单中心51例单孔腹腔镜肝切除经验总结*1

潘明新，郭 斌，蒋泽生，何国林，程 远，刘海燕，张宪光，高 毅

(南方医科大学珠江医院，广东 广州，510282)

单中心51例单孔腹腔镜肝切除经验总结*1

潘明新，郭 斌，蒋泽生，何国林，程 远，刘海燕，张宪光，高 毅

(南方医科大学珠江医院，广东 广州，510282)

目的:探讨单孔腹腔镜肝切除术的疗效及安全性，总结其手术经验。方法:回顾分析2009年12月至2015年8月完成的51例单孔腹腔镜肝切除术的临床资料，并对比良恶性疾病接受单孔腹腔镜肝切除术的疗效。全组共51例患者(男18例，女33例)，良性疾病38例，恶性疾病13例，平均(43．51±11．83)岁。结果:51例单孔腹腔镜肝切除术均成功完成，无加孔或中转开腹。手术时间平均(112．65±53．23)min，其中良性疾病平均(97．11±25．33)min，恶性肿瘤平均(158．08± 82．63)min;术中失血量平均(165．88±135．29)ml，其中良性疾病平均(141．05±96．92)ml，恶性肿瘤平均(238．46±199．12)ml;术后排气时间平均(1．76±0．62)d，其中良性疾病平均(1．66±0．58)d，恶性肿瘤平均(2．69±0．86)d;术后平均住院(5．18±2．21) d，其中良性疾病平均(4．42±1．48)d，恶性肿瘤平均(7．38±2．53)d。除2例患者术后发生出血外，无胆漏、胸腔积液等并发症发生。结论:传统腹腔镜器械完成单孔腹腔镜肝左叶病变切除具有良好的疗效及美容效果。病灶局限肝左外叶的良性病例是单孔腹腔镜肝切除术的良好适应证。

肝切除术;腹腔镜检查;单孔

单孔腹腔镜手术是目前最前沿的手术方法之一，相比传统腹腔镜手术进一步减少了创伤。自第一例单孔腹腔镜阑尾切除术报道［1］以来，已应用于子宫切除［2］、胆囊切除［3］、脾切除［4］等。但由于器械发展缓慢及单孔腹腔镜手术存在“管状视野”效应，器械拥挤、互相干扰，器械间缺少角度等原因，其发展与广泛应用受到了限制。肝脏解剖特殊、血运丰富，离断肝实质、肝创面止血手段及器械不理想，单孔腹腔镜下行肝脏手术难度更大，此技术的应用进展更显缓慢，直至2010年才有单孔腹腔镜肝切除术相关文献报道［5-8］，此技术在肝脏手术中的应用仍处于摸索阶段，现将2009年12月至2015年8月我科完成的51例单孔腹腔镜肝切除术的体会报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组51例患者中男18例，女33例;25～84岁，平均(43．51±11．83)岁;肝血管瘤31例、肝细胞癌11例、局灶性结节性增生6例、转移癌1例、脂肪瘤1例、肝脏血管周上皮样细胞分化肿瘤1例;病灶位于肝左叶50例，肝右叶下缘1例;Child-Pugh评分均为A级，术前评估无手术禁忌，均为择期手术;肝左外叶切除40例、肝段切除6例、肝部分切除4例、左半肝切除1例，合并胆囊切除11例。良、恶性疾病患者的资料见表1。

1．2 手术方法 患者取仰卧位，双腿展开取“大”字体位，术者立于患者两腿之间，助手立于两侧(图1)。麻醉起效后，脐下缘做横切口约2．5 cm(切口部位及大小依据患者体型及病灶位置决定)，建立气腹，压力维持在14 mmHg。置入自制单孔多通道装置(图2)，10 mm Trocar置入30°腹腔镜，观察腹腔内无异常后，分别经5 mm Trocar置入超声刀、操作钳。根据术前影像学检查及术中探查情况，用电凝钩于肝表面设定预切线。超声刀离断肝脏，用钛夹或Hem-o-lok夹闭显露的较粗的肝脏血管及胆管，切割闭合器处理肝脏主要管道结构(图3)，完整切除病灶后置入标本袋，肝创面用电凝棒彻底止血，根据术中情况以Prolene缝线处理局部渗血创面。根据病灶大小适当扩大切口至3～5 cm，完整取出标本(良性病灶用弯钳夹碎后取出)，检查创面无明显出血与胆漏后经脐下缘切口放置腹腔引流管(图4)，结束手术。

图1 术者站位

图2 自制单孔通道装置

图3 切割闭合器处理肝脏

图4 放置引流管

1．3 统计学处理 本文数据分析均采用SPSS 20．0软件完成。计量资料以均数±标准差(±s)描述，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

