腔隙性脑梗死后非痴呆性血管性认知功能障碍的临床特点及影响因素研究

何 丹，杜 磊，马建华*，张小宁，郝晨光

·论著·

腔隙性脑梗死后非痴呆性血管性认知功能障碍的临床特点及影响因素研究

何 丹1，杜 磊1，马建华1*，张小宁2，郝晨光1

目的 探讨腔隙性脑梗死(LI)后非痴呆性血管性认知功能障碍(VCIND)患者的临床特点及影响因素。方法 选择2015年12月—2016年6月就诊于新疆医科大学第一附属医院神经内科的符合LI诊断标准的患者120例，参照认知相关神经量表进行评分，分为VCIND组(76例)和对照组(NC组，44例)。对两组的年龄、性别、受教育年限、高血压史、糖尿病史、高同型半胱氨酸血症史、短暂性脑缺血发作史、吸烟史、饮酒史、头颈动脉狭窄程度、脑白质病变评分及认知功能评分进行比较，分析上述因素与LI后VCIND的关系。结果 两组患者的年龄、受教育年限、高血压史、简易精神状态检查量表(MMSE)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。NC组患者的头颈动脉狭窄程度、深部脑白质高信号评分均优于VCIND组(P<0.05)。头颈动脉狭窄程度为3、4级，深部脑白质高信号评分为3分是LI后VCIND的危险因素，受教育年限是LI后VCIND的保护因素(P<0.05)。结论 LI后VCIND患者的认知功能在视空间和执行功能、命名、注意力、抽象、延迟回忆、定向力方面存在损害，头颈部动脉狭窄程度为3、4级和严重的深部脑白质病变与LI后VCIND患者的认知功能损害相关。

腔隙性脑梗死；认知功能障碍；痴呆,血管性；神经心理学测验

何丹，杜磊，马建华，等.腔隙性脑梗死后非痴呆性血管性认知功能障碍的临床特点及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(9)：1037-1041.[www.chinagp.net]

HE D,DU L,MA J H,et al,Clinical characteristics and influencing factors of vascular cognitive impairment not dementia after lacunar infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1037-1041.

腔隙性脑梗死(LI)是因大脑半球或脑干深部的小穿通动脉闭塞导致相应供血区神经功能缺损的临床综合征[1]，常因没有明显的临床症状而作为沉默型脑梗死未引起足够的重视。随着对LI的研究深入，LI等脑小血管病引起的血管性认知功能障碍(VCI)近年来得到了更多研究，VCI包括3期：非痴呆性血管性认知功能障碍(VCIND)、血管性痴呆(VD)和混合性痴呆(MD)[2]。VCIND既是VCI的重要亚型，又常为起病早期。本研究着重对LI后VCIND患者的认知功能损害特点和影响因素进行研究，为认识、预防、早期干预该病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择新疆医科大学第一附属医院神经内科2015年12月—2016年6月住院的LI患者120例，患者均经颅脑MRI或CT检查确诊；其中男59例、女61例，平均年龄67岁；根据认知功能分为对照组(NC组，44例)和VCIND组(76例)；NC组男24例、女20例，VCIND组男35例、女41例。纳入患者均签署知情同意书，并经过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 病例纳入标准 VCIND组：(1)符合2013年脑小血管病诊治专家共识组提出的LI诊断标准[3]，即急性期LI在弥散加权像(DWI)上可表现为边界清晰的圆形、椭圆形或裂隙状,T1 加权像(T1MI)上呈低信号,T2 加权像(T2WI)及FLAIR序列图像上呈高信号;慢性期LI则在T1WI及FLAIR序列图像上均为低信号，直径<20 mm；(2)有认知功能减退的主诉或有知情人提供的认知功能减退病史；(3)认知功能量表检查至少有一项认知领域损伤的客观证据：简易精神状态检查量表(MMSE)评分标准为文盲17分，小学20分，初中及以上24分；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<25分[4]，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分<2分；采用简短照料者调查问卷(Short IQCODE)评价发病前无认知功能障碍。

NC组：符合LI的诊断标准[3]，无认知功能障碍主诉，总体认知功能正常，神经系统检查无失认、失语等其他认知功能损害，MoCA评分≥25分，MMSE评分27分；NIHSS评分<2分，Short IQCODE评价发病前无认知功能障碍。

