腹腔镜胆囊切除术中特意分离结扎胆囊动脉的必要性分析

胡小东，李春桃，陈 果，李 波

(西南医科大学第一附属医院，四川 泸州，646000)

腹腔镜胆囊切除术中特意分离结扎胆囊动脉的必要性分析

胡小东，李春桃，陈 果，李 波

(西南医科大学第一附属医院，四川 泸州，646000)

目的:探讨腹腔镜胆囊切除术特意分离结扎胆囊动脉的必要性。方法:随机选取2015年1月至2016年6月采用“腹腔镜非特异分离结扎胆囊动脉”(非特异法)60例患者(A组)与传统腹腔镜胆囊切除术的60例患者(B组)，对比两组手术时间、术中出血量、生物夹使用数量、术后住院时间、中转率等情况。结果:A组无一例中转开腹;B组中转3例，中转率5%，均为胆囊炎症期，三角区水肿、粘连严重，分离寻找胆囊动脉时因渗血多而影响视觉，分离、解剖三角区时分离钳不小心划破、撕断血管大出血被迫中转开腹止血。A组术后无胆漏患者，B组术后2例出现胆漏;两组均无肝外胆道严重损伤及术后大出血等严重并发症发生。两组手术时间、术中出血量、生物夹使用数量、术后住院时间差异有统计学意义(P＜0．05)。结论:与“传统法”相比，“非特异法”具有手术时间短、出血少、手术耗材使用少等优势，腹腔镜胆囊切除术中可不必特意分离结扎胆囊动脉。

胆囊切除术，腹腔镜;胆囊动脉;对比研究

随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)早已成为胆囊切除术的“金标准”。但LC术中胆总管、肝总管损伤等并发症仍时有发生。导致其术后并发症居高不下的原因主要为急性炎症期粘连严重，分离解剖三角区时出血导致结构显示不清，分离寻找胆囊动脉时将右肝管、右肝动脉、肝总管等结构误伤、误断［1］。“非特异法”是指LC术中打开胆囊三角区前后浆膜层，仅对胆囊管局部解剖游离，确认无误后夹闭切断胆囊管，不特意寻找胆囊动脉。向右前上牵拉胆囊管紧贴胆囊壁分离解剖胆囊，部分患者可避开胆囊动脉不用钳夹离断，不能避免时再靠近胆囊钳夹切断胆囊动脉。为进一步探讨“非特异法”的优势，我们将“非特异法”与“传统法”进行了对比研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 入选标准为胆囊结石合并急、慢性胆囊炎的患者。随机选取2015年1月至2016年6月西南医科大学第一附属医院肝胆外科行LC的120例患者，19～78岁。术前检查均未见严重心肺疾病、凝血障碍等手术禁忌证。随机选取60例患者采用“非特异分离结扎胆囊动脉”(非特异法)，为A组，采用传统LC的60例患者为B组，两组患者的临床资料见表1。

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)临床诊断(n)男女年龄(岁)胆囊结石合并慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 胆囊结石合并慢性胆囊炎A组 20 40 64．3±4．6 36 24 B组 24 36 63．0±5．2 38 22 t/χ2值 1．502 1．000 2．050 P值 0．220 0．602 0．152

1．2 手术方法 B组:患者取仰卧位，轻度头高足低、左侧倾斜。三孔法施术。脐上或下穿刺建立气腹，置入腹腔镜，主操作孔位于上腹正中剑突下2 cm左右，右侧锁骨中线肋缘下2 cm处为辅助操作孔。显露解剖胆囊三角，左手持抓钳钳夹胆囊壶腹部，因暴露需要向各方向牵拉。用分离钳钝性撕开或电钩钩开三角区浆膜，游离胆囊管、胆囊动脉。生物夹距胆总管约0．5 cm处夹闭胆囊管，远端近胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管，在两夹之间剪断胆囊管，生物夹夹闭胆囊动脉，近胆囊处电钩烧断胆囊动脉。分离切除胆囊，左手钳抓胆囊颈部向上翻，电钩沿间隙切除胆囊，创面彻底止血后，取出胆囊，再次检查手术区域，关闭腹壁各切口。A组:显露解剖胆囊管，左手持抓钳钳夹胆囊壶腹部，向右外上方牵拉，使胆囊管处于紧绷状态，用分离钳钝性撕开或电钩钩开胆囊管外上侧浆膜层，分离钳紧贴胆管分离游离胆囊管(图1)，生物夹距胆总管约0．5 cm处夹闭胆囊管，远端近胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管，在两夹之间剪断胆囊管。解剖分离切除胆囊，左手钳抓胆囊颈部向上翻，电钩紧贴胆囊向胆囊底部游离，遇粗大血管时用生物夹夹闭，电钩切断，继续解剖游离胆囊，切除胆囊后，创面止血彻底后，取出胆囊，关闭腹壁切口。

