快速康复理念在乳腺癌手术护理中的应用

侯玉娟，王 芳，张梅梅*

（徐州医科大学附属宿迁医院，江苏 宿迁 223800）

快速康复理念在乳腺癌手术护理中的应用

侯玉娟，王 芳，张梅梅*

（徐州医科大学附属宿迁医院，江苏 宿迁 223800）

目的旨在研讨快速康复外科理念在手术室护理中的运用。方法 选取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作为研究对象。对照组患者采取常规手术室护理；研究组在采用常规手术室护理措施同时增加快速康复理念干预。观察指标包括：术前血液动力学、术后24 h舒适度及焦虑评分、麻醉清醒时间、手术配合度及护理满意度。结果术前血压、心率，研究组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组（4.53±1.52）和（69.83±15.43）舒适评分以及满意程度明显优于对照组（5.15±1.57）和（54.95± 15.34），差异有统计学意义（P＜0.05）；同时术后SAS焦虑评分研究组（34.97±4.77）明显优于对照组（39.71±5.96），差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉清醒时间，研究组（25.06±3.12）min低于对照组（36.65±4.88）min；手术配合度，研究组良好的比例高于对照组（35:6＞16:11），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论快速康复外科理念在乳腺癌手术护理中运用能够显著改善患者的心理状态及生理应急反应，可使患者舒适度及满意度上升，提高患者治疗、护理的依从性及术后生活品质，减少并发症，有较高的临床推行应用价值。

快速康复理念；乳腺癌根治术；手术室护理。

乳腺癌是女性易攞患恶性肿瘤之一，手术治疗是目前临床医治乳腺癌的常见措施[1]。恰当的手术室护理干预是确保根治术成功及术后康复的重要方法[2]。快速康复理念（FST）是指采取一系列围手术期措施，旨在减轻患者手术创伤，以期达到患者快速康复[3]。该理念不仅要求手术操作的微创，且更重视围手术期护理对患者术中配合、术后康复发挥的作用[4]。本文旨在研讨快速康复理念在乳腺癌手术护理中的运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作为研究对象。按照入院顺序编序，采用随机数字表方法分为对照组及研究组。其中研究组41例，对照组27例，两组患者在年龄、术前心肺功能、肿瘤分期等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

纳入标准：1）处次住院者；2）接受乳腺根治手术；3）经病理组织学确诊；4）肿瘤TNM分期为Ⅰ期-Ⅱ期；5）签订知情同意书。排除标准：1）预计术后生存期小于1年者；2）合并严重心脑肺肾等器官病变者；3）无法或拒绝配合研究者。

1.3 护理方法

对照组患者采取手术室护理常规，即简单解释交流各操作目的、物品准备、术中护理、术毕回房等。研究组除按上述规范护理外增加术前对患者进行心理评估和干预，入室后采用多项优护举措，强化术中保温和皮肤神经的保护，不按惯例进行导尿、减少有创操作，预防泌尿系统感染，优化手术护理规程，增加访视次数，在保证足够镇痛的前提下倡导早期活动、早期进食等。

1.3.1 术前护理

对照组：采取常规8 h禁食、4 h禁水干预措施。

研究组：（1）术前访视。术前1天进行术前访视。内容包含：用手术室特制的优质护理宣传图册向病人介绍手术室环境、讲解麻醉和手术方式以及手术体位、人员梯队、如何工作等；具体说明需要病人配合及注意事项，宣教快速康复外科相关知识。根据不同病人的文化程度、心理应对状态、接受程度，采用不同的沟通方式，同时向病人介绍手术成功的实例，鼓励病人，让病人以最佳的心理状态接受手术。（2）成立心理疏导室。本院所有乳腺癌手术患者在进手术间前被安置在心理疏导室，由乳腺癌专科小组的护士为手术患者开放静脉通路以及使用术前抗生素的，用积极的言语与患者进行交流，再次按规范宣教相关内容，重点解决病人入室后的心理问题，减少手术心理应激。（3）容许麻醉前6 h进固体食物、麻醉前2 h进流质。有文献注明，术前2 h禁饮与传统禁食比较，显著降低恶心、呕吐的发生率[5]。术晨可用温开水漱口，术前2 h饮温糖水250 mL，缩短禁食禁饮的时间，可预防低血糖、脱水的发生[6]。

