诺尔康人工耳蜗术后电诱发镫骨肌反射测试及临床应用

银力 高珊仙 胡显亚 滕晓芳

人工耳蜗调试是影响人工耳蜗术后效果的重要因素之一，调试中常采用心理物理方法设定T值和C值。对于配合度高的植入者，一般能够快速、准确地完成心理物理测试，但对低龄儿童、不能配合或多重残疾者，则较难设定，可以通过客观测试的神经遥测反应阈值估算和设置C值和/或T值[1，2]。

正常情况下无论声音到达任一耳，只要达到一定强度即可引起双耳的镫骨肌反射。而通过人工耳蜗系统电刺激耳蜗残存的神经所诱发的反射为电诱发镫骨肌反射（ESR），其阈值为电诱发的镫骨肌反射阈值（ESRT）。本研究旨在探讨诺尔康晨星人工耳蜗系统植入者通过ESRT设定T值和C值的可行性。

1　研究对象及方法

1.1　研究对象

诺尔康晨星人工耳蜗系统植入者19例，其中女11例，男8例；年龄12～66岁，平均29.79±18.50岁；其中语前聋6例均为先天性聋，语后聋13例包括药物性聋6例、遗传性聋4例、突发性聋3例；术前除1例突发性聋导致听力损失，听觉剥夺时间为1年，没有助听器佩戴史外，其余患者均佩戴助听器，但助听效果不佳；患者均为双侧极重度聋，单侧植入人工耳蜗。所有受试者的双耳鼓室导抗图均为A型，并有一定的交流能力和对声音响度的辨别能力，见表1。

1.2　研究方法

使用诺尔声调试系统（V 1.0），电刺激信号为脉冲波，脉宽为50 μs。电极刺激频率为680 Hz，刺激时间为1 s，刺激间隔为1 s，每1电极刺激8次。以GSI中耳分析仪作为ESR记录装置。

实验方法：①可以从1号电极（对应的是诺尔康蜗顶电极）开始选择，也可以中间向两端或蜗底到蜗顶，没有特定要求方向。该实验中，先对植入者进行心理物理的T、C值测量。T值为受试者刚刚能听到的最小电流值，以举手方式取得。C值为受试者能承受的最大电流值，听着大声且舒适，由植入者从 “声音小”、“声音适合、中等”、“声音大、但是舒服”、“声音太大、不舒服、头疼”这四个级别中选择。②以植入耳的对侧耳为记录耳，将中耳分析仪探头塞入并密封外耳道，测试鼓室导抗图。③将中耳分析仪置于声衰模式。分别测试1、4、9、13、17、21、24号电极，分别对应的是从低频到高频。电刺激强度从对应测试电极的C值开始，将电刺激与声反射记录按键同时按下，记录反应。将能够记录到ESR的可重复的、最小的电流单位记为ESR阈值。ESR测试示意图见图1。

表1　受试者术前情况

图1　ESRT测试示意图

1.3　统计分析

使用SPSS 18.0进行统计分析，相关性分析采用spearman相关性检验，P＜0.05具有统计学意义。

2　结果

ESR总引出率为81.6%，采用对侧的镫骨肌反射记录。所有受试者均能引出镫骨肌反射，相关性分析表明C值和ESRT值具有良好的相关性（r=0.833，P＜0.001），其关系为C=1.022×ESRT－15.143，但是T值与C值、ESRT值之间均无相关性（P＞0.05）。此外，通过表1进行ESR引出率与年龄、性别、耳聋病因、听剥时长、语前/语后、助听器验配、手术情况、植入侧别及CAP因素的相关性分析，结果显示均无显著相关性（n=19，P＞0.05）。

3　讨论

ESR通过电极刺激听神经，神经冲动传导至耳蜗核、面神经核，并支配面神经引起镫骨肌收缩，牵拉镫骨向后运动，引起中耳声顺的变化，通过中耳分析仪可以监测是否引起镫骨肌的收缩。与声反射一样，ESR能够引出的前提是非测试耳（声导抗探头所在耳）的中耳功能正常，可以通过使用鼓室导抗图来鉴别。通过ESR的传导路径可知，如果能够引出ESR，表明脑干以下的听觉通路传导通畅，植入装置工作正常；然而未引出ESR，既不能说明植入者听神经功能不良，也不能够说明植入装置工作不正常。