1．3 统计学处理 收集的数据采用SPSS 17．0统计软件进行统计分析，计数资料采用频数进行描述，两组间的数据比较采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，设置差异显著性水平α=0．05，P＜0．05认为两组数据差异有统计学意义。

图1 紧贴胆囊管分离

2 结果

A组无一例中转开腹;B组中转3例，中转率5%，均为胆囊炎症期，三角区水肿、粘连严重，分离寻找胆囊动脉时因渗血多而影响视觉，分离、解剖三角区时分离钳不小心划破、撕断血管大出血被迫中转开腹止血。A组术后无胆漏患者，B组术后2例出现胆漏，经充分引流3 d后引流量明显减少，分别于术后第5天、第6天引流管无胆汁流出后拔管出院。两组均无肝外胆道严重损伤及术后大出血等严重并发症发生。A组30例患者未钳夹切断胆囊动脉，占50%，30例患者仅使用了一枚生物夹(图2)。两组手术时间、术中出血量、生物夹使用数量、术后住院时间差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

图2 避开胆囊动脉紧胆囊管使用一枚生物夹

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)出血量(V/ml)生物夹用量(n)术后住院时间(t/d) A组 47．55±1．76 15．83±1．407 1．48±0．065 2．55±0．073 B组 72．63±3．073 26．50±4．880 2．10±0．074 3．20±0．163 t值 7．082 2．100 -3．647 -6．257 P值 0．000 0．038 0．000 0．000

3 讨论

自1987年法国医生Mouret成功完成首例LC以来，LC早已成为胆囊切除的“金标准”。随着微创外科理论的不断推广，目前LC已在我国县、乡级医院普及。腹腔镜技术与设备的更新，也使得胆囊急性炎症期、亚急性炎症期是LC的禁区之说被打破。尽管如此，LC术后并发症仍居高不下［2］。其发生并发症的原因主要有:(1)病理因素:炎症、水肿、致密粘连、结石嵌顿、Mirizzi综合征等;(2)解剖变异:胆囊管位置变异［3］、右侧副肝管及异位右肝管［4］、血管变异等［5］;(3)基层医院设备技术落后。

传统LC强调对胆囊三角区的解剖、胆囊动脉的结扎处理。Wijsmuller等［6］认为，LC术中首先处理胆囊动脉，可增加胆囊三角区的面积，降低胆道损伤的机会。但急性炎症期时，胆囊三角充血、水肿、粘连较重，三角区血管扩张，解剖时容易出血，为控制出血常频繁予以电凝止血或生物夹钳夹止血，此过程中很容易导致周围器官的损伤。传统法组2例胆漏患者均为急性炎症期，分离解剖胆囊三角时出现大量渗血，影响手术视野，电凝止血时未注意导致肝总管细小损伤术后出现胆漏。过多地暴力解剖、分离三角区还可能导致胆囊动脉撕裂或撕断导致视野不清被迫中转开腹。本研究中传统组中转开腹患者中1例证实为胆囊动脉离断回缩，1例为胆囊动脉后支被离断回缩。王维帅［7］也指出，炎症粘连是导致LC被迫中转开腹的主要原因。亚急性炎症期或慢性炎症反复发作的患者，胆囊三角区常呈“瘢痕样”粘连，粘连十分致密，三角区几乎无间隙，如果此时过多解剖三角区或一味的寻找胆囊动脉，可能会因暴力分离造成肝外胆道的撕裂、胆囊动脉的断裂。彭正等［8］报道因三角区炎症粘连严重，解剖胆囊三角时分离牵拉用力过猛导致部分胆管壁损伤。

胆囊动脉变异较多，甚至较多病例没有胆囊动脉经过三角区，术中过多过深地解剖胆囊三角区寻找胆囊动脉，加上炎症期创面渗血会导致视野不清，可能将因变异经过三角区的右肝动脉划伤、分破、撕断，导致术中大出血，或直接错认为胆囊动脉予以结扎切断。本研究中传统组3例中转开腹患者，其中1例被证实为肝右动脉变异经过胆囊三角区被离断短缩，导致术中大出血被迫中转开腹。术中过多、过深地解剖胆囊三角区还可能将因变异经过三角区的右肝管误认为胆囊动脉结扎横断，导致严重并发症发生。张大明等［9］报道了因胆管变异导致LC中发生胆道损伤。

