丙泊酚静脉麻醉后对哺乳婴儿的安全性分析

王树娟 魏玲 贾文平

·论著·

丙泊酚静脉麻醉后对哺乳婴儿的安全性分析

王树娟 魏玲 贾文平

目的 观察丙泊酚用于哺乳期患者无痛人工流产手术的麻醉，正常哺乳对乳儿的影响。方法 选择哺乳期接受无痛人工流产手术的患者及其哺乳小儿50对。随机分为A、B组，每组25对。患者在全凭丙泊酚静脉麻醉下进行人工流产手术，试验组患者术后即正常哺乳，B组患者手术结束后24 h内用电子吸奶器泵出并丢弃乳汁，在此时期幼儿食用母乳代用品。分别记录术后1、4、12、24 h内不同时段哺乳小儿平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)。结果 A组乳儿在1、4、12、24 h时MAP、HR、RR与B组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 丙泊酚用于哺乳期女性的无痛人工流产术后正常哺乳对于哺乳期婴儿的生命体征没有明显影响；丙泊酚用于哺乳期女性的无痛人工流产术后正常哺乳对于哺乳期小儿是安全的。

丙泊酚；哺乳期；乳汁；幼儿；生命体征

随着人民生活质量的不断提高，无痛人工流产手术已经被普遍应用。无痛人工流产手术的麻醉有多种药物选择，丙泊酚对产科患者是一种理想的诱导药物，缘于它的作用时间短、快速代谢成没有活性的代谢产物及其所具有的可能止吐的药效。基于这些优点，丙泊酚已成为各级医院临床医师的首选用药[1]。哺乳期患者意外怀孕要求终止妊娠者在无痛人工流产手术中占有一定比例，针对哺乳期这一特殊患者群，由于缺乏其人体代谢后经乳汁排泄的药理过程以及乳儿口服摄取后的药理毒理等临床资料，医生宁求稳妥而建议哺乳期女性泵出并且丢弃手术后24h内的母乳，也不愿意冒险通过母乳的方式给这些婴儿不安全的药物暴露[2]。而在这24h内，哺乳期幼儿不得不被动接受24h母乳替代品并因此给幼儿带来断乳伤害，甚至因此罹患疾病。麻醉所公认的临床指导用药曾明确提出哺乳期慎用的概念，而实际临床工作中，慎用往往是基于没有明确研究结论下的谨慎态度，并不等同于有明确数据论证下的禁用。另外，用于丙泊酚有着其他药物不可替代的优越性，相当一部分麻醉医师并没有或者有意忽略把哺乳期作为手术麻醉前的常规问诊项目，这些原因造成丙泊酚在哺乳期患者中仍有较多应用，而临床未见有相关不良报道。这些现存的丙泊酚使用混乱的情况使临床医生对正在哺乳期的母亲使用丙泊酚是否适宜？术后正常哺乳对乳儿是否安全没有一个统一的认识。本文旨在通过临床观察探讨这一问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择哺乳期怀孕自愿终止妊娠患者及幼儿志愿者50对，随机分为A、B组，每组25对。其中A组婴儿为观察组，B组婴儿为对照组。接受手术患者22～40岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重45～70kg，平均56kg，排除对丙泊酚或其赋形剂过敏、胃食管返流、消化性溃疡、食道裂孔疝及BMI大于28kg/m2的患者。幼儿4～12月龄，均为足月单胎，ASAⅠ～Ⅱ级，出生时apger评分8～10分，无消化道疾病。2组幼儿月龄、体重、体质差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿月龄、体重及其他情况比较 n=25,人(%)

1.2 方法 患者于术日晨使用药物前最后一次哺乳幼儿，吸空双乳，术前8h禁食水。入室后常规开放静脉，吸氧，监测BP、SPO2。麻醉实施方法：丙泊酚 2mg/kg诱导，待睫毛反射消失后开始手术，手术持续时间2～10min，用药总量100～200mg，平均150mg。50例手术过程均顺利，手术结束后麻醉恢复顺利，待完全清醒2h后正常进食进饮。A组患者分别于术后1、4、12、24h对小儿进行哺乳，分别获取婴儿在各时间节点接受哺乳30min后MAP、HR、RR的数值。B组患者于术后24h用电动吸奶器人工泵出并丢弃乳汁，直至术后24h再对婴儿进行哺乳，24h内小儿食用母乳替代品。作为对照组观察对象，分别于相同时间节点进食并获取进食30min时相关生命体征数据。

2 结果

2.1 2组婴儿术后MAP情况比较 2组婴儿哺乳前后MAP无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别T1T2T3T4A组53±2.154±2.050±2.153±2.1B组55±1.453±1.753±1.053±1.7

2.2 2组婴儿术后HR情况比较 2组婴儿哺乳前后HR无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组婴儿术后HR情况比较 n=25,次

2.3 2组婴儿术后RR情况比较 2组婴儿哺乳前后RR无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组婴儿术后RR情况比较 n=25,次

2.4 不良反应A组婴儿哺乳后24h内正常作息及玩耍，无恶心、呕吐、嗜睡等明显不适症状；B组25名婴儿有20名有因不适应哺乳习惯改变而明显出现哭闹，拒食拒饮现象，给家长带来不便。

3 讨论

母乳喂养是婴幼儿在生命早期获取营养的最佳途径，母乳喂养对母亲和婴儿积极的影响已经被很好地诠释了[3,4]。某些药物在哺乳期使用被认为可以通过母乳代谢并且可累积达到危险剂量,进而通过母乳排泄间接影响幼儿。由于担心药物会通过哺乳的方式伤害她们的婴儿，因此既建议哺乳期女性避免使用许多药物，又建议用药后避免哺乳婴儿，这是我们临床医生把哺乳期患者列为特殊人群的原因。但由于研究哺乳期女性的药代动力学过程困难，通常这些过于谨慎的建议由健康机构提供，而不是由掌握使用药物后母乳喂养安全性的医疗机构完成，这样难免有失偏颇。尽管认识到母乳喂养的社会和医疗收益，但是对于许多临床普遍应用的药物却在哺乳期妇女使用后母乳的安全性方面了解甚少，丙泊酚即为其中之一，现存的科研少有对其临床观察和科学论证。

