北大医院与神木县医院急性心肌梗死门球时间对比分析

李正卿杨莉洪涛

719300陕西省榆林市神木县医院1

100034北大医院2

北大医院与神木县医院急性心肌梗死门球时间对比分析

李正卿1杨莉1洪涛2

719300陕西省榆林市神木县医院1

100034北大医院2

目的：评价北大医院和神木县医院在急性ST段抬高性心肌梗死(STEM I)中门球时间(D2B)的对比。方法：收治STEM I患者67例，其中北大医院组47例，神木县医院组20例；根据D2B分为≤60m in组(及时组)、＞60m in并≤90m in组(合格组)和＞90m in组(延迟组)；并进一步分为院方因素(包括确诊时间和手术中导丝通过病变时间)、患方因素时间(术前签字沟通时间)。结果：北大医院组D2B时间的及时率和合格率明显高于神木县医院组，北大医院组院方因素时间和患方因素时间明显低于神木县医院组。结论：神木县医院作为基层医院，需增强STEM I疾病的宣教和提高医院整体技术水准。

门球时间；急性心肌梗死；对比分析

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主流方法[1]。实施PCI再灌注治疗后患者预后优于溶栓治疗[2]。而门球时间是决定PCI疗效的关键因素[1]，美国心脏协会(AHA)及美国心脏病基金协会(ACCF)在最新的STEMI指南中建议将该时间控制在90min之内。但受诸多因素的影响，国内能达到指南要求的并不多。本研究旨在对比北大医院及神木县医院STEMI患者门球时间(D2B)，分析各自的影响因素，为缩短神木县医院D2B提供有效的改进方法，现报告如下。

资料与方法

2014年9月-2015年3月收治北大医院行急诊PCI的STEMI患者47例，2014年1月-2015年3月收治神木县医院行急诊PCI的STEMI患者20例，两组病例总数67例，均符合STEMI诊断标准，在发病12 h内入院。根据患者来源分为神木县医院组和北大医院组。根据D2B分为≤60min组(及时组)、＞60min并≤90min组(合格组)和＞90min组(延迟组)。

表1 神木县医院与北大医院基本资料的比较[n(%)]

方法：患者入院后12 h内进行调查，内容包括：①社会学因素：年龄、性别、家庭经济状况、医疗保险、受教育程度；②临床因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、胸痛症状严重程度、家庭既往心血管病史、居住地环境；③D2B构成因素：入院后确诊时间、手术沟通签字时间、签字后至球囊扩张时间，其总时间又可分为医院因素时间和患方因素时间。

表2 两组D2B比较[n(%)]

统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料不服从正态分布，统计描述采用中位数和四分位间距，采用非参数秩和检验方法，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

神木县医院与北大医院基本资料比较，见表1。

神木县医院与北大医院D2B的比较：不同医院之间D2B的对比，采用秩和检验统计学方法，结果显示，北大医院D2B和神木县医院D2B的差异有统计学意义(P＜0.05)，北大一院的D2B集中90min内，D2B及时率达到44.5%，合格率达到99%，延迟率仅0.09%；而神木县医院集中于90min之外，及时率0%，合格率仅20%，延迟率达到80%，见表2。

神木县医院与北大医院D2B构成因素之间的比较：经对比后显示：北大医院建立STEMI绿色通道，近50%的患者均于院前行心电图检查并确诊，随即激活心脏导管室，到医院后不经过急诊科而直接进入心内科CCU，签字后立即行介入治疗。而神木县医院无院前心电图，入院后于10min内行心电图检查，后呼叫心内科医师会诊，经确诊后向患者家属告知病情，家属同意介入治疗时激活导管室。神木县医院各阶段用时均明显多于北大医院，二者各阶段用时对比差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中术前签字沟通时间在神木县县医院远远多于北大医院，见表3。

神木县医院与北大医院D2B院方时间与患方时间之间的比较：将患者D2B进一步分为院方因素时间(包括确诊时间和手术中导丝通过病变时间)和患方因素时间(术前签字沟通时间)，分析显示，院方因素时间神木县医院与北大医院相比较长，差异有统计学意义(P＜0.05)，显示二者技术差距较大，见表4。

表3 两组各阶段D2B构成因素比较[n(%)]

表4 两组院方因素时间和患方因素时间对比[n(%)]

D2B时间延迟原因分析：北大医院组有4例患者D2B时间延迟，其中2例为患者家属拒绝签字，导致严重延迟，其余2例延迟均＜20min；神木县医院组有高达80%的患者D2B时间明显延迟，分析原因主要为患者就诊时胸痛程度减轻，对疾病认知不足以及经济原因，并且对医院不信任态度所致，其次为医院诊断、治疗水平较低所致。

讨论

D2B是决定STEMI患者预后的重要因素，其时间和患者死亡率密切相关。D2B＜90min者，院内病死率3%，每延长30min，其死亡率增加约1.5%，并呈进行性增加[3]。对STEMI患者，及时开通梗死相关血管已成为公认的改善心肌梗死预后最有效方法，强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间[4]。研究表明，再灌注治疗不仅能限制心肌梗死范围，还能抑制心室重塑，改善梗死组织的愈合、防治梗死区膨出、改善左室舒张和收缩功能、提高电稳定性，从而改善患者长期和短期预后[5]。

