MRI多征象联合在胎盘植入中的诊断价值

孔德会， 刘翠芳， 刘云， 杨柳， 付子文， 王凌， 杨华

·腹部影像学·

MRI多征象联合在胎盘植入中的诊断价值

孔德会， 刘翠芳， 刘云， 杨柳， 付子文， 王凌， 杨华

目的：分析MRI多个征象及其联合应用在胎盘植入诊断中的应用价值。方法：对20例胎盘前置且临床高度怀疑胎盘植入的患者进行MRI检查，分别对拟诊胎盘植入的胎盘异质性、子宫肌层不连续、胎盘局部膨突、肌层变薄及结构模糊、宫外胎盘延伸等征象进行独立分析，以分娩术后是否有胎盘植入为标准，统计MRI各征象及联合应用多征象在诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。结果：肌层变薄及结构模糊的敏感度最高，为92.9%；子宫肌层不连续和宫外胎盘延伸诊断胎盘植入的特异度为100%，胎盘异质性和胎盘局部膨突的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为85.7%、66.7%、85.7%、66.7%和71.4%、83.3%、90.9%、55.6%，两者联合应用后敏感度和阴性预测值为100%，特异度为83.3%，阳性预测值为93.3%。结论：MRI对胎盘植入具有很高的诊断效能，应当作为临床怀疑胎盘植入患者的常规检查方法，胎盘异质性和胎盘局部膨突两征象联合对胎盘植入的诊断具有很高的敏感度和特异度。

胎盘植入； 磁共振成像； 诊断

胎盘植入(placenta accreta，PA)常导致产妇术后大出血，是产后子宫紧急切除的重要原因。PA指的是胎盘异常附着在子宫肌层，当底蜕膜缺损时绒毛侵及子宫肌层。PA根据其侵入子宫肌层的深度分为三级：胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透。胎盘粘连指的是绒毛附着于子宫肌层但没有侵犯子宫肌层；胎盘植入是指绒毛部分性的侵及子宫肌层；胎盘穿透是最严重的类型，指绒毛穿透子宫肌层或超出浆膜。发生胎盘植入的风险因素包括：子宫手术史、前置胎盘和剖宫产史[1-2]。由于方便、快捷、廉价，超声一直是疑似PA患者的首选检查方法。近年来，随着快速MRI序列的出现，MRI在胎儿、胎盘中的应用逐渐受到业界的重视。但是关于MRI检测PA的敏感性、特异性等问题各方文献报道差异较大，对疑似PA患者是否常规使用MRI检测尚存在争议。因而，本研究对20例临床高度怀疑PA的前置胎盘患者进行MRI检查，观察MRI各征象对胎盘植入的诊断价值，以寻求诊断PA敏感而特异的影像表现，从而进一步确定MRI在PA中的诊断价值。

材料与方法

1.临床资料

图1 晚孕早期前置胎盘。a) 冠状面FIESTA序列示胎盘信号均匀，子宫肌壁光滑，胎盘轮廓清楚； b) 冠状面SSFSE序列，能够辨别胎盘内细微的信号差异。 图2 晚孕晚期前置胎盘。a) 矢状面SSFSE序列示胎盘信号不均，可见胎盘分隔(箭)及其分隔形成的胎盘小叶； b) 冠状面FIESTA序列示胎盘信号不均匀，子宫、胎盘轮廓清楚。 图3 胎盘前置伴胎盘植入，可见胎盘信号不均匀(粗黑箭)，对应羊膜面凹陷(粗白箭)，子宫肌层变薄，内肌层消失(细黑箭)，局部胎盘组织膨突(细白箭)。a) 矢状面SSFSE； b) 横轴面FIESTA。

20例胎盘前置而且临床高度怀疑PA的患者进行MRI检查。所有孕妇均有孕产或流产的病史，其中9例行剖宫产。20例患者中孕产或流产一次的6例，两次的9例，余下5例均有三次及以上的孕产、流产病史。患者年龄23～40岁，平均27.4岁，MRI检查时间为孕32～38周。所有患者均在常规超声产检中发现胎盘前置且高度怀疑PA。所有孕妇均为单胎妊娠，无子宫畸形，4例患者合并子宫肌瘤。所有患者均无严重的心、肝、肺、肾等全身疾病，没有幽闭恐惧症，能配合完成检查。所有患者检查前均由本人及家属签署知情同意书。

2.检查方法

所有患者当天自由饮食，检查前嘱患者适量喝水，中度充盈膀胱。患者均采用仰卧位，脚先进以缓解幽闭恐惧，头颈部适当垫高以增加患者舒适度。进床前细心安慰，缓解孕妇的紧张情绪，并反复训练患者平静呼吸及屏气。采用GE Signa Exite Ⅱ1.5T双梯度MR扫描仪，体部相控阵线圈。扫描序列及参数：单次激法快速自旋回波(SSFSE)T2WI(TR 1800 ms，TE 79.2 ms)，快速稳态自由进动成像(FIESTA)T2WI(TR 3.35 ms，TE 1.42 ms)，T1WI采用快速翻转恢复运动抑制(FIRM)序列(TR 7.87 ms，TE 4.2 ms)。矩阵256×256，视野40 cm×40 cm，层厚4～6 cm，层间距0～2 cm。所有患者均只行平扫，没有注射镇静剂及对比剂。