1.3 病例排除标准 既往存在严重的认知功能障碍；患有其他可影响认知功能的疾病，如脑炎、癫痫、肿瘤、多发性硬化、精神疾病、甲状腺功能低下、酗酒或滥用药物、恶性肿瘤、脑创伤史、贫血、营养不良、萎缩性胃炎、胃大部切除术等；严重的视力、听力障碍，严重的失语或肢体力弱影响检查者，长期服用精神疾病药物，严重的颅脑创伤史、脑卒中及脑出血病史，精神分裂症，糖尿病伴严重并发症及严重的心、肝、肾功能障碍等。

1.4 一般资料收集 详细记录一般资料，包括年龄、性别、受教育年限、高血压史、糖尿病史、高同型半胱氨酸血症史、短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟史、饮酒史。

1.5 神经影像学检查

1.5.1 颅脑CT血管成像或全脑血管造影术检查 评估颈内动脉及椎动脉颅内外段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉的血管狭窄程度，依据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除临床试验(NASCET)分级方法[5]，头颈动脉狭窄程度(%)=(1-狭窄段动脉直径/狭窄远端正常动脉直径)×100%。头颈动脉狭窄程度分为4级：1级，无狭窄或血管斑块；2级：狭窄率<50%；3级：狭窄率50%～69%；4级：狭窄率70%～99%或完全闭塞。

1.5.2 颅脑MRI检查 采用3.0T整体成像的磁共振系统获取T1WI、T2WI、FLAIR、DWI等序列图像，根据T2及FLAIR序列图像进行视觉量表评估，按照脑白质病变评分方法[6]，分为脑室旁脑白质高信号(PVWMHs)及深部脑白质高信号(DWMHs)。PVWMHs评分标准：(1)0分：无病变；(2)1分：帽状或者铅笔样薄层病变；(3)2分：病变呈光滑的晕圈；(4)3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部脑白质。DWMHs评分标准：(1)0分：无病变；(2)1分：点状病变；(3)2分：病变开始融合；(4)3分：病变大面积融合。

1.6 MoCA评分 患者入院明确诊断后由经过专业培训的神经内科医生评估MoCA总分及各维度评分。

2 结果

2.1 一般资料及MMSE评分比较 两组患者的年龄、受教育年限、高血压史、MMSE评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 头颈动脉狭窄程度及脑白质病变评分比较 两组患者的头颈动脉狭窄程度及DWMHs评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者PVWMHs评分比较，差异无统计学意义(P0.05，见表2)。

2.3 MoCA评分比较 两组患者MoCA评分总分、视空间和执行功能、命名、注意力、抽象、延迟回忆、定向力评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 LI后VCIND影响因素的Logistic回归分析 以年龄(赋值：实测值)、性别(赋值：女=0，男=1)、受教育年限(赋值：实测值)、高血压史(赋值：无=0，有=1)、吸烟史(赋值：无=0，有=1)、头颈动脉血管狭窄程度(赋值：1级=0，2级=1,3级=2,4级=3)、PVWMHs评分(赋值：0分=0，1分=1，2分=2，3分=3)、DWMHs评分(赋值：0分=0，1分=1，2分=2，3分=3)为自变量，以LI后VCIND(赋值：否=0，是=1)为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄，头颈动脉狭窄程度为3、4级，DWMHs评分为3分是LI后VCIND的危险因素，受教育年限是LI后VCIND的保护因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

LI作为脑小血管病的特征目前已得到了广泛的认可，值得关注的是随着对LI了解的深入，除了感觉、运动、构音等功能受损之外，越来越多的研究表明其对于某些特定区域的认知功能损害有独立影响，易引起执行能力降低、延迟记忆力减退、注意力减退、抽象逻辑思维欠佳等症状[7]；有研究显示，许多无明显症状的LI患者在新发脑梗死时无明显的症状，但在发病2～3年后出现认知功能下降，严重时发生痴呆，而随着时间的进展和其他因素如复发因素、血管狭窄、脑白质变性及高血压等的影响导致认知功能持续下降[8]。