1.3.2 术中护理

对照组：常规完成各项手术室护理，液体输入约2500～3000 mL，未规范控制输入。

研究组：（1）开展优质护理。巡回护士亲切接待病人，安置舒适体位，向病人介绍手术室的工作环境，同台合作的麻醉师、器械护士，尽量分散病人的注意力，嘱病人尽量放松。进行各项操作时，要同病人进行沟通，动作要稳、准、快，减少不必要的刺激因素。护士和医生交流意见时应将音量尽量降低，避免讨论与手术无关的情况。（2）加强术中保暖。术中由于失血、快速输液以及麻醉对体温调节的抑制都会导致患者低体温的发生，术中低体温可引发许多并发症，如降低病人代谢速度、患者术后清醒延迟、凝血机制障碍、机体的免疫力下降、增大感染机会、延长住院时间，还可招致严重的心肺疾患[7]，所以术中保温尤为重要。巡回护士术中动态调节手术间温度，通过提早升高室温至26℃，适当调回，在不影响手术医生的情况下尽可能维持较高室温；患者躺上手术床后盖上保温棉被；消毒皮肤时，除消毒部位其它地方都加盖棉或肩套、袖套；用加热毯给患者加温；冲洗液及输入的液体在恒温箱加温至37℃再使用；加强宣教增强术者对术中保温的认识，减少患者暴露的时间，从而减少低体温的发生。（3）不常规放置导尿管，避免尿路不适感染等并发症。首先是控制容量，个性化输入液体，由于外周血管的扩张，导致血管内容量相对缺乏，出现低血压，合理的方式是使用血管收缩药而不是大量的输液。若无明显出血，输入量控制在500～1000 mL，既可预防血容量不足的同时又可以避免容量过负荷；其次是和病理科密切协作，建立乳腺快速病理检查绿色通道，由原来的50 min左右缩短为15 min；再次是增加临近麻醉时病人自行排尿一次的措施；加之医护密切协作缩短手术时间，缩短病人苏醒时间。（4）优化手术配合流程。首先，成立乳腺手术护理品管圈，组员相对固定，先行专科培训。内容包含:乳腺癌相关知识、心理干预相关知识、手术方法、流程、手术备物、器械的情况、手术仪器设备使用及出现故障的应急处置等。其次，不断规范乳腺癌手术护理手册的内容，经过优化手术护理流程，手术团队成员之间的配合更加高效畅通，明显缩短手术时间，同时降低乳腺癌患者的手术应激反应。（5）加强术中患者皮肤、神经的保护。这也是FTS理念的工作之一。手术体位摆放的好与坏对手术成功起关，手术体位的安放准则：既要保证手术野充分暴露，不影响呼吸循环功能，又必须保证患者安全、舒适、无体位并发症，取仰卧位，患侧上肢外展小于90℃，健侧肢体妥善固定在身体一侧，免得臂丛神经受损，注意各骨隆突的保护，必要时使用减压贴。（6）预防感染。预防围术期感染是手术室护士的关注重点。详细措施如下：彻底落实各种消毒规范和制度；正确预防应用抗生素；麻醉、护理术前备齐手术各种物品，手术间限制手术人员随意出入[8]，以保证层流手术间的正压状态；加强对手术室环境卫生学管理，防止手术患者在手术室引起院内感染的可能。

1.3.3 术后护理

对照组：惯例术后6～12 h后进食或饮水；激励患者进行患肢活动及功能锻炼。

研究组：（1）术后回访。术后访视的时间由传统的3天左右缩短为1天，增加术后1周再回访1次，由巡回护士到病房进行术后随访，了解患者的精神状态、体温、伤口愈合情况以术后是否疼痛等。了解患者对手术室工作的意见，并如实做好访视记录。（2）乳腺癌改良根治术涉及乳房及腋窝、锁骨下淋巴结，手术切口大、创伤重，术后疼痛剧烈，阻碍患者早期运动。术后采用多模式镇痛，不仅能够达到很好的止痛效果，还可缓解患者的应激反应，促进患者胃肠蠕动和尽早下床活动。

1.4 观察指标

1.4.1 术前血液动力学变化

1.4.2 术后24 h舒适度

采用改良疼痛VAS评分方式（0分为无不适，10分为极度不适）。

1.4.3 SAS焦虑量表[9]

评分采用国际通用标准。术前访视时给病人发放焦虑自评量表（SAS）进行评分；术后1周回病房访视病人时，给病人再次发放SAS量表进行评分，大于50分存在焦虑。

1.4.4 同时发放病人对手术室工作满意度调查表

调查表内容共10项，每项均设满意、较满意、不满意；总分共100分，分值越高表示满意度越高。

1.4.5 手术配合度良好

患者术中主动配合麻醉及护理，血压及心率波动较小，顺利完成手术。手术配合度尚可：患者在医护人员和家属的督促下患者才能配合麻醉及护理，血压和心率波动情况在耐受范围内，顺利完成手术。

1.4.5 麻醉清醒时间

从手术结束时开始计时，至患者完全清醒，离开麻醉恢复室。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前评价

显示的是两组患者进入手术后，术前血压心率的比较，研究组在术前应用了快速康复理念后，其血压、心率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前比较(±s)

表1 两组患者术前比较(±s)

项目 研究组（n=41） 对照组（n=27） P人数 41 27术前收缩压 105.25±10.21 124.11±16.23 ＜0.05术前舒张压 85.12±9.76 95.93±15.25 ＜0.05术前心率 61.08±12.14 75.96±9.71 ＜0.05术前SAS焦虑量表 35.52±3.99 35.93±5.01 ＞0.05

