单通道与双通道椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床效果比较

曲宪芳 杨恺

·论著·

单通道与双通道椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床效果比较

曲宪芳 杨恺

目的 比较单通道与双通道经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果。方法 选择住院并行手术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者62例。采用随机数字表将其分为单通道组(共30例，32椎体)和双通道组(共32例，33椎体)，分别采用单通道与双通道PKP 治疗并进行随访。观察并比较2组患者手术时间和骨水泥灌注量及疼痛缓解情况、功能改善情况及并发症的发生率。结果 单通道组患者的手术时间和骨水泥灌注量均明显少于双通道组，差异有统计学意义(P<0.01)；术后2周和1年随访时，VAS及ODI评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)，且2组患者改善幅度比较差异无统计学意义(P> 0.05)；2组患者术中均未发生神经及脊髓损伤，单、双通道组组术后发生骨水泥渗漏3 例和5例，单通道组发生椎弓根内壁穿透2例,其中并发脑脊液漏1例,两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 就短期而言，单通道与双通道椎体后凸成形术对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均有效，但单通道操作对医师技术要求更高 ，风险相对更大。

经皮椎体后凸成形术；骨质疏松性压缩骨折；单通道；双通道

老年骨质疏松性脊柱压缩骨折是老年骨质疏松症最常见的并发症之一，传统治疗长期卧床，骨折导致老年人呼吸功能下降，消化不良，疼痛，生活质量下降等，使患病率和病死率明显增加[1]。近年来新的微创技术椎体后凸成形术(percutaneuskyphoplasty,PKP)，为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗提供了全新的途径[2]，能明显缓解患者疼痛[3],但对PKP是单侧还是双侧椎弓根入路目前还存在争议[4,5]。我科对两种PKP方法进行了前瞻性的对比研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2011年1月至2013年1月共62例骨质疏松性压缩骨折患者随机分为单通道组(共30例，32椎体)和双通道组(共32例，33椎体)。所有患者术前均进行双光能X线骨密度和MRI检查，确认为急性或亚急性骨质疏松性压缩骨折，所有患者均有严重的后背痛。所有的患者无神经症状，均可耐受手术。2组患者的性别比、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。所有手术为我科两位医师完成。

1.2 手术方法 2组患者常规术前准备，取俯卧位，术前C臂机透视确定伤椎位置，选择局部浸润麻醉。单通道组[6]：采用单侧椎弓根入路，在C臂机透视下由后上向前下穿刺，将14G穿刺针于一侧椎弓根外上缘钻入，至针尖达到椎体前中1/3 处退出针芯，依次置入扩张套管、工作套管，透视下使用精细钻扩孔，置入球囊并扩张使骨折复位，使用压力注射器将调制好的骨水泥注入椎体内，当骨水泥达椎体后壁时停止注射，待骨水泥硬化后拔除穿刺针，拔出套管， 缝合切口。双通道组[7]：采用双侧椎弓根入路，穿刺方法同单侧，先行一侧椎弓根穿刺后行球囊扩张后同法处理另一侧，均在透视下双侧同时将骨水泥推注入椎体。术后卧床24h可佩戴腰围下床活动。观察并比较2组患者手术时间、和骨水泥灌注量。

1.3 观察指标

1.3.1 椎体压缩率:椎体压缩率[8]：采用侧位X线片测量椎体压缩部位高度及相应部位上位椎体高度，计算椎体压缩率。椎体压缩率=[1-压缩椎体压缩部位高度/相应部位上位椎体高度]×100%。

1.3.2 临床结果评估:术前分别进行视觉模拟疼痛评分(visualanaloguescore,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评分，评估患者的疼痛程度和功能情况，术后2周及术后1年再次进行VAS和ODI评分，评估患者的疼痛缓解和功能恢复情况，并进行组内前后、组间对比和统计学处理。

2 结果

2.1 2组术前临床资料及手术时间和骨水泥注射量比较 单通道组平均手术时间、骨水泥注射量均低于双通道组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组平均骨密度T值、平均椎体压缩率、VAS评分和ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目单通道组(n=30)双通道组(n=32)P值平均年龄(岁)70.45±3.7269.66±6.050.686平均骨密度T值-3.23±0.67-3.13±1.120.515平均椎体压缩率(%)20.38±5.6321.26±4.670.445平均VAS评分(分)7.90±1.767.81±1.160.628平均ODI评分(分)41.81±4.4940.42±5.720.432平均手术时间(min)31.20±5.2053.15±4.28<0.001骨水泥注射量(ml)3.15±1.234.36±1.14<0.001

2.2 2组术后2周及1年平均VAS和ODI评分比较 2组间术后2周及1年VAS和ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均得到了明显的疼痛改善，基本恢复了骨折前的生活。单通道患者VAS评分从术前的(7.90±1.76)下降至术后2周的(3.39±1.06)和术后1年的(2.28±0.75)，差异有统计学意义(P<0.01)。双通道组从术前的(7.81±1.16)下降至术后2周(2.97±0.68)和术后1年(2.52±0.69)，差异有统计学意义(P<0.01)。单通道组ODI评分从术前的(41.81±4.49)降低至术后2周的(25.31±3.52)和术后1年随访时的(19.43±3.72)，差异有统计学意义(P<0.01)。而双通道组从术前的(40.42±5.72)恢复至术后2周的(26.55±2.22)和术后1年的(20.37±3.32)，差异有统计学意义(P<0.01)。单通道组有3例骨水泥渗漏，双通道组有5例骨水泥渗漏，单通道组发生椎弓根内壁穿透2例,其中并发脑脊液漏1例,但未发生不良结果。见表2。