表1 两组一般资料及MMSE评分比较

注：a为u值，b为χ2值，c为t值；NC组=对照组，VCIND组=非痴呆性血管性认知功能障碍组，TIA=短暂性脑缺血发作，MMSE=简易精神状态检查量表

表2 两组患者头颈动脉狭窄程度及脑白质病变评分的比较〔n(%)〕

注：PVWMHs=脑室旁脑白质高信号，DWMHs=深部脑白质高信号

表3 两组患者MoCA评分比较(分)

注：a为u值

表4 LI后VCIND影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for VCIND after LI

变量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI年龄(岁) 0.0990.0367.3730.0071.104(1.028, 1.185)性别-0.4640.7790.3540.5521.590(0.345, 7.327)受教育年限(年)-0.4170.10615.620<0.0010.659(0.536, 0.810)高血压史0.6480.7270.7931.9110.373(0.459, 7.952)吸烟史0.3500.8920.1540.1951.419(0.247, 8.146)头颈动脉狭窄程度 2级0.1180.8240.0200.8861.125(0.224, 5.652) 3级2.2511.0824.3250.0389.494(1.138,79.189) 4级2.7221.2534.7170.03015.216(1.304,177.515)PVWMHs评分 1分-0.4991.0420.2290.6320.607(0.079, 4.679) 2分-0.3731.2660.0870.7680.689(0.058, 8.235) 3分-1.5151.1241.8150.1780.22(0.024, 1.992)DWMHs评分 1分0.0040.9850.0000.9971.004(0.145, 6.926) 2分1.4601.2031.4730.2254.304(0.408,45.461) 3分2.6681.0965.9300.01514.416(1.683,123.473)

LI的病因常为小穿通动脉的硬化或玻璃样变性，年龄和高血压史常为动脉硬化或玻璃样变性的危险因素，LI后VCIND亦受年龄和高血压的影响，本研究Logistic回归分析结果显示年龄为LI后VCIND的危险因素，受教育年限是其保护因素，未显示高血压史是其危险因素。尽管目前并无受教育年限对LI后认知功能影响的流行病学数据，但从本研究中可见NC组的受教育年限长于VCIND组。

本研究结果显示，NC组和VCIND组在MoCA总分及视空间和执行功能、命名、注意力、抽象、延迟回忆、定向力评分间有明显差异，而在语言评分间无明显差异，与顾克金等[9]的研究结果相似。额叶病变等对执行功能的损害可能与前额叶皮质及皮质下回路损害相关，而对于老年群体，执行功能损害是其主要特点，因此，尽管传统意义上认为LI后的预后相对较好，运动障碍等损害较轻，但对于发现无明显局灶症状的LI患者，进行早期MoCA筛查并对其受损的认识功能进行强化锻炼及积极干预，防止认知功能损害的进一步加重非常重要。

脑白质病变又称为脑白质疏松、脑白质高信号，常表现为CT或MRI T2WI/FLAIR序列图像中双侧侧脑室旁及半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点状或斑片状改变为特征的临床综合征，目前已有数项研究证实其与认知、执行等功能障碍相关[10]。本研究采用Fazekas脑白质病变评分方法对脑室旁及深部脑白质病变进行评分，结果显示，两组间PVWMHs评分间无明显差异，而DWMHs评分间差异明显，Logistic回归分析结果显示，DWMHs评分为3分是LI后VCIND的危险因素，与SORIANO-RAYA等[11]研究结果一致。脑白质变性会引起颅内联络纤维及投射纤维的损害，减慢神经信号传导速度，从而导致不同大脑区域的信息传递减缓或中断，使信息处理速度减慢，造成不同区域的认知功能损害。皮质下或深部的脑白质病变是执行功能、言语流畅度、视空间能力及精神运动处理速度的危险因素[12]，分析原因为弓形U型纤维的短程皮质-皮质的连接中断，影响了额叶-皮质传递的完整性。尽管也有研究提出脑室旁脑白质病变更容易影响完整的纤维结构，且集中在脑室旁的脑白质变性可能更容易破坏皮质传递的信息，认为两种部位的脑白质变性与认知功能均有关系[13]，但这可能与样本量较少有关，值得更多大样本、多中心的研究证实。