3.2 两组舒适度评价

显示的是两组患者术后24 h舒适度的比较，研究组（4.53±1.52）在使用了快速康复理念后，其组舒适评分明显低于对照组（5.15±1.57），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者资料比较(±s)

表2 两组患者资料比较(±s)

项目 研究组（n=41）对照组（n=27） P术后24h舒适评分 4.53±1.52 5.15±1.57 ＜0.05术后SAS焦虑量表 34.97±4.77 39.71±5.96 ＜0.05手术室满意度评分 69.83±15.43 54.95±15.34 ＜0.05手术配合度（良好；尚可） 35:6 16:11 ＜0.05麻醉清醒时间（min） 25.06±3.12 36.65±4.88 ＜0.05

3 讨 论

手术引起的疼痛和创伤可能会引起血压、心率及血液动力学的改变，患者术后易出现不良心情，而导致术后心脑血管等各种并发症，严重者诱发死亡[10]。因此围手术期患者的生理和心理状况是临床关注的重点。本研究发现：采取快速康复外科理念的研究组患者，患者进入手术室的生命体征变化及心理状态显著优于对照组；术后24 h舒适评分和手术配合度及满意程度明显优于对照组；术后麻醉苏醒时间明显缩短；胃肠功能恢复及下床活动时间明显优于对照组；术后泌尿不适感染等常见的并发症也明显改善。因此，快速康复外科理念指导下，通过术前对患者加强教育和心理指导，病人和护士之间易形成良性互动关系，可减轻患者的恐惧、焦虑情绪及其对机体的应激反应；使患者勇于建立战胜疾病的积极心态，保持较好的治疗、护理依从性；全麻时应用起效快、作用时间短的麻醉剂，使患者术后能够快速清醒，同时采用多模式镇痛，以利于其早期下床活动，能明显减少下肢深静脉血栓形成[11]、尿潴留的发生及肺部感染的几率[12]。同行研究证明：快速康复外科理念指导下，能提早术后进食和下床活动时间，缩短住院时间[13]。所以，乳腺癌手术患者在住院期间进行一系列流程优化，可以降低围手术期患者心理与生理应激反应，降低术后并发症发生率，使患者得到有效而又快速的恢复。此外，还需提高病人自我护理的能力，为患者提供情绪支持，因此快速康复理念更符合现代医学所提倡的“生理-心理-社会”的模式[14]。

综上所述，FTS可有效促进乳腺癌手术患者的术后康复，降低术后并发症，从而提高治疗效果，值得在基层医院开展应用。本研究为单中心单盲研究，无长期随访。仍存在不足和缺陷。未来需要多中心的前瞻性研究来进一步明确快速康复理念在乳腺癌根治术围手术期护理中的作用。

[1] Luo WP,Li B,Lin FY,et al.Joint effects of folate intake and onecarbon-metabolizing genetic polymorphisms on breast cancer risk:a case-control study in China.Sci Rep.2016 Jul 12;6:29555.

[2] 蔡 琼.乳腺癌根治术后的护理及康复指导[J].当代护士(下旬刊),2010,8:94-95.

[3] Kehlet H,Wilmore D W.Fast track surgery[J].Br J Surg,2005,92:324.

[4] Soreide E,Eriksson L I,Hirlekar G, et al.Pre-operative fasting guidelines :an update[J].ActaAnaesthesiolScand, 2005, 49(8):1041-1047.

[5] Agrawal D,Manzi SF,Gupta R,Krauss B.Preprocedural fasting state andadverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in apediatric emergency department. Ann Emerg Med.2003 Nov;42(5):636-46.

[6] 王公平,杨言通,周 博,等.快速康复外科理念应用于胃癌患者围手术期的前瞻性随机对照研究.中华胃肠外科杂志,2014,17(5):489-492.

[7] 计 婧.手术期间低体温的护理[J].东南国防医药,2010,12(6):54.

[8] 朱建丽.洁净手术部的医院感染管理[J].天津护理,2009,17(2):113-114.

[9] McWiliams LA,Goodwin RD,Cox BJ.Depresion and anxiety associated with three pain conditions:results from a nationally representative sample[J].Pain,2004,111:77-83.

[10] 王文杰,王喜艳.腹腔镜胆囊切除术对机体应激反应的影响.肝胆胰外科杂志,2011,31:59-60.

[11] Arya R,Barnes JA,Hossain U,Patel RK,Cohen AT. Long-haul fights and deep vein thrombosis:asignificant risk only when additional factors are also present.Br J Haematol.2002 Mar;116(3):653-4.

[12] 伍晓汀,周 勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(1):35-36.

[13] 黄 河,王 钢,熊怡南,等.加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用.医学临床研究,2014,31:94-96.

[14] 黎介寿.对Fast track Surgery(快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515-517.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.116.02

2015年宿迁市科技支撑计划项目（社会发展）（项目编号S201516）