高；（2）门体侧支分流形成后代偿减压效果有限，门静脉压力仍高于正常肝脏[3]。

2 内镜检查

2.1 胃镜检查 内镜检查是评价食管胃静脉曲张的金标准[4]。肝硬化诊断一旦确立，应行胃镜筛查有无食管胃静脉曲张。在内镜检查中不仅可以直观下观察食管胃有无静脉曲张，可测量曲张静脉距门齿的距离，明确曲张静脉的条数、形态、是否有红色征、是否出血及病变性质和粘膜色泽变化，并可及早采取干预措施（套扎术、硬化剂注射、组织胶注射等），对预测出血有其它方法不能取代的优势。指南建议[5]：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2～3年行胃镜检查1次，有轻度静脉曲张者每1～2年行胃镜检查1次，建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。因此，肝硬化患者有必要进行常规的胃镜检查，其不足之处在于胃镜不能了解肝硬化门静脉高压患者血流动力学的改变，因为胃镜的观察范围局限于黏膜内和黏膜下血管，不能明确是否有与其相连的壁外曲张静脉和贯通静脉以及门脉高压的其它侧支血管。

2.2 内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 内镜超声检查是将微型高频超声探头安置在内镜镜端，当内镜插入消化道腔内后，可通过内镜直接观察消化道黏膜，又可进行实时超声扫描。因此在评判门静脉高压侧支循环的变化时，不仅可以观察到常规胃镜下可窥及的食管胃静脉曲张，还可以检测到普通内镜下所不能观既察到的食管壁内外的血管影像。Bissonnette et al[6]认为，超声内镜对于诊断食管胃静脉曲张患者具有重要价值，通过超声内镜对食管下段及贲门部血管的扫查，从解剖学角度解释门脉高压患者食管胃静壁内曲张静脉的成因及其预后。倪景斌等研究显示[7]，30例食管静脉曲张患者，通过胃镜诊断胃静脉曲张仅11例，而通过EUS诊断19例，表明EUS对胃底静脉曲张有较高的诊断价值。而 Wiechowska et al[8]对接受与未接受食管静脉曲张套扎治疗的肝硬化患者分为两组进行比较，前者通过超声内镜随访发现食管下段和胃底多出现黏膜深层“深大”血管（食管血管直径＞5mm），治疗后超声内镜随访及其进一步治疗对维持消失曲张静脉的效果具有重要意义。鲍晓蕾等研究也表明[9]，超声内镜检查对食管静脉曲张的诊断、治疗选择、术后复发的准确随访有较高价值。但由于超声内镜观察视野较局限，不能全面了解肝硬化侧支循环，结果受操作者个人医疗技能及临床经验等因素影响较大，其应用在很多地区受到一定限制。

3 影像学检查

随着影像学的不断发展，影像学检查在肝硬化食管胃静脉曲张诊断方面也起到重要的作用，如彩色多普勒超声、瞬时弹性成像技术、螺旋CT门静脉成像、脾门静脉核素显像；为临床提供更多的选择，同时几种检查方法互为补充，从而提高肝硬化食管胃静脉曲张的诊断准确性。

3.1 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声可以通过粗略测量门静脉及脾静脉宽度、脾脏长径、食道壁的厚度等来初步诊断食管胃底静脉曲张及判断曲张的严重程度。多数研究认为门静脉主干宽度 ≥14mm或脾静脉宽度≥9mm可作为诊断门静脉高压症的指标。姚萍的研究表明[10]：腹部B超可为判断门静脉高压提供参考，血小板记数/脾脏长径指数能够较为准确地预测肝硬化门脉高压症食管静脉曲张的发生。而脾静脉内径与食管静脉曲张呈显著正相关，r值为 0.824[11]，且与胃镜检查有较好的相关性[12]。脾脏指数（SI）[13]可预测食管静脉曲张及其程度，敏感性及特异性均很高。有文献报道[14]，当食管壁厚≤5mm，粘膜面及表面光滑，食管壁内静脉内径很小，超声不能显示，一旦食管静脉扩张、充血，食管壁水肿，则可导致食管壁增厚，并出现蜂窝状无回声区，彩色超声检查有静脉血流信号，即食管壁均有不同程度增厚，食管表面或粘膜面凹凸不平，根据食管壁增厚＞5mm，粘膜面及表面凹凸不平，即可诊断食管静脉曲张，并可根据食管壁的厚度，初步判断食管静脉曲张的严重程度。李瑞珍等[15]根据内镜分度标准，用受试者运筹特性曲线（ROC）求出区分100例食管静脉曲张程度及食管壁厚度的截断值，以6.3 mm和7.3 mm分别作为划分轻度与中度、中度与重度的截断值，其敏感性和特异性分别为92.8%、93.3%和76.7%、81.5%。