欧洲心脏病协会(ESC)2012年发布的急性STEMI指南规定[6]，所有STEMI在发病12 h内均推荐行再灌注治疗，并要求D2B≤90min，然而，大多数急性STEMI患者不能在指南规定的时间内接受再灌注治疗[7]。2010年，北京市急性STEMI再灌注治疗中位D2B为135min[8]。本项对比研究显示，北大医院2014年中位D2B为62min，较2010年前北京市平均D2B为降低54%，显示出巨大的进步，而神木县医院急性STEMI再灌注治疗中位D2B为148min，差距巨大。其中患方因素时间的差异主要原因在于北京地区人民有较低的低教育程度比例、较高的疾病的严重性认知度以及对北大医院较高的信任度，院方因素时间的差异在于北大医院很高的技术水平。

患方因素的时间差异在于老年患者社会经济地位低下，监护人受教育程度较低，对急诊PCI治疗的益处了解不足，加之对基层医院技术水平的低信任度，从而在签字时对花费/效益/风险比犹豫不决[9]。然而，获得手术的知情同意有着法律上和伦理上的必要性[10]，二者导致了签字时间的延误。院方因素时间差异在于基层医院诊断及操作技术的差距较大，以及各阶段之间衔接不顺畅，导致时间的延误。并且介入过程中医师向患者及其家属提供有关快速介入治疗的获益时[11]，不能迅速达成一致的意见。

综上所述，为提高急性STEMI患者D2B，使患者获得更佳的预后，必须大力开展急性STEMI患者的宣教及对相关医务人员的培训。由国家卫生计生委出台，中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇组织专家团队通过科学严谨的方案设计，在全社会范围内开展的“中国急性心肌梗死救治项目”将于2015年全面启动[12]，着力于实现与院前急救体系无缝对接，提高急性心肌梗死患者救治比率，提高转运效率，缩短缺血时间，改善中国急性心肌梗死患者的救治水平，将为基层医院STEMI患者带来更多的收益。

[1]American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.2013 ACCF/AHA guideline for themanagementof ST-elevationmyocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice uidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4): 485-510.

[2]Beohar N,Davidzon CJ,Weigold G,et al.Predictors of longterm outcomes following direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2001, 88(10):1103-1107.

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[4]Canadian Cardiovascular Society,American Academy of Family Physicians,American College of Cardiology,etal.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for themanagement of patients with ST-elevation my ocardial infarction:a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2008(51): 210-247.

[5]Sadanandan S,Buller CE.The late open artery hypothesis-A decade later[J].Am Heart, 2001(142):411.

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[8]宋莉,颜红兵,杨进刚,等.T段抬高心肌梗死患者再灌注决定延迟的因素[J].中华心血管病杂志,2010,38(4):301-305.

[9]王万虹,张荣林,高千,等.经济欠发达地区急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的D2B时间延误分析[J].东南大学学报(医学版),2012,31(6): 739-742.

[10]FOX BA.Is informed consent possible in acute myocardial inFarction?[J].Heart,2004 (90):1237-1238.

[11]颜红兵,霍勇,周鹏,等.冠状动脉血运重建治疗指南[M].北京:中国环境科学出版社, 2012:21-22.

[12]霍勇.提高我国急性心肌梗死救治水平的重要举措“中国急性心肌梗死规范化救治项目”介绍[J].中国介入心脏病学杂志, 2012,20(1):1-2.

Com parative analysis of the door to balloon time in acutemyocardial infarction between Peking university hospital and Shenmu county hospital

LiZhengqing1,Yang Li1,Hong Tao2
Shenmu County HospitalofYulin City,ShanxiProvince 7193001
PekingUniversity Hospital1000342

Objective:To evaluate the comparison of the door to balloon time(D2B)in acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)between Peking university hospitaland Shenmu county hospital.Methods:67 patientswith STEMIwere selected, including 47 cases in the Peking university hospitalgroup,20 cases in the Shenmu county hospitalgroup.According to D2B time, which were divided into≤60minutes group(the timely group),＞60minutes and≤90minutes group(the qualified group)and＞90 minutes group(the delayed group).They were further divided into the hospital factor time(including diagnosis time and the guidewire through lesions time in surgery)and the patients factor time(the preoperative communication and signing time).Results: The timely rate and qualified rate of D2B time in the Peking university hospital group were significantly higher than those of the Shenmu county hospital group.The hospital factor time and patients factor time of the Peking university hospital group were significantly lower than those of the Shenmu county hospital group.Conclusion:Shenmu county hospital as a primary hospital,it needs toenhance theeducation ofSTEMIdiseaseand improve theoverall technical levelof thehospital.

Door toballoon time;Acutemyocardial infarction;Comparative analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.52