基于电子病历系统的医务管理路径探索

罗季芳

摘要近年来，随着我国科技技术的不断发展和进步，集成存储了医院各临床子系统以及患者的诊疗过程全部信息的电子病历系统已成为数字化医院的核心。以电子病历系统为平台，将医院相关管理内容有序的嵌入到电子病历系统，并对其执行过程全程监控、关键环节重点监察，将有利于医务管理的高效化、路径化，为医院制定更契合自身实际情况的本土化临床路径提供可靠依据。

关键词电子病历系统医务管理路径探索

医务管理路径，具体来说是指近年来发展起来的一种，通过建立、监督、修正特定疾病、手术入院到出院标准化诊疗过程，将医疗质量和医疗效益有机结合，进而实现医疗质量全面提升、医疗资源高效利用目的的新型醫疗质量管理新模式。随着医院信息化建设的不断深入，电子病历系统目前已成为医院数字化建设的核心，电子病历系统几乎储存了医院所有的医疗数据，是医院管理、医学科研的重要支撑，然而目前我国医院管理对于电子病历系统的利用度却并不高，系统中的大量数据资料几乎未被访问，导致“数据丰富，信息贫乏”现象广泛存在。为此，本研究以电子病历系统为基础，分析了现阶段我国医院电子病历系统利用现状，对医务管理路径进行了探索，并提出了几点意见与建议。

一、电子病历概述

病历是包含患者就诊过程中入院记录、出院记录、检查检验报告、病程记录、护理记录等内容在内的资料，电子病历即是将以上资料录入到计算机系统之中，并由系统对其进行整理和分析的服务记录。我国卫生部对电子病历的定义为：医疗机构对患者或保健对象的临床诊断治疗和指导干预的、数字化的医疗服务记录，是居民在医疗机构历次就医过程中产生的，被完整、详细记录的临床信息资源。

现阶段，我国广泛使用的电子病历系统基本上都不是一个独立于的新系统或具体的业务系统，而是依托于医院信息系统建立的集成管理平台。相较于传统的纸质病历，电子病历优势众多，首先能够动态、及时、自动、准确的获取临床信息；其次，能够使病历书写更加规范、病历内容更加完整性；第三，可实现信息资源共享，提高医院工作效率；最后，能够显著提高医疗质量，降低医疗事故发生率。

二、电子病历质量监控与管理

在关于医院管理的相关医疗制度中，超过半数的内容均与患者病历有关，因此对医院电子病历的有效监控和管理是实现医务管理路径化的重要途径，不仅有利于医疗活动的有效落实，同时可改变传统末端管理的方式为过程管理，实现管理的主动性，提高医务管理效率。完善医院电子病历质量的监控与管理可从以下几方面入手：

（一）术前管理

在危重患者进行抢救或接受大手术之前，相关医护人员之间必要的讨论与会诊是必不可少的，完善电子病历系统的术前管理，首先，应将医护人员之间术前讨论和会诊的内容完整的记录在患者电子病历之中；其次，严格记录在案内容的修改程序，原则上严禁修改，但若确有特殊情况必须改动，可报经科主任批准后申请修改，修改内容应当有医院医务部进行详细审阅后通过，同时完整记录修改内容和修改原因。

（二）时间节点管理

对于一些对于时间要求较严格的医疗行为进行有效的时间节点管理，是确保患者治疗效果和治疗质量的关键。为此，医护人员应当根据患者实际情况和治疗情况对患者的时间节点进行分析，并将其记录在患者电子病历之中，有电子病历发出时限的提醒或报警，避免医疗事故的发生；此外，还应完善对于电子病历时间节点设置的监管，要求医护人员严格按照所设定的试点节点进行相应的医务工作，若超过设置时间的节点限制，则自动扣分。

（三）会诊管理

完善电子病历系统会诊管理，规定会诊时限，对于常规会诊，要求医护人员在患者申请会诊后的48h内完成；对于急会诊，要求医护人员在患者发生会诊申请后的10 min内完成，其余资料的补录在发生会诊申请后的60min内完成。

三、基于电子病历系统的医务管理路径

（一）建立完善医疗安全事件上报制度

建立完善医疗安全事件上报制度，即将医疗安全事件上报入口设置在电子病历系统之中，每位医师自行设置登录信息，定时或不定时的上报本科室以及科室存在或发生的医疗安全事件，若举报属实，则给予举报者一定的奖励，以提高医师的举报医师，减少或杜绝医疗安全事件的发生率。

（二）建立完善手术分级管理自动化系统

建立完善手术分级管理自动化系统，在电子病历系统中设置手术分级管理制度，实现手术级别申请的自动监控，当医师所申请的手术级别超出范围时，系统自动提示，避免医师申请的手术超出专业、技术范围，导致医疗事故发生。

（三）建立完善医务通告下发信息化系统

建立完善医务通告下发信息化系统，在医院电子病历系统设置公告栏，医务部通过公告栏下发相关的通知和通告，通告下发的信息化。同时设置通告自动弹出系统，即当医生进入系统时通告便自动弹出，提醒浏览，确保信息有效传递。

四、结语

基于电子病历系统的医院管理路径化，不仅有利于医生诊疗行为的规范、患者平均住院天数的降低，同时能够显著减少医疗成本，使医疗服务更具系统性和完整性。