超声造影充盈胃腔后应用二维灰阶和彩色多普勒超声检查胃底静脉曲张的技术日益成熟，能显示曲张静脉范围和程度，帮助了解血流速度。随着静脉注射造影剂的缓慢进入，食管胃底处的黏膜厚度回声增强程度不断增加，与周围组织对比更为明显，可见扩张迂曲的静脉[16]。孙英的研究结果表明[17]，超声造影可弥补彩色多普勒血流成像对食管胃静脉曲张血流信号检出的不足，明显提高食管静脉曲张的血流信号检出率。有研究显示，超声造影能够显著提高超声对重度食管静脉曲张诊断的准确性，其诊断重度食管静脉曲张的敏感性及特异性分别为83%和76%。

3.2 瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE） 瞬时弹性成像技术通过测量肝脏硬度值（LSM）能够反映肝纤维化程度，在临床应用中越来越广泛，临床应用专家共识（2015）提出应用 TE预测食管静脉曲张可作为需进行内镜筛查的指征[18]。Bureau[19]前瞻性研究显示，LSM＞21 kPa预测肝静脉压力梯度≥10 mm Hg的比值比（OR）为120.4；将LSM＞21.0 kPa对食管胃底静脉曲张的临界值，其PPV及 NPV分别为92.5%、90.7%。国内相关研究显示[20]，应用TE检测肝脏硬度、脾脏硬度对高危乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张反复多次破裂出血的有很好的预测价值，反复多次出血组患者的肝硬度最佳界值为31.3 kpa，特异度为74%，敏感度为83%；脾硬度最佳界值为68.5 kpa，特异度为85%，敏感度为94%。但所测的LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血等对检测结果均会有影响。

3.3 X线钡餐检查 钡餐检查是检测食管静脉曲张行之有效，既方便又安全的检查方法在食管钡餐检查中可了解到食管的粘膜皱襞、张力蠕动等方面的改变。由于食管静脉淤血增粗，所以钡餐检查中可观察到粘膜皱襞增宽，随着静脉淤血、曲张程度的加重，增粗曲张的静脉突入管腔内。但食管钡餐的食管静脉曲张检出率明显低于胃镜[21]，尤其是在肝功能Child-Pugh分级的A、B级两者间有明显的统计学差异，且易出现漏诊。

3.4 螺旋CT门静脉成像（spiral CT portography） 螺旋CT门静脉成像是目前公认的显示门静脉较好的方法，在门静脉期就以最佳时段完成整个腹部的扫描，从而使在快速扫描的同时通过外周静脉引入对比剂，当靶血管内对比剂浓度达到峰值时进行螺旋扫描并容积数据采集，将其送工作站进行薄层重建出二维或三维的血管模型，可以较好的显示门静脉的侧支血管的存在、部位、分布和扩张程度[22]，近年来多层螺旋CT门静脉成像技术在诊断门静脉高压食管胃静脉曲张得到广泛应用。在诊断食管静脉曲张方面与胃镜比较差异无统计学意义，有很高的一致性[23，24]。吴东等[25]研究发现，通过将CT门静脉成像与常规门静脉直接造影比照，CT门静脉成像在显示门静脉开放性和侧支循环方面符合率极高，且还具有无创操作优势。但CT门静脉成像对食管静脉曲张部位的判断与内镜一致性较差，是因为轻度食管静脉曲张在CT门静脉成像上仅表现为黏膜下连续或不连续的细线状或点状强化，个别患者强化不明显，难以同食管腔内气体与管壁之间形成的边缘效应伪影鉴别[26]。贺文的研究显示[27]，CT门静脉成像对曲张静脉的显示率高于胃镜，可能因为胃静脉曲张位于胃壁肌层内，胃静脉曲张程度较轻，因而在胃镜上与粗大的胃黏膜皱襞不易区分。但有研究表明[28]，两者在诊断食管胃静脉曲张有较好的一致性，但在评估胃静脉曲张治疗后观察静脉曲张表面性状上远不如内镜检查。多层螺旋CT检查过程中很少出现明显不适感，更为患者所接受，可以作为不能耐受或不能行胃镜检查的患者检测手段，有时候还可以发现肝硬化的病因及并发症，如肝癌、门静脉血栓等，其不足在于不能判断门脉系统的血流方向，不能测量门脉压力。

