凶险性前置胎盘合并胎盘植入临床诊疗策略的探究

张丽武

541002广西壮族自治区南溪山医院产科

凶险性前置胎盘合并胎盘植入临床诊疗策略的探究

张丽武

541002广西壮族自治区南溪山医院产科

目的：凶险性前置胎盘是一种风险较高的妊娠，孕妇产时或产后大出血的危险性较高，急诊子宫切除的概率大大增加，危及产妇生命安全。近几年来，我国剖宫产率不断上升，凶险性前置胎盘合并胎盘植入发病率也有升高趋势，本研究分析凶险性前置胎盘合并胎盘植入的研究成果，探讨临床诊疗策略。

凶险性前置胎盘；胎盘植入；临床诊疗策略

凶险性前置胎盘合并胎盘植入分析

凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发病机制：①子宫肌层与内膜会因剖宫产而受损，子宫内膜厚度薄，发生蜕膜血管生长不全，并且在生长及发育过程中，受精卵需要大量营养支持，如果供血不足，则会增加凶险性前置胎盘发生率；②剖宫产后形成子宫瘢痕，受精卵在生长发育过程中所形成的胎盘绒毛于子宫基层中生长，导致相互渗透。在临床分型上，按胎盘植入程度差异，有粘连性胎盘、穿透性胎盘和植入性胎盘。其中，粘连性胎盘的胎盘附着于子宫肌层，而植入性胎盘绒毛则入侵子宫肌层，穿透性胎盘绒毛入侵子宫肌壁，且可能入侵至浆膜层，子宫破裂的危险性较高[1]。

凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床诊断

前置胎盘产前腹部B超确诊率高达95.0%，常规超声检查，灵活、操作方便，目前是诊断胎盘附着异常的首选方法，也是最为经济理想的方法。

二维超声检查表现：①胎盘后间隙消失，胎盘后方子宫肌层变薄，与胎盘分界不清，最薄处＜1mm。胎盘陷窝形成。

彩色多普勒超声检查：判断陷窝和观察血管时，彩色多普勒超声明显优于二维超声，高危因素的前置胎盘孕妇，多给予彩色超声多普勒检查，表现：①胎盘陷窝边界不规整，直径＞1.0 cm，CDF1显示有些陷窝内可探及血流信号，有些无明显血流信号；②膀胱后壁与子宫前壁浆膜交界面出现丰富血管。

能量多普勒超声检查在二维超声怀疑胎盘植入的部位应用，可查到低速血流而不受多普勒角度的影响，可发现异常的血管分支和不规则的异常血供。

磁共振成像(MRI)与超声检查相比，MRI在镜检上效果相对较好，在软组织分辨能力上更佳，可清晰显示绒毛膜、底蜕膜、胎盘和子宫肌层之间的对比，因此，利用MRI检查凶险性前置胎盘患者，对于判断是否伴发胎盘植入及其植入深度、入侵范围等均可提供影像学资料。

MRI影像中见“子宫变形和(或)异常凸起”“胎盘信号不均匀”“2WI胎盘内出现暗条带”“后缘与子宫肌层分界不清”“胎盘内出血、胎盘下血管增多”“胎盘下肌层变薄或消失”，可初步判断为伴发胎盘植入；如见“膀胱壁隆起或胎盘样信号向盆腔器官入侵”，可初步判断为胎盘穿透性植入。

由于MRI多平面、多方位成像，且视野范围大，耻骨遮挡、孕妇肥胖、腹壁脂肪厚、后壁胎盘等因素均不会对成像形成干扰，可清晰显示胎盘全貌。不过，由于MRI费用贵、操作复杂等，临床广泛应用被限制[2]。

血清学检查：①AFP：正常妊娠孕6周，胎儿肝脏合成AFP，胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，从而会导致孕妇血清中AFP显著升高。②肌酸激酶：当发生胎盘植入时，会损伤子宫肌层细胞，使得CK释放入血，导致CK的检测水平升高，并且以MM型为主。③胎儿DNA和胎盘mRNA母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗透到母体，所以检测母体血清中胎盘mRNA有助于诊断胎盘植入[3]。

凶险性前置胎盘合并胎盘植入的治疗策略

术前需要给予孕妇充分的检查，采用彩色多普勒结合MRI检查结果科学判断胎盘植入的危险性，明确胎盘位置及植入程度，并积极与患者家属进行有效沟通，制定有针对性的手术方案，应由高年资医生进行，并且加强与患者家属的沟通，将疾病相关知识及存在的风险详细告知家属，做到知情同意，减少不必要的医疗纠纷。

充分的术前评估。术前完善必要的辅助检查，提高患者的机体耐受性，开放2～3条大静脉通道，尤其是必须开放深静脉穿刺置管，从而确保术中失血得以快速补充，维持患者生命体征的平稳。

