复杂股腘动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗

牛晓阳，王兵，吴斐，刘俊超，孙利坤，刘晓哲

（郑州大学第五附属医院 血管外科，河南 郑州 450052）

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常见疾病，是导致下肢动脉栓塞和下肢缺血性坏死的主要原因，病死率和致残率均较高[1]。股腘动脉是ASO最常累及的病变部位，其治疗方法有外科开放手术和腔内技术。随着腔内技术和医疗器械的飞速发展，腔内治疗已成为股腘动脉硬化闭塞症的的主要治疗方法，但是对于复杂股腘动脉病变，即长段或多节段的股腘病变，无论是腔内技术还是外科开放手术都有其明显弊端。而外科手术与腔内技术相结合的杂交手术方法作为一种全新的治疗方法能够将两种手术方式优势互补，获得更好的临床疗效。本中心在2013年3月—2015年6月采用杂交手术治疗复杂股腘动脉硬化闭塞症56例，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例（65条患肢），其中男36例，女20例；年龄41～92岁，中位年龄69.21岁；并发高血压37例，糖尿病29例，冠心病25例，长期吸烟者23例，脑梗死11例，房颤7例，肾功能不全4例。患者临床症状、Rutherford分级见表1。所有患者均在住院期间行CTA或DSA检查，根据泛大西洋国际共识II（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II，TASC II）分级标准，可将病变分为C级25例，D级31例。术前24 h平均踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.28±0.16，平均间歇性跛行距离为（168±21）m。病例准入标准：⑴ 术前下肢动脉CTA检查，股腘动脉长段或多节段的狭窄或闭塞病变，预计单一外科手术或腔内技术疗效欠佳。⑵ 胫前、胫后、腓动脉至少1支通畅。⑶ 排除活动性出血性疾病及严重肝肾功能异常不能耐受手术治疗。

表1 患者临床症状和Rutherford分级Table 1 Clinical symptoms and Rutherford classification of the patients

1.2 方法

1.2.1 手术方法 56例患者均行杂交手术治疗，患者术前3 d持续口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）。手术在杂交手术室进行，全麻31例，局麻25例，手术时间114（65～185）min，内膜剥脱长度 4.21（2～7）cm，取栓长度 7.11（4～13）cm。常规取腹股沟处直切口，游离出股总动脉、股浅动脉和股深动脉，分别绕以血管阻断带控制，全身肝素化后（普通肝素，静脉注射，1 mg/kg），分别阻断血流，纵行、全程剖开病变段动脉，完全暴露病变动脉内膜，用剥离器完整剥脱粥样斑块或增生内膜至正常血管处，如果股总动脉病变延续至股浅动脉，需行股浅动脉内膜剥脱，以避免股浅动脉支架覆盖股深动脉，如果股深动脉重度狭窄或闭塞可同期行股深动脉扩大成形，保证远端血流充足。有血栓形成者，可经股动脉入路向近、远端插入Fogarty导管，2 mL注射器经导管腔注入生理盐水，球囊膨胀后外拉导管，依据阻力调整注入量，血栓拉出后效果理想时可见喷血，远端取栓困难可在小腿上段内侧胫骨后方加行纵行切口，显露腘动脉并将其纵行切开，插入Fogarty导管取栓。非血栓形成者在股动脉切口近、远端插入5 F动脉鞘，直视下引入导丝、导管，导丝配合导管通过病变段血管，确认位于血管真腔后对病变血管行腔内治疗。

1.2.2 手术方式 根据患者不同的病变类型及术中情况，将传统外科手术与腔内技术相结合（图1），具体手术方式选择见表2。

图1 杂交手术治疗 A：术前CTA示右侧股浅动脉长段闭塞，血栓形成；B：术中对股浅动脉开口处行内膜剥脱术；C：股动脉取栓术；D：取栓后造影，闭塞病变转化为局部狭窄病变；E：股浅动脉支架植入后造影，血流恢复通畅；F：术后1年复查CTA示右侧股浅动脉血流通畅Figure 1 Hybrid procedures A: Preoperative CTA indicating long-segment occlusion and thrombosis in the right superficial femoral artery;B: Endarterectomy of the opening of the superficial femoral artery; C: Embolectomy of the superficial femoral artery; D: Conversion of the occlusion disease into local stenosis after embolectomy; E: Angiography indicating good patency of the superficial femoral artery after stent placement; F: Satisfactory patency of the right superficial femoral artery on 1year after operation

表2 病变类型和手术方式Table 2 Disease types and treatment procedures

1.2.3 术后处理 术后密切观察患肢皮温、皮色及远端血管搏动情况。给予低分子肝素钠针皮下注射（0.1 mL/kg，1次/12 h），同时口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，3 d后停用抗凝治疗，继续双联抗血小板治疗。术后1年后停用双抗治疗，改为单阿司匹林治疗。