目前报道的关于ESR无法引出的原因有两个[3]：①刺激强度为ESRT时已经达到植入者的不舒适阈，无法再增加刺激强度；②可能与植入者的耳蜗及听神经的残存神经纤维数量有关，但是目前还无法验证这个假设。本研究植入者的低、中频电极ESR的引出率高于高频电极，且阈值呈蜗顶向蜗底升高的趋势，该结果与Battmer[4]等一致，其研究也认为蜗顶电极ESR阈值较耳蜗中部及蜗底电极低，且ESR的引出在蜗顶电极相对容易记录到。当电流值达到容顺值，还没有引出声反射，可以对该电极增加脉宽，再测试。

本研究诺尔康人工耳蜗植入者的动态范围，与文献报道的其它厂牌人工耳蜗产品的ESRT高于T值，而低于C/M值，并位于两者动态范围之间[5]，这一结果存在较大差异；但与高娜等[6]报道的诺尔康人工耳蜗ESRT和C值的关系一致。已有文献关于ESR的引出率报道并不一致，大致在70%左右[4]，本研究的引出率为81.6%。

已有研究报道T值远低于ESRT，ESRT在行为阈值和舒适阈的动态范围间70%～80%，因此对于无法用行为测试得到其C值的植入者，可以使用ESRT的结果作为参考[7]。但是也有报道认为ESRT与C值的关系不确定，以ESRT作为C值是不准确的[8]。本研究受试者所测试的电极中，很多都超出C值，且差异变化很大（2～65不等的电流级）。分析存在较大差异原因主要是C值是一个心理物理测量值，特别是语前聋患者，由于听觉经验不足，听觉剥夺时间长短不同，其个体差异更大。尽管本研究中ESRT的值高于C值，但在测试过程中，受试者没有出现由于声音过大而感觉不舒服的情况，因此C值是可以再调整的。ESRT可以用来验证和纠正人工耳蜗调试过程中植入者对声音响度的概念。

通过使用诺尔康晨星人工耳蜗系统可以引出ESR波形并判定ESRT，为无法配合完成行为测试的植入者进行调试，辅助设定其T值和C值，从而设定或优化行为法设定的调试程序。ESR的测试也有助于动态观察植入者听神经功能的变化，是一项有价值和应用前景的电刺激诱发神经反应的生理试验方法。

参考文献：

[1]杨烨，陈杰，钱晓云，等.神经反应遥测用于人工耳蜗植入患儿术后康复效果预估和编程的意义[J].听力学及言语疾病杂志，2015，23(5)：522-526.

[2]陈雪清，韩德民，赵啸天，等.人工耳蜗植入术后神经反应遥测阈值与行为阈值及舒适阈的比较[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2002，37(6)：435-439.

[3]Todd NW，Ajayi E，Hasenstab MS，et al.Childhood otitis media and electrically elicited stapedius reflexes in adult cochlear implantees[J].Otology&Neurotology，2003，24(4)：621-624.

[4]Battmer RD，Laszig R，Lehnhardt E.Electrically elicited stapedius reflex in cochlear implant patients[J].Ear & Hearing，1990，11(5)：370-374.

[5]莫玲燕，陈雪清，刘莎，等.人工耳蜗术后电诱发镫骨肌反射[J].听力学及言语疾病杂志，2004，12(5)：289-290.

[6]Gao N，Xu XD，Chi FL，et al.Objective and subjective evaluations of the Nurotron Venus cochlear implant system via animal experiments and clinical trials[J].Acta Oto-Laryngologica，2016，136(1)：68-77.

[7]Stephan K，Welzlmüller K.Post-operative stapedius reflex tests with simultaneous loudness scaling in patients supplied with cochlear implants[J].Audiology，2000，39(1)：13-18.

[8]Spivak LG，Chute PM.The relationship between electrical acoustic reflex thresholds and behavioral comfort levels in children and adult cochlear implant patients[J].Ear & Hearing，1994，15(2)：184-192.