多学科协作。①输血科会诊后，备足血制品、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，待术中使用；②术前做好麻醉药品配制、抢救药品准备工作，能保证发生紧急情况后，及时开展抢救；③与检验科医师沟通，完善术中大出血及实验室检查危急值报告；④泌尿科医护人员术前行双侧输尿管逆行插管，防止大量出血导致手术视野模糊影响手术效果；⑤介入室也需积极协作，为手术成功做准备；⑥手术室医护人员配合，做好人员调配，积极配合手术；⑦择期手术，尽量避免急诊手术；⑧新生儿科准备进行新生儿复苏[4]。

术中处理。胎儿娩出后子宫及胎盘的处理。①常规使用促进子宫收缩的药物(缩宫缩，长效缩宫缩，前列腺素制剂如米索前列醇、卡孕栓、欣母沛等)，一般联合使用。但由于子宫下段平滑肌少，再加上植入后更少，这些药物起不到根本止血的作用。手术及介入的处理在此时尤为重要。②止血带的应用，当子宫无法自主剥离时，应迅速做出决策，使用止血带对子宫及骨盆漏斗韧带、子宫血管等进行捆绑，以达到暂时止血的目的，等出血量减少后，再处理胎盘[5]。③多种压迫缝合止血。张晓红采用子宫外压迫缝合，达到了较好的止血目的[6]。此外，采用环形蝶式缝扎术，也能够对术中出血起到良好的治疗效果[7]。④行双侧子宫动脉的结扎，胎盘局部植入灶的切除，宫腔填塞球囊或纱条，髂内动脉结扎。

介入治疗在临床上的应用取得了积极的效果，在一定程度上减少了产后出血孕妇的子宫切除率，也是治疗凶险性前置胎盘的研究方向之一。①子宫动脉栓塞术的应用。蔡艺玲研究了介入治疗在凶险性胎盘前置伴胎盘植入分娩上的应用[8]，具体操作如下：先行子宫动脉置管，后行剖宫产，将子宫下段切口打开后，以最快速度胎盘打洞，分娩出胎儿。待胎儿分娩后，用钳夹住胎盘边缘，用纱布填塞子宫下段压迫止血，并第一时间行双侧髂内动脉栓塞术，待出血量减少时再次局部缝合残留胎盘，从而达到止血效果。在栓塞术治疗中对产妇局部注射甲氨蝶呤。根据研究结果，观察组子宫切除、产后出血＞2 000mL、产褥感染、新生儿结局等指标均明显优于对照组(P＞0.05)。②双侧髂内动脉球囊置管术。经双侧股动脉穿刺入路，将球囊导管送入双侧髂内动脉，待胎儿娩出后同时，立即充盈动脉球囊，阻断双侧髂内动脉血流，有再出血风险者剖宫产术毕加行明胶海绵双侧子宫动脉栓塞，有植入者栓塞前行MTX局部子宫动脉灌注[9]。③球囊阻断髂总动脉。张翼云等应用临时球囊置入髂总动脉。待胎儿娩出后，充盈球囊阻断术野血运，再进行胎盘的处理[10]。④球囊阻断腹主动脉。术前将球囊置于肾动脉远端腹主动脉，术中在胎儿娩出同时，向球囊内注入0.9%氯化钠溶液10～16mL，使球囊充盈阻断腹主动脉血流，边缝合止血，边逐步抽出球囊内溶液，然后缝合子宫切口[11]。两者比较，子宫动脉栓塞插管选择为双侧，患者腹主动脉球囊阻断仅需插入1根导管，具有操作简单、时间短、止血迅速等优点；对于妊娠子宫侧支循环丰富的产妇，除子宫动脉，可能还有源自髂外动脉、股动脉的血供，而腹主动脉基本阻断了盆腔血液供应，控制出血作用明显优于子宫动脉栓塞。另外，对于保留子宫意愿较为强烈的患者，因子宫动脉栓塞阻断卵巢部分血供，对卵巢功能会产生一定的影响。根据子宫动脉栓塞术后闭经报道，主动脉球囊阻断仅用于剖宫产术中暂时阻断盆腔血供，阻断时间在30min内安全，不会造成盆腔脏器及下肢缺血坏死，在这个时限内出血基本可得到控制。孕妇暴露放射剂量＜150mGy，不会对胎儿导致不良影响。⑤二者联合应用。在胎儿娩出后，行数字减影血管造影(DSA)检查，观察盆腔动脉走行方向、管径大小、子宫血管分布及出血部位。若造影发现仍有出血或子宫血管交通支吻合支非常丰富，则行术后栓塞，选择双侧子宫动脉插管，明胶海绵颗粒栓塞。造影复查栓塞效果[12]。⑥术中处理注意事项。所有产妇均选用下腹部纵向切口；术中切口尽量避开胎盘，或胎盘打洞，也可以采用宫体切口，迅速取出胎儿，卵圆钳钳夹子宫边缘，纱布填塞宫腔压迫止血，宫体立即注射缩宫素20U及欣母沛250μg，同时充盈球囊，立即阻断术野血供，成功后查胎盘附着部位及与子宫肌层的关系，若有胎盘植入且植入面积小，尽量行清除胎盘组织段压迫缝合术；若植入面积过大(一般直径＞6 cm)则勿强行剥离胎盘，做好子宫切除的准备。临床治疗过程中，产科医师不仅注意前置胎盘的类型，更要关注胎盘位置，如位于子宫前壁或后壁、是否跨越前次剖宫产的手术瘢痕及植入子宫肌层深度等。前壁组患者的胎盘主体位置覆盖手术瘢痕，绒毛膜的侵袭性更强，所以前壁组较后壁组更易发生胎盘植入，而后壁组患者胎盘虽跨越前次剖宫产术瘢痕处，但多数为胎盘边缘部分起延展性作用，绒毛膜侵袭性下降，故发生瘢痕处植入的可能性降低，而胎盘植入处往往在子宫后壁或侧壁下段，此处无手术瘢痕，因此植入不深且肌层较厚，故术后出血等并发症均较少，风险随之降低[13]。