表2 术后2周及1年的平均VAS和ODI评分 分

3 讨论

有学者比较了经单侧或双侧椎弓根途径注射骨水泥对椎体强化效果的影响,经过生物力学测试表明两者均能增加椎体的强度和刚度，得到相似的生物力学效果，但经双侧椎弓根注射能更好地恢复椎体的强度，而两者在恢复椎体刚度和高度方面则无明显差异[9,10]。假如盲目的追求骨水泥的填充量，有时会带来相反的结果，尤其对于多发骨质疏松的老年患者，成形椎体力学强度升高，弹性模量增大，恢复承重后上下相邻的两个椎体将承受更大的应力，术后邻近椎体发生骨折的风险增加[11]。

经单侧或双侧穿刺治疗的患者术后对疼痛的缓解均比较满意，生活质量较术前有非常明显的提高。2组手术前后VAS和ODI评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，2组间术后改善率比较差异无统计学意义，而术后2周与末次随访时2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。尽管双侧每骨折椎体骨水泥平均注入量[(4.36±1.14)ml]较单侧[(3.15±1.23)ml]多，但2组间术后评分比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。由此可见，患者疼痛的改善率与骨水泥的注入量不成正比。研究表明,若骨水泥渗漏发生在椎间隙,对术后疼痛的缓解无明显影响,但若发生在椎管内,影响神经根,则会带来灾难性的影响[12]。从理论上讲，单通道椎体成形术更容易发生椎弓根内壁破裂和骨水泥渗漏进入椎管内的概率。因此对于单通道椎体成形术而言，穿刺过程中一定要在严格透视下完成，并注意手感，因老年患者骨质疏松严重，加之单通道操作时外倾角度较大，容易穿破椎弓根内壁。

从理论上讲，单通道椎体成形术可以缩短手术时间，减少放射暴露时间，节约患者费用。我们的研究也证明了这点。这一点对于高龄患者、椎体压缩严重的患者及同时有多个椎体需要治疗的患者而言尤为重要[13,14]。

在进行单通道PKP时，就选择哪一侧进针而言，我们的经验，穿刺时应先从压缩较重的一侧进针，在确保安全进针的前提下，穿刺针尾端要有足够的外倾，使穿刺针能够达到或通过椎体中线，以便确保骨水泥能弥散过椎体中线，因为我们在临床中发现，有1例椎体骨折患者骨水泥弥散未过椎体中线，术后即刻疼痛缓解不明显；另外，从压缩较重的一侧穿刺，可以确保压缩的椎体获得最好的撑开复位。

虽然从本研究看，单通道和双通道椎体成形术对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者均获得了良好的临床效果，但单通道操作对医师的技术要求更高，操作风险更大。而且，在骆洪涛等[15]进行的单侧与双侧椎体成形术有效性与安全性Meta分析研究中表明单通道的长期效果不及双通道。

总之，不管单通道还是双通道椎体后凸成形术，就短期而言，对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均能有效缓解疼痛，但长期效果需进一步随访比较。单通道技术要求更高，风险相对更大。

1TheodorouDJ,TheodorouSJ,DuncunTD,etal.PercutaneousballonKyphoplastyforthecorrectionofspinaldefomityinpainfulvertebralbodycompressionfractures.ClinImaging,2002,26:1-5.

2LiebermanIH,DudeneyS,ReinhardtMK,etal.Initialoutcomeandefficacyof“kyphoplasty”inthetreatmentofpainfulosteoporoticvertebralcompressionfractures.Spine,2007,26：1631-1638.

3 王洪，易小波，陈晓东，等.经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折375 例.中国骨与关节损伤杂志，2012，27：589-591.

4SongBK，EunJP，OhYM.Clinicalandradiologicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularballoonkyphoplastyforthetreatmentofvertebralcompressionfractures.OsteoporosInt，2009，20：1717-1723.

5 孙钢，金鹏，郝润松，等.双球囊与单球囊椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折的临床对照研究.中华医学杂志，2008，88：149-152.

6 陈爽，黄载国，刘沂.单侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国临床研究，2012，25：316-318.

7 刘波，陈囯城，邓立平，等.单侧及双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的对比研究.中国医药科学，2013，3：185-186，194.

8 王强，王英民，孙常太.经皮球囊扩张后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折的随访研究.中国矫形外科杂志，2012，20：502-504.

9HigginsKB,HartenRD,LangranaNA,etal.Biomechanicaleffectsofunipedicularertebroplastyonintactvertebrae.Spine,2013,28:1540-1547.

10SteinmannJ,TingeyCT,CruzG,etal.Biomechanicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularkyphoplasty.Spine,2005,30:201-205.

11GradosF,DepriesterC,CayrolleG.Long-termobservationsofvertebralosteoporoticfracturestreatedbypercutaneousvertebroplasty.Rheumatology,2010,39:1410-1414.

12 陈晓斌，任继鑫，张建政，等．经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折骨水泥渗漏位置对术后疼痛缓解的影响．中华创伤骨科杂志，2013，15：807-809．

13 康南,海涌,鲁世保,等.单侧椎弓根穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国脊柱脊髓杂志,2008,8:365-367.

14ChunmaoC,JianB,WenjieZ，etal.UnilateralVersusBilateralVertebroplastyforSevereOsteoporoticVertebralCompressionFractures.JSpinalDisordTech,2014,27:301-304.

15 骆洪涛，王金强，闫伟，等.单侧与双侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有效性与安全性比较的Meta分析.中华损伤与修复杂志(电子版)，2015，10:25-29.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.027

102600 北京市，首都医科大学大兴医院骨科

R

A

1002-7386(2017)06-0894-03

2016-10-20)