51例均顺利完成单孔腹腔镜肝切除术，其中11例联合行胆囊切除，无加孔或中转开腹，除2例术后发生出血外(经输血、止血等措施后出血得到控制)，余者均无胆漏、胸腔积液等并发症发生。

手术时间平均(112．65±53．23)min，术中失血量平均(165．88±135．29)ml，术后排气时间平均(1．76±0．62)d，术后平均住院(5．18±2．21)d。手术时间最长一例为合并胆囊切除的左半肝切除患者，手术时间420 min，术中失血达到800 ml，此患者为肝癌伴结节性肝硬化，行肝癌切除术。术中创面渗血多，离断肝组织过程中需不断的进行创面止血，因此术中失血量及手术时间均较多。

进一步分析良性疾病与恶性肿瘤患者的手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后住院时间，上述指标良性疾病均优于恶性肿瘤，差异有统计学意义，见表2。

良性疾病常规术后1个月返院复查，明确恢复情况，恢复良好者，不再要求继续随访。本组38例患者均于术后1个月返院复查，血液检验及CT检查等结果均提示术后恢复良好，未再要求返院复查。恶性肿瘤患者术后每个月返院行经动脉化疗栓塞治疗，常规行3～6次经动脉化疗栓塞治疗，此后每3个月返院复查一次，1年后每6个月返院复查一次，2年后每12个月返院复查一次，直至失访或死亡。截至2015年8月，13例患者中3例失访，3例死亡，7例仍存活(术后生存时间4～58个月)。

表1 良、恶性疾病患者临床资料的比较(±s)

表1 良、恶性疾病患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)病灶位置(n)男女Child-Pugh A (n)病灶最大径(l/cm)左叶 右叶良性疾病 39．76±7．63 11 27 38 4．57±1．81 38 0恶性肿瘤 54．46±15．16 7 6 13 4．34±2．36 12 1 t/χ2值 -3．354 1．652 - 0．365 -P值 0．005 0．199 - 0．716 0．255

表2 良恶性疾病患者手术相关指标的比较(±s)

表2 良恶性疾病患者手术相关指标的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)术中失血量(V/ml)胃肠功能恢复时间(t/d)术后住院时间(t/d)良性疾病 97．11±25．33 141．05±96．92 1．66±0．58 4．42±1．48恶性肿瘤 158．08±82．63 238．46±199．12 2．69±0．86 7．38±2．53 t值 -2．619 -1．696 -4．880 -3．989 P值 0．021 0．112 ＜0．001 0．001

3 讨论

自1997年Navarra等［3］报道第一例单孔腹腔镜胆囊切除术以来，单孔腔镜技术在肝胆外科中的应用越来越受到重视，并逐步应用于肝脏手术。自2010年关于单孔腹腔镜肝切除术的相关文献报道以来，陆续出现病例数达到10余例的报道［9-12］，文献报道［9-14］的手术时间为 68～187 min，术中失血量为 2～680 ml［9-11，14-15］，术后住院1～8．3 d［9-11，13，16］。有学者比较了单孔与传统腹腔镜肝切除术的临床疗效，于晓鹏等［17］报道两者手术时间［(127．73±43．95)min vs．(148．21±40．51)min］、术后排气时间［(1．82±0．46)d vs．(1．89±0．35)d］等方面差异无统计学意义，但单孔组术中出血量明显少于多孔组［(354．55±242．34)ml vs．(771．43±673．03)ml］。Aldrighetti等［18］报道两者在手术时间、术中失血量、术后住院时间方面差异无统计学意义。Hu等［19］在其RCT研究中报道单孔与多孔组在手术时间、术中失血量、术后并发症发生率方面差异无统计学意义，但单孔组术后住院时间明显短于多孔组。

现有文献报道单孔腹腔镜肝切除术具有良好的疗效及美容效果，在肝左外叶肝切除方面相较传统腔镜肝切除具有一定优势。单孔腹腔镜手术进一步减小了腹壁切口，并局限于脐部，患者损伤小，疼痛轻，术后康复快，可有效缩短术后胃肠功能恢复及住院时间，具有极佳的美容效果。但此技术尚处于探索阶段，行单孔腹腔镜肝脏切除术仍有一定的困难及禁忌证。单孔腹腔镜手术器械均通过一个孔道进入腹腔，各器械间缺少角度，不利于手术部位的牵拉暴露，操作范围及幅度明显受限。专用的器械通道有助于减轻这些问题带来的影响。目前可用的器械置入通道有 Triport、Quadriport System、GelPOINT、SILS port system等。在单孔肝切除术开展初期，我们于脐部直接置入传统器械施术，但此方法存在漏气、器械活动范围小、相互干扰大等缺点，也尝试使用过商品化的单孔专用通道装置Triport等，虽然漏气现象明显减少，但器械间的干扰仍比较明显，效果不太理想。此外，单孔通道装置多为一次性使用，费用较高，患者负担较重。在开展初期的经验基础上，我们尝试自制单孔多通道装置，此装置简易、密闭性较好，器械可在不同层面活动，具有较好的活动度，减少了器械间的干扰，效果较满意。单孔腹腔镜肝切除术的难度还与病灶位置、大小及是否合并肝硬化等相关。左外叶位置特殊，自脐部置入的器械无需过多的扭转角度即可进行操作，器械间干扰少、操作难度小，配合超声刀、直线切割闭合器等，操作较容易。目前文献报道主要集中于肝左叶尤其左外叶的切除。右半肝由于位置较深、切除需要处理的血管、胆管较多，器械无适宜的操作角度，至今尚未见文献报道。合并肝硬化患者，肝脏质地硬脆、触之易出血，且止血难度大，本组合并肝硬化的患者手术时间及术中出血均稍高于无肝硬化的患者。