子宫切除。因凶险性前置胎盘植入，深的可穿透膀胱，子宫膀胱腹膜反折粘连紧密，下推膀胱困难，如果按传统子宫切除手术则增加严重手术并发症。采取经子宫后路切除子宫手术，避免分离与子宫下段前壁胎盘致密粘连的膀胱后壁，有效地减少了创面广泛渗血，减少术中出血量及严重手术并发症，能更快地恢复血流动力学的稳定，显著降低孕产妇子宫切除术后的输血量。钟柳英研究表明，经子宫后路子宫切除的患者输尿管及膀胱损伤、肠管损伤发生率低于传统子宫切除手术组(P＜0.05)[14]，且能有效减少手术平均时间、手术过程中的平均出血量、输注红细胞量、患者住院天数(P＜0.05)。相对于传统的子宫切除术，经子宫后路子宫切除术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入可能是更好的手术选择。

凶险性前置胎盘合并胎盘植入虽然不是孕妇常见病，但是由于疾病较为凶险，对孕妇妊娠结局有极为不良的影响，所以需要给予高度的重视。瘢痕妊娠可发展到胎盘植入。本研究认为，凶险性前置胎盘合并胎盘植入，术前需彩色多普勒结合MRI影像做好诊断，联合多学科制定有针对性方案，多种治疗方法联合可以改善孕妇妊娠结局，最好在孕早期发现瘢痕妊娠时给予积极干预。

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表1 研究组与参照组有效制片率对比(n)

免疫组化染色的问题与改善对策分析。免疫组化质量控制中，需要注重免疫组化染色的工作步骤，提升免疫组化染色制片的质量。首先，实施抗原的高压修复。这个环节中常见的问题为修复不够，比如修复温度较低或者修复时间较短等，进而会造成无色片或者假阴性片出现。其次，免疫组化抗原的阴性与阳性对照实验设定。最后是严格按照要求执行各项操作规范，保证染色质量的稳定性，预防由于染色随意性等问题所造成的制片污染。

实验研究结果显示，研究组有效制片率96.88%，参照组有效制片率81.25%。实验研究结果表明，质量控制在免疫组化制片技术中的应用，能够有效提升病理分析的效果，有效制片率相对较高，保证临床诊断的效果，是一种可行性较高的免疫组化病理技术提升方式。

综上所述，质量控制能够提升免疫组化制片技术的综合效果，提升有效制片率。病理技术中任何一个环节均有可能会造成制片质量问题，故而需要提升免疫组化制片技术质量控制的重视程度，保证临床免疫分析的准确性与有效性，有助于提升医疗卫生服务形象，建议推广。

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Explore the clinical diagnosis and treatment strategies of dangerous p lacenta previa com plicated w ith p lacenta implantation

Zhang Liwu
DepartmentofObstetrics,Nanxishan HospitalofGuangxiZhuang AutonomousRegion 541002

Placenta previa is a kind of high risk pregnancy,the risk of intrapartum or postpartum hemorrhage was higher in pregnant women,the probability of emergency hysterectomy is greatly increased,which endangers the safety ofmaternal life.In recent years,China's cesarean section rate is rising,the incidence of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation rate is also increased,in this study,we analyze the research results of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation,and explore the clinicaldiagnosisand treatmentstrategies.

Dangerous placenta previa;Placenta implantation;Clinicaldiagnosisand treatmentstrategies

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.2