两种胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响

李远乾 李锋 刘侃

·论著·

两种胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响

李远乾 李锋 刘侃

目的 探讨远端胃切除术和全胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响。方法 选取收治的远端胃癌患者100例，随机分为对照组和观察组，每组50例。分别采用全胃切除术和远端胃切除术治疗；比较2组患者围手术期临床指标，随访生存率，随访EORTC QLQ-C30评分及术后并发症发生率等。结果 观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者术中淋巴结清扫数目显著多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者随访1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者随访3年和5年生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者随访EORTCQLQ-C30评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 相较于全胃切除术，远端胃切除术治疗远端胃癌可有效降低手术创伤程度，加快病情康复时间，提高远期生存率，且未增加术后并发症发生风险。

远端胃切除术；全胃切除术；远端胃肿瘤；治疗结果

胃癌是临床常见消化道恶性肿瘤类型之一，患者早期症状多隐匿，超过80%确诊时已属进展期。目前对于进展期胃癌治疗常规行全胃或远端胃局部切除联合淋巴结清扫术式，但对于何种术式在临床疗效及安全性方面更具优势仍存在较大争议[1,2]；《日本胃癌处理规约》认为在无法保证近端切缘与肿瘤距离情况下应尽量行全胃切除，但该术式尽管可有效降低局部复发和残胃癌发生几率，但术后对患者正常饮食功能具有明显影响[3]。本研究以我院收治的远端胃癌患者100例作为研究对象，分别采用全胃切除术和远端胃切除术治疗；比较2组患者围手术期临床指标，随访生存率，随访EORTCQLQ-C30评分及术后并发症发生率等，探讨远端胃切除术和全胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年3月至2015年3月收治的远端胃癌患者100例，随机分为对照组和观察组，每组50例；对照组患者中，男32例，女18例;年龄54～76岁，平均年龄(65.15±4.73)岁；肿物平均直径(4.34±0.87)cm；依据分化程度划分，高分化6例，中分化18例，低分化26例；依据TNM分期划分：Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。观察组患者中，男38例，女12例；年龄54～74岁，平均年龄(64.33±5.59)岁；肿物平均直径(4.41±0.89)cm；依据分化程度划分，高分化9例，中分化16例，低分化25例；依据TNM分期划分，Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期21例；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①经胃镜病理活检确诊胃癌；②术后病理活检符合R0切除；③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准:①远处转移；②既往上腹部手术史；③术前已行规范化疗；④精神系统疾病；⑤出血性疾病；⑥重要脏器功能障碍；⑦临床资料不全。

1.3 治疗方法 2组患者手术均由同一组手术医师完成，患者行气管内插管全身麻醉，仰卧两腿分开位下以常规弧形五孔法置入Trocar；全面探查腹腔并明确肿瘤位置；首先离断大网膜翻起胃部头侧，夹闭离断胃网膜左动静脉，对第4s观察组淋巴结进行清扫; 其次剥离暴露胃网膜右动静脉，对第6组淋巴结进行清扫，再之剥离胰腺被膜，切断胃左动静脉，对第7、8a及9组淋巴结进行清扫; 同时游离解剖肝胃韧带及胃右动静脉，对第5组淋巴结进行清扫；最后离断肝胃韧带，对第1、3组淋巴结进行清扫[5,6]；术者于幽门下方游离并吻合十二指肠，上腹部正中切开，切口长度5～6cm，提拉胃部至切口外完成切除，其中对照组患者行全胃切除，观察组患者则行远端胃大部切除，吻合方式采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式。

1.4 观察指标 (1)记录患者围手术期临床指标，计算平均值；包括手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目及住院时间；(2)随访5年，记录患者1年、3年及5年生存例数，计算百分比；(3)生活质量评价采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30问卷调查(EORTCQLQ-C30)[7]，分值越高提示生活质量越差；(4)记录患者术后并发症发生例数，计算百分比；包括肺部感染、切口感染、肠梗阻、腹腔出血及发热等。

2 结果

2.1 2组患者围手术临床指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者术中淋巴结清扫数目显著多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术中淋巴结清扫数目(个)住院时间(d)对照组230.73±49.17254.33±30.2527.13±6.828.87±3.97观察组194.15±34.61*187.15±19.61*23.65±4.68*6.53±2.42*

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者随访生存率比较 2组患者随访1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者随访3年和5年生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者随访生存率比较 n=50,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者随访EORTCQLQ-C30评分比较 观察组患者随访EORTCQLQ-C30评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者随访EORTC QLQ-C30评分比较 n=50,分

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较 n=50，例(%)

3 讨论

流行病学研究显示，世界范围内每年因胃癌死亡病例数接近100万，而其中50%～55%发生于我国；目前我国胃癌发病率和发病人数均呈逐年增高趋势，2015年新发病例数已超过60万[8,9]。最新美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南认为胃癌特别是早期胃癌治疗应以手术切除为主，而腹腔镜根治术式已逐渐取代开腹根治术式成为临床治疗首选[10]。腹腔镜胃癌根治术具有手术创伤轻、腹腔内脏器影响小及术后恢复时间短等优势，且在延长生存时间和改善远期预后方面优于传统开放根治术式[11]；而随着腔镜技术改进及操作技巧熟练度增加，腹腔镜胃癌根治术已由早期胃癌领域普及至进展期胃癌；但对于远端胃癌患者腹腔镜下行局部切除还是全胃切除方面更具临床收益优势国内尚缺乏相关随机对照研究。

本次研究结果中，观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，提示远端胃切除术用于远端胃癌患者治疗具有操作耗时少、微创及术后恢复快等优势；2组患者随访1年生存率比较差异无显著性(P>0.05)；观察组患者随访3年和5年生存率显著高于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，显示两种胃切除术式用于远端胃癌治疗在近期疗效方面效果接近，但远端胃切除术应用可有效提高远期生存率，延长总体生存时间，与以往研究结果[12]相近；同时观察组患者随访EORTCQLQ-C30评分显著低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，证实远端胃切除术治疗远端胃癌能够有效改善日常生活质量，提高临床收益；有研究显示，全胃切除术后因饮食受限、吞咽困难及反流症状，极易诱发患者出现营养障碍及贫血[13]，这可能是其导致术后生活质量下降主要原因。

研究结果中，对照组患者术中淋巴结清扫数目显著多于观察组，差异具有显著性(P<0.05)，说明全胃切除术较远端胃切除术可增加术中淋巴结清扫数目；部分学者研究证实，对于胃癌特别是Ⅲ～Ⅳ期患者行扩大淋巴结清扫术有助于延长生存时间，降低复发转移率[14]，但在远端胃癌方面是否具有相同疗效尚存在一定争议；而尽管本次研究中对照组清扫淋巴结数目增加，但在远期生存率方面并无优势，故笔者认为对于远端胃癌患者行常规D2淋巴结清扫即可，无需进行扩大淋巴结。

研究结果中，2组患者术后并发症发生率比较差异无显著性(P<0.05)，提示远端胃癌患者行远端胃切除术治疗并未导致并发症发生几率增加，与以往研究结论[15]不一致；笔者认为这可能与手术操作熟练程度、年龄及身体机能差异关系密切。

综上所述，相较于全胃切除术，远端胃切除术治疗远端胃癌可有效降低手术创伤程度，加快病情康复时间，提高远期生存率，且未增加术后并发症发生风险。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.028

727031 陕西省铜川市人民医院(南院)质控科(李远乾)，外一科(李锋、刘侃)

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1002-7386(2017)06-0896-03

2016-09-21)