3.分析方法

所有图像均由两名具有五年以上MRI相关诊断经验的医师进行阅片，意见分歧时由第三名医师再对图像进行分析并由三人协商达成一致。重点观察的MRI征象为：胎盘异质性/胎盘内低信号带、子宫肌层不连续、胎盘局部膨突、子宫肌层变薄及内肌层的消失、宫外胎盘延伸。以分娩术后诊断为标准，评价各征象在PA诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

结 果

PA的MRI表现：孕中期及晚孕早期胎盘在T2WI呈均匀高信号，子宫肌壁呈中等或较高信号，脐带附着区及子宫肌壁下区可见部分血管影像。晚孕期胎盘信号降低，信号不均匀，其内可见不规则分隔及胎盘小叶形成(图1、2)。20例前置胎盘患者中，14例分娩后确诊胎盘植入，其中胎盘粘连5例，胎盘植入7例，胎盘穿透2例。14例胎盘植入患者中，12例可见胎盘异质性/胎盘内低信号带，表现为胎盘内条片状低信号影，往往伴有对应羊膜面轻度凹陷(图3)；子宫肌层变薄及内肌层消失13例，表现为蜕膜-肌壁交界区、肌层、浆膜三层结构显示不清(图3)；胎盘局部膨突10例，表现为局限性的部分高信号的胎盘组织膨突到子宫肌层(图4)；8例可见子宫肌层不连续，表现为局限性中等信号的子宫肌壁连续性中断；宫外胎盘延伸2例，表现为胎盘组织穿透肌壁浸及邻近器官(图5)。

图4 子宫前下壁大面积胎盘植入。a) 矢状面SSFSE示胎盘信号不均匀，子宫前下壁局部胎盘组织膨突(粗黑箭)，前下壁子宫肌层内可见增多、流空的血管影(细白箭)； b) 冠状面FIESTA示胎盘膨突，局部子宫肌壁弧形受压(箭)。 图5 胎盘前置伴胎盘穿透，可见胎盘信号极不均匀，子宫肌壁连续性中段(白箭)，胎盘组织穿透子宫肌壁侵及邻近结构(黑箭)。a) 矢状面SSFSE； b) 横轴面FIESTA。

MRI征象术后诊断(例)+-敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)胎盘异质性85．766．785．766．7 +122 -24子宫肌层不连续57．110010050 +80 -66胎盘局部膨突71．483．390．955．6 +101 -45肌层变薄及结构模糊92．933．376．566．7 +134 -12宫外胎盘延伸16．710010033．3 +20 -126

20例患者中各征象的检出及术后对照，胎盘异质性/胎盘内低信号带、子宫肌层不连续、胎盘局部膨突、子宫肌层变薄及内肌层的消失、宫外胎盘延伸对PA检出的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表1。在所有MRI征象中，肌层变薄及结构模糊对PA检测具有最高的敏感度，但特异度和阳性预测值最低；子宫肌层不连续和宫外胎盘延伸对PA检出特异性最高，达到100%，但敏感度又很低，特别是宫外胎盘延伸，作为胎盘穿透的指征，出现的几率较小，在本组14例胎盘植入中，只有2例出现宫旁浸润；胎盘异质性和胎盘局部膨突的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均较高，但独立诊断价值也很有限，两者联合应用后敏感度和阴性预测值达到100%，几乎不会遗漏病变，并且特异度较高，达到83.3%，在本组14例胎盘植入患者中仅出现1例假阳性，阳性预测值达到93.3%。

讨 论

PA是产科危重症，近年来，随着剖宫产及人工流产的增加，PA的发病率逐年上升[3]。在美国，1970年剖宫产率为5.8%，而到2009年，剖宫产率上升到32.9%[4]。Silver等[5]报道第一次剖宫产后PA的风险增加0.3%，随着剖宫产次数的增加，PA的风险逐渐增大，第二、三、四或四次以上剖宫产后PA的风险分别达到0.6%，2.1%，2.3%和6.7%。一旦发生PA，就可能威胁母亲和胎儿的生命。大出血是试图剥离植入胎盘最常见的并发症，当出现大出血时应当紧急分娩或行产后子宫切除[6]。因而，准确诊断PA显得非常重要。

超声由于具有价廉、省时和无创等优点是诊断PA最常用的诊断方法。彩色多普勒和能量多普勒超声，以及经阴道超声和高频探头的应用更是极大的提高了超声对评估PA的准确性。然而，当胎盘位于子宫后壁时，超声检查可能不准确；同时超声检查对操作者个人的经验及水平依赖性大，且图像缺乏整体效果，不能为临床医生提供直观的图像以指导手术计划的实施[4]。MRI可以多平面成像，且软组织分辨力高，随着快速成像序列的出现，MRI可以获取直观的高清晰度的胎儿、胎盘影像，其在PA中的应用越来越受到妇产科医生的青睐。目前，在很多大中型医院当超声检查模棱两可而临床又高度怀疑PA的时候，MRI已经成为重要的补充检查手段常规应用。