丙泊酚的作用机制主要是通过激活γ-氨基丁酸(GABA)受体-氯离子复合物，常规剂量时增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏，从而抑制中枢神经系统[5]。现有的药理实验表明，丙泊酚在体内清除迅速，总清除率约2L/min。 药物清除的代谢过程主要在肝脏，形成没有活性的丙泊酚葡糖苷酸结合物(40%)、相应的对苯酚及4-硫酸盐结合物，代谢产物通过尿排泄(约88%)。不到0.3%的药物以原形由粪便排泄[6]。丙泊酚在人体的代谢迅速而完全，代谢途径多样化[7]，它也同许多药物一样可出现于哺乳期女性乳汁中，进而使哺乳后小儿受到间接影响。医学证明，婴幼儿的肝脏肾脏清除药物的能力均较差，血-脑屏障发育不全，有些药物在中枢神经系统中的蓄积量比成人高20%～100%[8]。而麻醉药物丙泊酚在体内虽有其他代谢途径，但是经肝代谢经肾排泄仍为其主要代谢方式[9]。有研究证明，丙泊酚用于儿童诱导后无论是吸入麻醉药,还是维持,会导致心率减慢,心率下降10%～20%,但丙泊酚本身对窦房结及房室结功能无明显影响，因此建议3岁以内儿童慎用。婴幼儿的这些生理特性和丙泊酚的药理特点以及其在哺乳期患者体内的代谢过程使医生在哺乳期患者使用丙泊酚时顾虑重重。由于母乳喂养母婴随机临床试验的困难性，麻醉药物在人类母乳转运的数据馈乏。现有的资料依旧仅限于个案、小样本观察和动物实验，是否准确地反映了哺乳期女性的状况还没有完全确定[10,11]。

一方面是丙泊酚缺少哺乳期用药安全的循证数据，而另外一方面，处于哺乳期女性又同普通人一样不可避免的会罹患各种疾病。这些知识的缺乏导致了需要麻醉药物治疗的母亲不自主地接受那些担心这些药物对婴儿有不利影响的医护人员的保守建议，放弃母乳喂养[12]。这为麻醉后幼儿的哺乳问题带来麻烦。所有这些现存的矛盾亟待临床科学论证。

近年来，随着医学的发展，丙泊酚已被广泛用于儿科临床。过去该药仅用于3岁以上小儿，现在这一年龄限制已被打破。文献及临床多方报道，丙泊酚中、长链脂肪乳已经被安全用于大于1个月新生儿，而国外对于小儿丙泊酚药代动力学早有研究[13]。有研究认为，丙泊酚为一种静脉注射麻醉药，口服给药无活性[14]。在一项研究中，21位择期剖宫产患者，均给予2.5mg/kg丙泊酚全麻诱导，分娩2h后，母乳中丙泊酚浓度可以忽略不计。认为丙泊酚具有口服生物利用度低和在婴儿中快速代谢的特性，术后立即母乳喂养是安全的[15]。而一项旨在观察口服丙泊酚对小鼠的麻醉作用与安全性的研究结果表明，小鼠口服丙泊酚半数有效剂量为ED50：208.33mg/kg，半数致死量为LD50:835.8mg/kg[16]。这从动物实验的角度说明丙泊酚经消化道摄取率非常低，安全剂量范围非常广。

药物转运到母乳中依赖于其药理学特性，包括蛋白结合率、脂溶性、分子量、pKa、母体的血浆药物浓度[17]。一般来说，脂溶性高、蛋白结合少、分子量低且pKa高的药物比较容易进入母乳。药物进入母乳的通道绝大多数是因母体血浆药物浓度高低被动扩散实现，极少类药物通过主动转运进入母乳。分析哺乳期人工流产手术的麻醉，总用药量较小(平均150mg)，母体内血药浓度较低，经人体代谢后所分泌的母乳中所含药物浓度更低，乳汁哺乳乳儿后经首过效应，摄取入乳儿体内的具有药理活性，可能会对幼儿造成不良反应的药物成分则更低；在乳儿体内代谢时，丙泊酚本身有肝外代谢和肾外排泄途径，即使是肝功能发育不全的婴幼儿也有药物代谢降解的途径[18]。综合以上观察及分析，本研究给外科和麻醉医生提供了应用丙泊酚后母乳安全性的数据支持：给予单一剂量后的24h，麻醉复苏后母乳喂养不应被打断，丙泊酚用于哺乳期妇女术后正常哺乳对于哺乳期小儿的生命体征没有明显影响，对健康哺乳小儿是安全的。

1 王树娟，贾文平,孟彦波,等.丙泊酚在哺乳期妇女终止妊娠中的应用.河南中医,2013,38：505.

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12ItoN,ItoK,KoshimichiH,etal.ContributionofProteinBinding,LipidPartitioning,andAsymmetricalTransporttoDrugTransferintoMilkinMouseVersusHuman.PharmaceuticalResearch,2013,30:2410-2422.

13 李军.异丙酚在小儿麻醉中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17：276.

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15DaillandP,CockshottID,LirzinJD,etal.Intravenouspropofolduringconcentrationsinbreastmilk,andneonataleffects.Apreliminarystudy.Anesthesiology,1989,71:827-34.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.037

054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科

贾文平,054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科;

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2016-10-19)