“非特异法”手术过程中解剖切断胆囊管后不再继续向深面解剖胆囊三角区，而是直接紧贴胆囊向上解剖剥离胆囊。胆囊动脉进入胆囊的点多为胆囊壶腹部［10］，紧贴胆囊解剖剥离，左手钳夹胆囊管向右上方牵拉、解剖、剥离，如果有胆囊动脉经过三角区附着胆囊壶腹部，会感觉到胆囊动脉的牵拉力，胆囊三角区会呈现紧绷的胆囊动脉管型，此时予以略微解剖显露胆囊动脉后，用生物夹夹闭切断。部分病例胆囊动脉未经过胆囊三角区［11］，也有部分病例胆囊动脉经过胆囊三角但主干未进入胆囊，而平行胆囊逐渐发出细小终末分支，此时向右上方牵拉解剖剥离胆囊不会有牵拉感觉，这两类病例紧贴胆囊壁解剖胆囊常可避开胆囊动脉，无需分离结扎胆囊动脉。

综上所述，与传统LC相比，“非特异法”不强调对胆囊三角的解剖，不要求刻意寻找、解剖胆囊动脉，避免了解剖胆囊三角过程中因出血导致视野不清发生一系列意想不到的副损伤，不但节约了手术时间，也节约了生物夹、止血纱等医疗资源。因此，LC术中特意性分离、结扎胆囊动脉的必要性不强。

［1］ 孙登群，龚仁华，钟兴国，等．腹腔镜胆囊切除术致严重并发症的分布及危险因素分析—单中心71238例临床资料总结［J］．肝胆外科杂志，2012，20(1):20-22．

［2］ Gluszek S，Kot M，Balchanowski N，et al．Iatrogenic bile duct injuries-clinical problems［J］．Pol Przegl Chir，2014，86(1):17-25．

［3］ 张宇飞，王峰，宗光全，等．腹腔镜胆囊切除术中胆囊管变异的认识与处理［J］．腹腔镜外科杂志，2013，18(10):770-772．

［4］ 杨剑，方驰华，范应方，等．腹腔镜胆囊切除术中围肝门部少见、复杂管道变异型的处理对策［J］．实用医学杂志，2015，31 (9):1511-1513．

［5］ 王蔚蓝，吴伟，吕永峰，等．腹腔镜胆囊切除术中变异胆囊动脉出血的预防与处理［J］．中国微创外科杂志，2014，14(6): 551-552．

［6］ Wijsmuller AR，Leegwater M，Tseng L，et al．Optimizing the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy by clipping and transecting the cystic artery before the cystic duct［J］．Br J Surg，2007，94(4):473-474．

［7］ 王维帅．腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及时机选择［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17(9):689-691．

［8］ 彭正，杨琦．腹腔镜胆囊切除术并发症的防治［J］．腹腔镜外科杂志，2015，20(9):665-669．

［9］ 张大明，李建军．腹腔镜胆囊切除术后并发症(附1034例报告)［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17(2):146-147．

［10］ 申占龙，王秋生，刘隆，等．腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察［J］．中国内镜杂志，2007，13(9):956-959．

［11］ 巨邦律，于聪慧，余昌中，等．腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉与胆囊管解剖关系的临床意义［J］．中国现代医学杂志，2010，20(22):3450-3454．

The necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy

HU Xiao-dong，LI Chun-tao，CHEN Guo，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

Objective:To explore the necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy． Methods:From Jan．2015 to Jun．2016，120 patients were randomly selected，including 60 patients with"non specific separation of the cystic artery"(nonspecific method，group A)and 60 patients with conventional laparoscopic cholecystectomy(traditional method，group B)，operative time，intraoperative blood loss，the number of biological clamps，postoperative hospital stay and conversion rate were compared between the two groups．Results:No conversion to laparotomy occurred in group A，while 3 cases of conversion(5%)were found in group B，the conversion reasons included inflammation，edema of Calot triangle，severe adhesion，impaired vision caused by errhysis，blood vessels injury．There was no one with bile leakage in group A and 2 cases of postoperative bile leakage in group B．There were no serious complications in the two groups such as severe extrahepatic biliary injury or postoperative hemorrhage．No significant differences were found between the two groups in the operation time，intraoperative blood loss，the number of used biological clamps and postoperative hospital stay(P＜0．05)．Conclusions:Compared with traditional method，nonspecific method is associated with shorter operation time，less bleeding，fewer surgical consumables，there is no need to deliberately separate and ligate the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy．

Cholecystectomy，laparoscopic;Gallbladder artery;Comparative study

R657．4

A

1009－6612(2017)02－0126－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．126

2016－09－01)

(英文编辑:杨庆芸)

1通讯作者:李 波，E-mail:liboer2002@163．com

胡小东(1983—)男，西南医科大学第一附属医院肝胆外科主治医师，主要从事腹腔镜外科的研究。