MRI表现如下提示胎盘植入[7]：T2WI胎盘内低信号带(即胎盘异质性)、胎盘局部膨突、子宫肌层结构显示不清、子宫肌层不连续、宫外胎盘浸润。胎盘异质性的形成可能与血管的增加、胎盘梗死/纤维蛋白沉积有关[8]。胎盘异质性是提示PA最敏感的指标，且异质性的程度与PA的严重程度呈正相关，在胎盘信号均匀的情况几乎不可能发生PA[9]。观察到子宫肌层不连续对诊断PA的特异性较高，为较可靠的征象，但识别此征象与观察者的经验有很大的关系[10]。胎盘局部膨突被认为是诊断PA的最有价值的、独立的征象，局限性、小部分的胎盘组织膨突对PA更有预测价值[11]。一旦出现对胎盘宫外浸润的诊断具有较高的特异性，MRI在显示胎盘宫外浸润方面较超声有明显的优势，一旦观察到此征象就可以明确诊断PA[4]。肌层变薄及结构模糊通常在正常晚孕期孕妇也可以观察到，特异性低，据此征象诊断PA可靠性低，需结合其它征象[12]。在本研究中，肌层变薄及结构模糊对PA检测特异度最低，而子宫肌层不连续和宫外胎盘延伸对PA检出特异度最高，达到100%，但出现的几率较小，诊断敏感度低。胎盘异质性和胎盘局部膨突的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均较高，但独立诊断价值也很有限，两者联合应用后敏感度达到100%，而且特异度非常高，在本研究中只出现一例假阳性，究其原因在于此例为晚孕患者，胎盘由于退变信号不均匀，同时胎盘小叶和胎盘隔的形成在局部造成了膨突的假象，通过后来仔细辨认，也的确能排出PA的诊断。因此，笔者认为在缺乏胎盘宫外浸润及胎盘不连续等特异性征象的时候，联合胎盘异质性和胎盘局部膨突可以可靠的诊断PA。

薄层扫描及多方位采集(特别是垂直于胎盘子宫界面的扫描)有利于减少部分容积效应的干扰，提高对PA检测的敏感性。此外，运用对比增强及MR扩散加权成像(DWI)可以提高诊断的准确性[13]。然而，动物实验表明，钆对比剂可以透过胎盘进入羊水，而后又经胎儿吞咽进入羊水循环，是否会对胎儿造成潜在的损害尚不完全清楚。因而，欧洲药品局推荐，MRI对比剂应慎用于孕妇，只有在必要时，且利益大于风险的时候才能应用[14]。

总之，MRI图像质量好，多征象联合对PA诊断的敏感度、特异度高，可以为临床分娩计划的设计提供可靠的参考，应当作为临床怀疑PA患者的常规检查方法，胎盘异质性和胎盘局部膨突两征象联合对PA的诊断具有很高的敏感性和特异性。

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Value of combination of multiple magnetic resonance imaging findings in the diagnosis of placenta accreta

KONG De-hui，LIU Chui-fang，LIU Yun，et al.

Department of Radiology，Chonggang General Hospital，Chongqing Iron & Steel Group，Chongqing 400080，China

Objective:To study the value of combination of multiple MRI findings in the diagnosis of placenta accreta.Methods:MR scanning was performed in 20 pregnant women with placenta previa and clinically highly suspected placenta accreta.Independent analysis was performed with the signs including heterogeneous signal intensity within the placenta,discontinuous of myometrium,focal protrusion of placenta,thinning myometrium and blurring structure and placental tissue invaded outside of uterus.Taking whether placenta accrete was existed after cesarean section as standard,the sensitivity,specificity,positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the MRI findings independently as well as in combination was analyzed.Results:Thinning myometrium and blurring structure had the highest sensitivity as 92.9%,discontinuous myometrium and placental tissue invaded outside of uterus had the highest specificity as 100% respectively,The sensitivity,specificity,PPV and NPV was 85.7%,66.7%,85.7%,66.7% respectively in heterogeneous signal intensity within the placenta,and 71.4%,83.3%,90.9%,55.6% respectively in focal protrusion of placenta.As for the combination of the two,the sensitivity and NPV was 100% respectively,the specificity was 83.3%,and the PPV was 93.3%.Conclusion:MRI could show the placenta accreta accurately,and should be routinely performed in the patient with suspected placenta accrete.MRI findings of heterogeneous signal intensity within the placenta in combination with focal protrusion of placenta showed high sensitivity and specificity in the diagnosis of placenta accrata.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

400080 重庆，重钢总医院放射科(孔德会、付子文、王凌)；400021 重庆，重庆市中医院放射科(刘翠芳、杨华)；400037 重庆，第三军医大学新桥医院放射科(刘云、杨柳)

孔德会(1979-)，女，重庆永川人，主治医师，主要从事体部影像诊断工作。

杨华，E-mail:yanghua780819@163.com

R445.2； R714.5

A

1000-0313(2017)03-0271-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.014

2016-02-19)