肝硬化患者腹水中TNF—α和sICAM—1水平与其并发SBP的关系及临床意义

刘先秒　侯延平　郑振

【摘要】 目的：探讨肝硬化患者腹水中肿瘤坏死因子（TNF-α）和可溶性细胞黏附因子-1（sICAM-1）水平与其并发细菌性腹膜炎（SBP）的关系以及临床意义。方法：选择2013年11月-2016年11月在本院就诊的70例肝硬化合并腹水患者，根据是否并发SBP分为两组，其中30例并发SBP（SBP组），40例患者无SBP（无SBP组），采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）对两组患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平进行检测和对比。结果：SBP组患者腹水及血清中TNF-α、sICAM-1水平分别为（186.24±19.32）ng/mL和（467.93±30.45）ng/mL，均明显高于无SBP组的（66.12±10.34）ng/mL和（103.25±17.38）ng/mL，差异均有统计学意义（P<0.05）。同时SBP组降钙素原（PCT）、IL-6水平均较无SBP组明显要高，差异均有统计学意义（P<0.05）。以TNF-α参考值诊断，SBP组阳性27例，无SBP组阳性7例，诊断灵敏性90.0%（27/30），特异性82.5%（33/40），准确率为85.7%（60/70）；以sICAM-1参考值诊断，SBP组阳性28例，无SBP组组阳性9例，诊断灵敏性93.3%（28/30），特异性为77.5%（31/40），准确率为84.3%（59/70）。结论：对于肝硬化腹水患者，若并发SBP其TNF-α和sICAM-1水平均会明显升高，因此可以通过对TNF-α和sICAM-1水平的检测来鉴别患者是否并发SBP，值得临床推广。

【关键词】 肝硬化； 腹水； TNF-α； sICAM-1； 细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化尤其合并腹水患者的常见并发症，发生率可高达30%左右[1]，这是由于肝硬化患者自身肝功能异常，尤其是肝脏内的网状内皮系统遭受明显的破坏以及巨噬细胞的吞噬功能下降，从而导致免疫功能低下并发SBP。当肝硬化腹水患者出现SBP时，由于细菌耐药性的缘故导致治疗难度增加。统计显示肝硬化腹水合并SBP患者的死亡率在60%左右[2]，临床上诊断此类患者是否合并SBP主要是一句腹水细菌的培养等，但是由于腹水培养的周期较长，并且阳性率不高，尤其是早期临床症状不明显时的诊断意义有限。早期明确诊断SBP一直以来都是临床医师关注的重点之一。本文旨在探讨肝硬化患者腹水中肿瘤坏死因子（TNF-α）和可溶性细胞黏附因子-1（sICAM-1）水平和SBP之间的关联以及诊断意义，将2013年11月-2016年11月在本院就诊的70例肝硬化合并腹水患者的相关研究资料整理总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年11月-2016年11月在本院就诊的70例肝硬化合并腹水患者作为研究对象。纳入标准：（1）均符合肝硬化腹水的诊断；（2）合并SBP患者伴有腹痛、发热、腹水细菌培养阳性；（3）患者或患者家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重的心肝等慢性疾病等；（2）合并其他部位感染；（3）腹腔脏器穿孔导致的弥漫性腹膜炎；（4）检测腹水前两周内使用过抗生素；（5）妊娠期或哺乳期患者。根据是否并发SBP分成两组，其中30例并发SBP（SBP组），40例患者无SBP（无SBP组）。其中SBP组患者男20例，女10例，年龄40～68岁，平均（49.7±5.6）岁，病程1～8年，平均（3.1±1.8）年；无SBP组患者男26例，女14例，年龄41～69岁，平均（50.4±5.1）岁，病程1～10年，平均（3.3±1.9）年。兩组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 对70例患者行腹腔穿刺，在B超定位下采用一次性使用中心静脉导管包穿刺，穿刺成功后收集腹水5 mL左右，在离心机下以3000～4000 r/min离心20 min，取出上清液，检测上清液中TNF-α和sICAM-1水平。TNF-α测定试剂盒购自中国医学科学院，sICAM-1的测定所用ELISA试剂盒产自美国加利福尼亚。