LI常由小血管病变因素导致，但血管狭窄或闭塞等原因造成脑血流量降低是导致并使LI患者认知功能障碍进一步加重的重要原因之一。本研究结果显示，头颈动脉狭窄程度为3、4级是LI后VCIND的危险因素，这与既往关于血管狭窄与认知功能关系的研究结果一致[14]。脑血管狭窄可导致脑组织慢性低灌注，由于脑组织缺血、缺氧，局部神经元有氧代谢受到抑制，无氧酵解代偿性激活使神经元处于低能量状态，继发病理改变[15]，而动物模型已证实慢性脑组织缺血可引起大脑皮质萎缩、皮质和海马神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和毛细血管床破坏等组织病理学改变，在缺血或慢性低灌注后造成的脑白质变性等改变继续通过其他方式损害传导纤维而引起不同领域的认知功能的损害[16]。有研究指出，对于以颈内动脉重度狭窄为主的患者行血管内支架植入术前及术后进行相应的认知功能评估发现，术后通过提高颅内脑血流的灌注改善部分认知功能，也从侧面证实了血流灌注对颅内缺血后认知功能的重要性[17]。在脑血管狭窄较轻时，由于颅内存在Willis环等在一定程度上可以通过代偿血流灌注，前后循环发生狭窄时可以通过交通动脉的开放以改善侧支循环，但中度以上的血流减少后，病变程度更重、累及范围更大可能引起LI患者特定认知区域的损害。

本研究初步探讨了LI后VCIND的临床特点及影响因素，重度的深部脑白质变性及3、4级的头颈动脉狭窄对患者的认知功能影响较为明显，但本研究存在样本量相对较少、认知评估量表存在一定的主观性及未能进行长期有效的随访等不足。随后的研究中将在扩大样本量的基础上进行不同时间段的随访，进行更加深入的研究以更科学地讨论LI后VCIND的影响因素。

作者贡献：何丹进行文章的构思与设计、数据整理、统计学处理、撰写论文；杜磊、郝晨光进行数据收集、文章的可行性分析；张小宁进行研究的实施与可行性分析，英文的修订；马建华进行文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Clinical Characteristics and Influencing Factors of Vascular Cognitive Impairment Not Dementia after Lacunar Infarction

HEDan1,DULei1,MAJian-hua1*,ZHANGXiao-ning2,HAOChen-guang1

1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China2.DepartmentofNeurology,XinjiangUygurAutonomousRegionHospitalofTraditionalChineseMedicine,Urumqi830054,China

*Correspondingauthor:MAJian-hua,Professor,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:mjh9191@163.com

Objective To explore the clinical characteristics and influencing factors of vascular cognitive impairment not dementia(VCIND) after lacunar infarction(LI).Methods According to the diagnostic criteria of LI,135 patients from Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from December 2015 to June 2016 were recruited to be scored in reference to related cognitive neural scale.76 patients with VCIND and 44 patients in normal cognitive state were screened out into VCIND group and control group(NC group) respectively.Age,gender,years of education,history of hypertension,history of diabetes mellitus,history of hyperhomocysteinemia,history of transient ischemic attack,smoking history,drinking history,grading of intracranial and carotid artery stenosis,score of white matter lesion and score of cognitive function of patients in the two groups were compared,and the relationship between the above factors and VCIND after LI was analyzed.Results There were significant differences in age,years of education,history of hypertension,the score of mini-mental state examination(MMSE) and Montreal cognitive assessment(MoCA) of patients between the two groups(P<0.05).The grading of intracranial and carotid artery stenosis and the score of DWMHs in NC group were better than those in VCIND group(P<0.05).The vascular stenosis degree of 3rd and 4th grade,and DWMHs of 3 scores were the risk factors of VCIND after LI,and years of education was the protective factor of VCIND after LI(P0.05).Conclusion The cognitive impairment of patients with VCIND after LI is manifested in visual space,executive function,naming,attention,abstraction,and ability of delayed recall,and vascular stenosis degree of 3rd and 4th grade in head and neck,and deep white matter lesion are associated with cognitive impairment of patients with VCIND after LI.

Infarction,lacunar；Cognition disorders；Dementia,vascular；Neuropsychological test

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2015211C085)

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.004

2016-11-20；

2017-01-25)

1.830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院神经内科

2.830054新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区中医医院神经内科

*通信作者：马建华，教授，主任医师，硕士研究生导师；E-mail：mjh9191@163.com