3.5 核磁共振检查（MRI） MRI是通过体内不同组织的磁场变化成像，没有电离辐射。可通过三维成像能统揽门脉系统的全貌，可准确显示门脉系统解剖影像及各血管之间的空间关系。且磁共振门静脉成像可进行门静脉血流方向的判断，对诊断门脉高压，尤其是食管胃静脉曲张有重要意义。MR血管成像与常规门静脉直接造影对照，在显示门静脉开放性和侧支循环方面有很高的符合率[24]。研究显示[29]，三维动态增强MR血管成像应用减影技术去除动脉的干扰，可明显提高门脉高压症患者门静脉期与动脉重叠的侧支血管—食管下段胃静脉的显示，尤其当早期曲张程度较轻时。非对比剂增强磁共振血管成像利用特殊的MR序列和方法，无需使用对比剂即能有效显示肝脏血管。研究表明[30]，非对比剂增强磁共振血管成像和 CT门静脉成像两种技术在显示活体肝脏的门静脉的解剖方面，图像质量及对血管形态和解剖变异的显示方面并无明显差异。非对比剂增强磁共振血管成像的优势在于规避了使用对比剂的风险和诸多禁忌证，具有较大的临床应用价值。

3.6 脾门静脉核素显像 放射性核素扫描是一种无创伤的检查方法，主要是观察药物行踪，了解其注射人体后在人体的分布及代谢速度来了解病灶或脏器的情况。当肝硬化门脉高压致门腔侧枝循环开放时，肝血流量减少，肝显像不清楚，而直肠上部血液大量经分流回心脏，致心脏提前于肝显像，并可显示侧支循环[31]。经皮脾门静脉核素显像既可显示门静脉形态、肝灌注时相及侧枝循环，又能测定门体分流指数。有研究表明[32]，核素显像法门体分流率测定，结果可靠，方法简便易行，可重复测定，具有较高的临床价值。栗华的研究显示[33]，肝硬化组门体分流指数值显著高于非肝病组及慢性肝炎组，若以慢性肝炎组门体分流指数，即门体分流指数≥0.37作为判定标准，则诊断肝硬化门静脉高压症的敏感度为90%，特异度为91%。

3.7 血管造影 血管造影不仅是临床上的诊断方法，而且在治疗方面也得到较好的应用。血管造影术（DSA）因为可以清楚测显示血管的走形，且空间分辨率较好，在临床上可应用在诊断门脉高压食管胃静脉曲张，白文元等[34]研究认为，血管造影除了显示门脉及侧支血管，还能测量门静脉压力，为治疗方法的选择提供依据。但血管造影是一项有创检查，且对于凝血功能不好的患者，危险性较高，有可能发生严重并发症，所以接受性较差，限制了临床应用。Matsumoto et al[35]研究发现门脉CTA较DSA更清晰显现胃静脉曲张的分布，有助于区分胃黏膜下和胃周静脉曲张。Willmann et al[36]研究发现门脉CTA对胃静脉曲张的检测价值等同于 EUS。目前多层螺旋CT血管门脉造影检查作为无创性诊断方法逐步取代了DSA。

综述所述，目前门静脉高压食管胃静脉曲张的诊断方法有很多，可依据患者病情选择不同诊断方法，首先诊断金标准胃镜检查，而对于胃镜不能耐受或风险太大的患者，可行影像学的检查。

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（收稿：2016-11-30）

（本文编辑：朱传龙）

Diagnosis of gastroesophageal varices

HeHuan，Gao Feng.Department of Gastroenterology， People’sHospital，Urumchi 830001，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Gastroesophageal varices is an important collateral circulation in patients with cirrhosis and portal hypertension.The diagnosis of it has been increasingly improved，and as a gold standard，the preferred diagnostic approach is endoscopy.The imaging examination is also used for patients with endoscopy intolerance.

Portal hypertension；Gastroesophageal varices；Diagnosis；Endoscopy；Imaging examination

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.046

830001乌鲁木齐市 新疆维吾尔自治区人民医院消化内科

贺欢，女，29岁，硕士研究生。主要从事消化系统疾病防治研究。

高峰，E-mail:xjgf@sina.com