1.3 观察指标 观察两组患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平、PCT及IL-6水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TNF-α、sICAM-1水平对比 对比两组血清及腹水中的TNF-α、sICAM-1水平，发现SBP组均明显高于无SBP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组PCT、IL-6水平对比 SBP组腹水与血清中PCT、IL-6水平较无SBP组均明显要高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 TNF-α、sICAM-1水平的临床评价 采用ROC曲线进行对比，自动找出最佳的临床诊断界点。以TNF-α参考值96.17 ng/mL来诊断，发现SBP组阳性27例，无SBP组组阳性7例，诊断灵敏性90.0%（27/30），特异性为82.5%（33/40），准确率为85.7%（60/70）；以sICAM-1参考值237.11 ng/mL来诊断，发现SBP组阳性28例，无SBP组组阳性9例，诊断灵敏性93.3%（28/30），特异性为77.5%（31/40），准确率为84.3%（59/70）。若是以两者任一指标阳性作为标准，则检测灵敏性为96.7%（29/30），而特异性72.5%（29/40），准确率则为82.9%（58/70）。见表3。

3 讨论

在临床的实际工作中，腹膜炎症状的患者较多，但是往往腹水培养结果呈阴性，对于此类患者若不能及时给予抗生素治疗，病情往往会急剧加重，甚至导致死亡。这就与目前公认的细菌性腹膜炎（SBP）诊断标准存在一定的差异。因此如何能够应用新的诊断方法用以诊断SBP是至关重要的。SBP作为肝硬化腹水患者最为常见且严重的并发症，常见的诱因有以下几点：（1）肝硬化后肝功能失代偿，导致严重的低蛋白血症以及门脉高压，产生大量腹水，同时免疫力的下降导致肠黏膜功能受到损失，同时细菌以及内毒素转移，导致了腹水感染[3]；（2）此类患者往往食欲较差，长期营养不良，细菌病毒更容易诱发各种感染，若细菌入血会因为菌血症从而诱发腹水感染；（3）在治疗肝硬化腹水过程中，腹腔穿刺抽腹水是常用的治疗手段，但是反复的放腹水会一定程度增加感染的几率，从而出现腹水感染[4]。

ICAM-1属于免疫球蛋白家族的一员，该蛋白能够在细胞间以及细胞外的基质起到介导作用，且可以传递信号，因此在炎症反应、血液凝固过程中起到相当重要的作用[5]。另有研究称，ICAM-1在肿瘤转移过程中也发挥了作用[6]。ICAM-1的配体主要是包括了淋巴细胞功能相关抗原-1、膜供给复合物-1以及糖蛋白150/95三种[7]，此三种配体均为粘附因子家族，通常是在人体白细胞的表面进行表达，尤其是炎症反应以及免疫反应中充分表达。当存在炎症反应时，血管内皮以及上皮细胞表面的ICAM-1的表达量就会逐渐增加，并且是和炎症反应的程度呈正相关的[8-10]，能够介导炎症细胞在血管内皮的转移以及聚集，从而导致了炎症的形成[11-12]。而sICAM-1则是ICAM-1的又一中表达形式，并且仍然具备了和淋巴细胞功能相关抗原-1结合的特性以及作用。在肝硬化腹水患者中，其炎症反应机制相对复杂，同时免疫功能的应对机制也较为复杂。目前对于肝硬化患者免疫功能下降的机制是与免疫功能受损有关，同时患者若存在大量的细菌繁殖、肠道淤血等也会导致免疫力的下降[13-16]。细菌大量繁殖后，释放了过多的内毒素导致对巨噬细胞的吞噬作用产生了较大的压力[17-18]，使得巨噬细胞间接产生了较多的TNF-α，进一步促进炎症反应的启动而加重炎症程度[19-20]。因此在肝硬化腹水合并SBP患者中，除了sICAM-1水平会升高外，血清中TNF-α的水平也会出现明显的升高。