1.3 随访

术后3、6、12个月及每年门诊对患者进行随访，随访内容包括一般体格检查、间歇性跛行情况、ABI测定和彩超及血流仪检查。必要时可行CTA或DSA明确诊断，本研究将一期通畅率定义为术后维持通畅且无临床症状，不需再次治疗者；二期通畅率为术后出现闭塞需至少1次治疗者。随访终点定义为患者死亡或截肢,对随访期间失访患者，以末次随访时间为终点事件。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。本研究为定量资料，用均数±标准差（±s）进行统计描述。手术前后指标采用t检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。通畅率统计采用Kaplan-Meier分析。

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者手术均取得成功，技术成功率100%，手术时间114（65～185）min，住院天数15.37（11～22）d，无截肢或死亡病例，症状改善率96.43%（54/56），围手术期并发症发生率14.29%（8/56）（表3）。

表3 患者术后并发症情况Table 3 Postoperative complications of the patients

2.2 术后效果

患者下肢缺血症状较前明显改善，12例溃疡患者出院前均愈合，7例坏疽患者坏疽平面未再扩大。间歇性跛行距离从术前（168±21）m提高至（5 3 0±7 1）m，差异有统计学意义（P＜0.05），ABI由术前的0.28±0.16上升到术后的0.76±0.15，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者临床分级均得到不同程度提高：Rutherford分级提高2级35例（62.50%），3级19例（33.93%），4级11例（19.64%）。

2.3 随访

56例患者均获随访，随访时间12～33个月，平均随访时间（24.69±6.11）个月。随访期间，1条患肢于术后1周出现急性动脉血栓形成，给予取栓、抗凝治疗后恢复通畅。9条患肢出现支架内再狭窄，7条经球囊扩张+支架术后恢复通畅，2条经药物涂层球囊治疗后恢复通畅。1条患肢因远端流出道欠佳，且未规律服用抗凝药物，于术后2个月出现支架内血栓形成，给予切开取栓+膝下动脉球囊扩张治疗后恢复通畅。8条患肢出现节段性闭塞，6条经球囊扩张+支架术后恢复通畅，2条经支架内斑块旋切+药物涂层球囊治疗后恢复通畅。应用Kaplan-Meier生存率分析，术后6个月及1、2年的一期通畅率分别为93.85%、81.54%、70.77%；6个月及1、2年二期通畅率分别为9 8.4 6%、95.38%、90.77%（图2）。

图2 56例患者术后靶血管一期、二期通畅率Figure 2 Primary and secondary patency of the target vessel in the 56 patients after operation

3 讨 论

复杂股腘动脉病变具有病变血管长，开通难度大，侧支循环建立不佳的特点，如得不到及时治疗会出现下肢的坏死、截肢甚至死亡等风险[2]。对于复杂股腘动脉病变的治疗，单纯采用腔内技术存在支架植入术后远期通畅率低[3]，关节处支架植入后断裂率高[4]等问题，疗效不佳。外科开放手术虽然有较高的血管远期通畅率[5-6]，但是手术创伤大，并发症及病死率较高，而患者通常患有严重的心脑血管疾病无法耐受手术。采用外科开放手术与腔内技术相结合的杂交手术方法可以结合两者的优势[7-8]，既可以减少创伤，又可以保证血管远期通畅率，同时又解决了穿刺入路困难、跨关节等单纯腔内治疗无法解决的难题。本组研究通过对56例患者行杂交手术，术后患肢6个月、1、2年的一期通畅率分别为93.85%，81.54%，70.77%，二期通畅率分别为98.46%，95.38%，90.77%，疗效显著。相关研究[7,9-12]也报道了复杂下肢动脉硬化闭塞症杂交手术治疗的有效性。结合本组56例患者研究数据和术中所获得经验，笔者对杂交手术治疗复杂股腘动脉病变以下几方面体会。

3.1 杂交手术治疗的适应证

根据本组临床研究所获经验，笔者认为以下三种情况行杂交手术优势明显：⑴ 患者血管病变复杂，腔内治疗难度大，且合并严重心脑血管疾病无法耐受开放手术，行杂交手术可有效降低手术难度，提高患肢通畅率，最大程度减少手术创伤及围手术期并发症。⑵ 血管病变是在血栓的基础上形成，通过切开取栓的方式将血栓取出，使得长段闭塞转化成适合腔内治疗的局限性狭窄，减少了支架的植入，提高了患肢通畅率。⑶ 当病变累及股动脉分叉处，可同期对分叉处行内膜剥脱，避免在分叉处植入支架，提高跨关节病变的通畅率。