对于血管瘤等良性疾病，单孔肝脏手术时切除的肝脏组织可通过绞碎等方式经脐部切口取出，但恶性肿瘤，标本则必须完整取出，以免增加脐部及腹腔种植的风险，脐部切口常规为2．5～3．5 cm，我们认为在选择病例时应较严格的限制恶性肿瘤的大小，对于良性疾病则可稍放宽。目前文献报道的单孔腹腔镜肝切除术主要应用于良性疾病，本中心在近6年的时间里共完成51例单孔腹腔镜肝切除术，其中良性疾病38例，恶性肿瘤13例，通过分析，我们发现良性疾病在手术时间、术后排气时间、术后住院时间等方面优于恶性肿瘤患者，其短期疗效更佳。但我们也注意到良性疾病组年龄显著低于恶性肿瘤组，这也可能是其术后恢复更快的原因之一。

综上所述，单孔腹腔镜技术应用于肝脏手术可发挥其创伤小、术后康复快、美容等优势。虽然此技术仍处于探索阶段，存在“管状视野”效应，器械拥挤、互相干扰，器械间缺少角度等问题，但通过选用合适的单孔通道装置，可在一定程度上减轻这些问题对手术的影响。单孔腹腔镜肝切除术的适用范围是需要重点考虑的问题，肝左外叶位置特殊，自脐部置入的器械无需过多的扭转角度即可进行操作，器械间干扰少，操作难度小，切除难度较小。病灶局限于肝左叶尤其左外叶是单孔腹腔镜肝切除的良好适应证。良性肝脏疾病行单孔腔镜切除术在手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等方面优于恶性疾病。相较恶性肿瘤，良性肝脏疾病更适合单孔腹腔镜肝切除术。

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Single port laparoscopic hepatectomy:a single-center experience of 51 cases

PAN Ming-xin，GUO Bin，JIANG Ze-sheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，Zhujiang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510282，China

Objective:To explore the efficacy and security of single port laparoscopic hepatectomy and sum up the experience of our center．Methods:From Dec．2009 to Aug．2015，51 patients received single port laparoscopic hepatectomy．Clinical data were retrospective analyzed．The clinical efficacy between the benign disease and the malignant were compared．Fifty-one patients received single port laparoscopic hepatectomy，including 18 males and 33 females，38 patients were diagnosed with benign disease，13 patients were diagnosed with malignant tumor，average age was(43．51±11．83)years(range 25-84 years)．Results:All patients underwent successful laparoscopic single port hepatectomy，with no plus ports or conversion to laparotomy．The operative time was(112．65±53．23)min，benign group(97．11±25．33)min，malignant group(158．08±82．63)min;the intraoperative blood loss was(165．88±135．29)ml，benign group(141．05±96．92)ml，malignant group(238．46±199．12)ml;the postoperative exhaust time was(1．76±0．62)d，benign group (1．66±0．58)d vs．malignant group(2．69±0．86)d;the postoperative hospital stay was(5．18±2．21)d，benign group(4．42±1．48)d vs．malignant group(7．38±2．53)d．Except 2 postoperative bleeding，there was no bile leakage，pleural effusion，etc．Conclusions:Single port laparoscopic left lobe hepatectomy is effective and has satisfactory cosmetic result with traditional laparoscopic instruments．Benign diseases in left lateral lobe of liver are more suitable for single port laparoscopic hepatectomy than malignant tumors．

Hepatectomy;Laparoscopy;Single port

R657．3

A

1009－6612(2017)02－0111－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．111

2016－02－12)

(英文编辑:杨庆芸)

1*基金项目:广东省科技计划项目(编号:2014A020215016)，广州市科技计划项目(编号:201508020053)

高 毅，E-mail:gaoyi6146@163．com

潘明新(1966—)男，南方医科大学珠江医院肝胆二科副主任，教授，主任医师，主要从事肝脏器官保护及微创外科的研究。