在本次研究中，对70例肝硬化腹水患者进行了检查，其中发生SBP患者30例，无SBP患者40例，可见并发SBP的几率是相当高的。而根据是否发生了SBP分组进行对比研究，发现在SBP组患者中，腹水中TNF-α和sICAM-1水平均明显高于无SBP组患者，并且PCT、IL-6水平较之无SBP组均明显要高，差异均有统计学意义（P<0.05）。同时在诊断灵敏性、特异性以及准确性的研究总可知，以TNF-α为标准时，诊断灵敏性90.0%（27/30），特异性为82.5%（33/40），准确率为85.7%（60/70）；而以sICAM-1为标准来诊断时，发现诊断灵敏性93.3%（28/30），特异性为77.5%（31/40），准确率为84.3%（59/70）。两者无明显的差异。若是结合两种指标进行诊断，发现诊断的灵敏性为96.7%（29/30），而特异性72.5%（29/40），准确率则是为82.7%（58/70）。这一结果就充分说明了无论是采用TNF-α或是sICAM-1为诊断标准，均可以获得较高的诊断灵敏性、特异性以及准确率，并且结合两项指标进行诊断，那灵敏性、特异性以及准确率会进一步升高。证实了在肝硬化腹水患者中，在早期临床症状不甚明显的情况下，可以通过对其腹水中TNF-α、sICAM-1水平的检测来进行诊断是否并发SBP，具有较高的诊断价值。

综上所述，TNF-α、sICAM-1两项指标在SBP的发展过程中具有重要作用，其浓度变化与病情的衍变有关，在临床上检测腹水此两项指标的腹水含量对SBP的诊断、治疗效果判断及预后有极为重要的意义。

参考文献

[1]张凡，邓林，王波，等.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水中TNF-α和sICAM-1表达的研究[J].中国实验诊断学，2009，13（6）：806-808.

[2]张莉，浦俭斌，王晓春，等.肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者TNF-α和IL-6检测的临床意义[J].山东医药，2011，51（8）：93-95.

[3]蔺小红，席宏丽，斯崇文，等.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中TNF-α及IL-6的测定及其意义[J].中国实用内科杂志（临床版），2006，26（3）：206-207.

[4]马鹏，姚永刚，谢明，等.薄芝糖肽联合腹水浓缩回输对肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2015，24（20）：1999-2001.

[5]李惠平，蔡偉雄，徐锦芳，等.3种血清指标联合检测对肝硬化合并细菌性腹膜炎的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2016，37（10）：1375-1376，1379.

[6]李劲松，何熙国，周琮凯，等.肝硬化失代偿期并原发性细菌性腹膜炎62例临床分析[J].四川医学，2013，34（5）：644-645.

[7]谢飞，刘志祥，陈黎，等.肝硬化合并自发性腹膜炎患者血清和腹水降钙素原检测的意义[J].国际检验医学杂志，2014，35（5）：525-526.

[8]Carrithers M D，Visintin I，Viret C，et al.Role of genetic baekground in Pselection-dependent inmue surveillance of the central nerous system[J].J Neuroilmltmol，2002，129（1-2）：51.

[9]童学成，姚玲娣，徐天敏，等.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎腹水病原菌及耐药性分析[J].海南医学，2014，25（4）：593-595.

[10]李春英，邹金海.腹水CD64、外周血mCD14在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎中的变化及其意义[J].重庆医学，2016，45（15）：2084-2086，2089.

[11]王军，彭浩.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水病原菌鉴定及耐药性分析[J].实用肝脏病杂志，2014，17（2）：190-191.

[12]简希尧，陈艺，许东发.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎167例临床分析[J].海南医学，2006，17（1）：17-18.

[13]石荣亚，李志锋，刘芳，等.肝硬化SBP患者TNF-α、IL-6和PCT检测及意义[J].肝脏，2016，21（8）：666-668.

[14]李永宪，陈志民.腹水肿瘤坏死因子α和超敏C-反应蛋白对早期肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断价值[J].岭南现代临床外科，2013，13（1）：35-37.

[15]邓家征.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎86例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（3）：27-28.

[16]郑越超，吴梓苗，张爱军，等.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎危险因素分析[J].浙江实用医学，2010，15（5）：351-352，365.

[17]童芳芳.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者血清与腹水TNF-α、IL-6和IL-8水平差异比较[J].实用肝脏病杂志，2015，18（2）：191-192.

[18]堵一乔，徐刚，杨振华.肝硬化腹水患者血浆降钙素原水平的临床研究[J].检验医学，2012，27（5）：376-378.

[19]王松，谢东，周力.肝硬化合并SBP患者血清及腹水中TNF-α和IL-6水平检测及意义[J].西南国防医药，2007，17（3）：301-303.

[20]罗玉兰，陈伟庆，翁亚光.肝硬化并发SBP患者腹水中脂多糖结合蛋白的变化及意义[J].重庆医学，2011，40（32）：3283-3284，3286.

（收稿日期：2017-01-04） （本文编辑：程旭然）