3.2 股腘动脉病变的取栓治疗

腔内技术在治疗伴有血栓形成的复杂股腘动脉病变时，导丝和导管通过病变血管并不困难，但是如果大量血栓未能清除，在操作过程中易导致血栓脱落造成远端血管堵塞，并且在血栓基础上植入支架后也容易产生局部狭窄，降低患肢远期通畅率[13]。因此对病变段先行切开取栓，可有效降低血栓脱落堵塞远端血管的风险[14-15]，将长段病变转变为适合腔内治疗的短段病变，减少支架植入的长度，提高患肢通畅率[16]。此外，如果取栓后病变血管血流恢复，狭窄＜50%，还可避免支架的植入，为再次治疗提供了良好的血管条件。

需要指出，在取栓过程中应确保Fogarty导管在血管真腔内，避免因内膜下取栓导致的血管夹层或破裂出血的可能。取栓时切忌暴力，阻力较大时可适当减少球囊体积, 轻柔拉出，否则极易导致血管损失或内膜斑块掀起形成活瓣，即使当时远端返流良好，血流恢复后活瓣处易再发血栓，导致手术失败。取栓次数不宜过多，一般不超过3次，以尽可能地减少动脉内膜损伤。

本组有26条患肢术前彩超及CTA检查提示血管内血栓形成，行股动脉切开取栓术，所有患肢均成功取出血栓，病变血管较前明显缩短，降低了开通难度，减少了支架植入数量和长度，仅1条患肢取栓后导致血管夹层，植入覆膜支架补救后血流恢复通畅。术后随访，1条患肢于术后1周再发血栓形成，给予取栓、抗凝治疗后恢复通畅，分析其原因可能与术中取栓导致内膜损伤有关，其余患肢均获得满意疗效。

3.3 股动脉分叉处病变的处理

股动脉分叉位于关节部位，活动度大，受力复杂，支架植入后承受过度折叠、扭转等，断裂及再狭窄、闭塞的几率高于非关节部位[4]，且分叉处病变常累及2条或3条血管，治疗难度大，往往不能同时兼顾。而杂交手术在处理此处病变时优势明显：⑴ 对病变部位先行内膜剥脱，可以避免在此处植入支架后增加支架再狭窄和断裂的风险，降低支架植入近心端水平，有效地保护股深动脉开口，避免植入支架后影响股深动脉血流，并且在伴有股深动脉严重狭窄或闭塞时，可同期行股深动脉成形术，能够显著改善远端动脉的血供[17-18]，提高患肢通畅率。⑵ 腔内技术在处理股动脉分叉处病变时，通常需要对侧翻山入路，大大增加手术难度，部分患者因无法找到股动脉开口无法开通。而对病变部位先行内膜剥脱，即开通了病变血管，又可以直视下进行股动脉的穿刺，最大限度避免内膜下成形，提高病变血管的开通率[19]。

本组研究有49条患肢病变血管累及股动脉分叉，行杂交手术治疗，所有手术均取得成功，有效提高了病变血管的开通率，避免关节部位的支架植入。术后随访，所有患肢均获得较高的血管远期通畅率。

3.4 股腘动脉病变的腔内治疗

以往对于复杂股腘动脉病变的治疗受到介入水平及器械的限制，更容易选择旁路手术。近年来，随着腔内技术飞速发展，腔内治疗的成功率及远期通畅率得到了显著提高，有相关文献[20-21]报道腔内治疗的远期通畅率及疗效与旁路手术相近，并且对于股腘动脉病变的治疗并不能单纯注重通畅率，旁路手术造成的侧支循环减少、术后旁路血管闭塞以及围手术期较高并发症和病死率均是需要考虑的问题，显然在这方面腔内治疗更有优势。本组研究采用的无论是内膜剥脱还是取栓术，都是为降低手术难度，减少手术创伤，最大限度提高腔内治疗的成功率和患肢通畅率。

对于复杂股腘动脉病变支架的选择，笔者认为覆膜支架优于裸支架。与裸支架相比覆膜支架可以起到隔绝病变血管的作用，抑制血管内膜增生，阻挡硬化斑块进展。在处理有继发血栓形成的血管病变，裸支架网孔的切割作用容易导致血栓脱离堵塞远端血管，而覆膜支架的植入可以避免血栓脱落，并且在配合切开取栓治疗时，可有效防止残余血栓脱落堵塞远端血管。覆膜支架植入可以不用担心球囊扩张造成血管夹层或撕裂，对病变血管进行充分扩张，最大限度解除狭窄。

相关研究[22-23]报道，运用覆膜支架治疗股腘动脉病变较裸支架具有更好的临床疗效。本组研究共放置37例覆膜支架，术后随访，仅有5例出现支架内再狭窄，疗效显著。

综上，杂交手术作为一种综合性治疗方式，可以最大限度地发挥腔内和开放手术的优势，降低手术的难度和复杂性，提高手术成功率和患肢的通畅率，为复杂难治性下肢动脉硬化闭塞症的治疗开创了全新治疗思路。本研究的不足之处在于临床应用范围有待进一步扩大，血管远期通畅率有待多中心，大样本临床资料进一步研究、验证。

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